Исследование артериального пульса.
Пульсом называются ритмические колебания артерии, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы. Распространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерии к эластическому напряжению и спадению.
V – пульсовой волны от 4 до 13 м/с.
V – кровотока 0,5 м/с.
Пальпация. Является основным методом исследования пульса.
Сфигмография. Пульсовые колебания сосудистой стенки регистрируются в виде кривой (сфигмограммы) аппаратом – сфигмографом.
Нормальная сфигмограмма.
У здорового человека, как на центральной, так и на периферической сфигмограммах отмечается крутое восходящее колено – анакорта, вершина кривой, и более пологое нисходящее колено – катакрота.
На катакроте периферических сфигмограмм регистрируются мелкие добавочные зубцы, из которых один выражен больше других. Этот зубец называется дикротическим: его происхождение объясняют отбрасыванием крови от сомкнувшихся створок аортального клапана в начале диастолы сердца.
Свойства артериального пульса. Исследование артериального пульса дает возможность получить важные сведения о работе сердца и состоянии кровообращения. Величина пульсовых волн на одной руке может оказаться меньше, чем на другой, и тогда говорят о различном пульсе (pulsus differens). Причины: аномалии строения или расположения артерии на периферии, её сужение, аневризма аорты, опухоль средостение, загрудинный зоб, резко увеличенное левое предсердие.
Затем определяют следующие свойства пульса: ритм, частота, напряжение, наполнение, величина и форма.
Ритм:
ритмичный (pulsus regularis)
нерегулярный (pulsus irregularis).
Частота пульса. (в норме 60-90):
учащение, тахикардия свыше 90 (pulsus freguens);
замедление сердечного ритма, брадикардия 60, пульс становится редким (pulsus rarus).
Частоту пульса подсчитывают в течение 1 минуты. Если пульс неритмичен, следует определять также, соответствует ли число пульсовых волн числу сердечных сокращений.
Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса, а сам пульс – дефицитным (pulsus dificiens). Чем больше дефицит пульса, тем неблагоприятнее это сказывается на кровообращении.
Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Это свойство пульса зависит от величины систолического артериального давления.
АД в норме – пульс умеренного напряжения;
АД высокое – пульс напряженный или твердый (pulsus durus);
АД низкое – пульс мягкий (pulsus mollis).
Наполнение пульса. Оно зависит от величины ударного объема (УО), от общего количества крови в организме и ее распределение. При нормальном ударном объеме крови – ощущается полный пульс (pulsus plenus). При нарушении кровообращения, кровопотере, наполнение пульса уменьшается – такой пульс называется пустым (pulsus vacuus).
Величина пульса, т.е. величина пульсового толчка – понятие, объединяющее такие свойства, как наполнение и напряжение. Она зависит от степени расширения артерии во время систолы и от ее спадения в момент диастолы. При увеличении УО крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называется большим (pulsus magnus). На сфигмограмме большой пульс характеризуется высокой амплитудой пульсовых колебаний, поэтому его еще называют высоким пульсом (pulsus altus). При недостаточности клапана аорты, при тиреотоксикозе, когда величина пульсовых волн возрастает за счет большой разницы между систолическим и диастолическим АД; такой пульс может появляться при лихорадке в связи со снижением тонуса артериальной стенки.
При аортальной недостаточности пульс скорый, высокий, большой – pulsus celer, altus, magnus.
Уменьшение УО, малая амплитуда колебаний давления в систолу и диастолу, повышение тонуса стенки артерии приводит к уменьшению величины пульсовых волн – пульс становится малым (pulsus parvus), (сужение устья аорты или левого венозного отверстия, тахикардия, острая СН). Иногда при шоке, острой СН, массивной кровопотере величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что они едва определяются, - такой пульс получил название нитевидного (pulsus filiformis).
В норме пульс равномерный (pulsus aequalis).
При расстройствах сердечного ритма, когда сокращения сердца следуют через неравные промежутки времени, величина пульсовых волн становится различной. Такой пульс называется неравномерным (pulsus inaequalis).
В редких случаях при ритмичном пульсе определяется чередование больших и малых пульсовых волн. Это так называемый перемежающийся пульс (pulsus alternaus), (при тяжелом поражении миокарда).
Форма пульса. Зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы.
Pulsus celer – скорый пульс. АД быстро возрастает в систолу, а в диастолу оно также быстро падает, или это подскакивающий пульс (pulsus saliens). На сфигмограмме скорый пульс характеризуется более крутым, чем в норме, подъемом анакроты и таким же резким снижением катакроты (недостаточность клапана аорты, при этом пульс бывает не только скорым, но и высоким – pulsus celer et altus.).
Противоположен скорому медленный пульс (pulsus tardus), связанный с медленным повышением давления в артериальной системе и малым его колебанием в течение сердечного цикла (сужение устья аорты). Величина волн при этом пороке уменьшается, поэтому пульс будет не только медленным, но и малым (pulsus tardus et parvus). Parvus, tardus et rarus – медленный, малый и редкий.
Дикротический пульс (pulsus dicroticus) (увеличивается дикротическая волна) встречаются при лихорадке и инфекционных заболеваниях. При пальпации пульса определяется вторая волна ( дикротическая), которая в норме не прощупывается.
Парадоксальный пульс (pulsus paradoxus). Особенности его заключаются в уменьшении пульсовых волн во время вдоха. Он появляется при сокращении листков перикарда за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца во время вдоха.
Закончив исследование пульса на лучевой артерии, его изучают на других.
Бедренная артерия – хорошо прощупывается в паховой области.
Подколенная артерия – в подколенной ямке (положение больного лежа на животе).
Задняя большеберцовая артерия пальпируется в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой.
Артерии тыла стопы прощупываются на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства.
Определение пульса последних двух артерий имеет большое значение в диагностике облитерирующего эндартериита.
Исследование пульса сонных артерий нужно проводить осторожно, опасность каротидного рефлекса (замедление сердечной деятельности вплоть до ее остановки и значительное падение АД).
Для некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы характерна различная величина пульса на верхних и нижних конечностях.
Исследование венного пульса.
Венный пульс исследуют путем осмотра и методом флебографии.
Флебография – метод графической регистрации венного пульса. Колебания венозной стенки, связанные с изменением кровенаполнения крупных вен, расположенных близко к сердцу, регистрируются специальным датчиком в виде кривой – флебограммы.
Принцип флебографии аналогичен принципу сфигмограммы. Чаще всего флебограмму регистрируют в области яременных вен, где пульсация выражена наиболее четко.
У здоровых людей в течение сердечного цикла на флебограмме появляется ряд волн: положительные – a, c, v и отрицательные – x, y. Их происхождение объясняется следующим образом:
Волна а появляется при сокращении правого предсердия. В этот момент задерживается опорожнение полых вен от притекающей с периферии венозной крови; вены переполняются и набухают.
Волна с возникает вслед за волной а после незначительного снижения кривой. Она связана с систолой желудочков и возникает за счет передачи пульсации сонной артерии, располагающейся вблизи яременной вены.
Возникновение следующей отрицательной волны х, которая называется систолическим коллапсом, объясняется тем, что во время систолы желудочков происходит наполнение правого предсердия венозной кровью; вены опорожняются и спадают. Быстрому опорожнению вен способствует снижение внутригрудного давления в результате сокращения сердца и перемещения систолического объема крови в периферические сосуды.
Следующая положительная волна v появляется в конце систолы желудочков при закрытом правом предсердно-желудочковом клапане. Она связана с тем, что скапливающаяся в предсердиях кровь задерживает поступление новой крови из полых вен.
Волна v сменяется снова спадением вены – диастолическим коллапсом y, который начинается с момента открытия правого предсердно-желудочкового клапана и поступления крови в правый желудочек. Это способствует притоку крови из полых вен в правое предсердие и спадению вены.
При анализе флебограммы обращают внимание на форму и ширину отдельных волн, на их соотношение с показателями сфигмограммы. По флебограмме можно судить о деятельности правых отделов сердца, о колебании давления в правом предсердии.
На нормальной флебограмме наиболее выражена волна а, поэтому такая форма кривой венного пульса называется предсердной. При одновременной записи флебограммы и сфигмограммы максимальному подъему кривой сфигмограммы в норме на флебограмме соответствует отрицательное отклонение (х), поскольку при систоле желудочков и изгнании крови в артериальную систему начинается диастола предсердий и отток в них крови из вен. Отсюда происходит второе название нормального венного пульса – «отрицательный венный пульс».
В патологии меняется величина отдельных волн флебограммы, которые могут увеличиваться, уменьшаться, сглаживаться и исчезать. Например, при затруднении оттока крови из правого предсердия (при сужении правого предсердно-желудочкового отверстия, при повышении давления в правом желудочке) увеличивается сила сокращения предсердия и волна а возрастает.
При нарастающей слабости правого предсердия, при застое в нем крови волна а становится шире и ниже и может совсем исчезнуть. Так как в этих случаях не происходит заметного понижения давления и в период диастолы, опорожнение вен затрудняется, следовательно, сглаживается и исчезает отрицательная волна х. Это приводит к тому, что на флебограмме отражается только деятельность правого желудочка: вена набухает во время его систолы, что выражается положительной волной v, и спадает в период диастолы (отрицательная волна у). Такая форма венного пульса называется желудочковой.
Регистрируя такой желудочковый венный пульс синхронно со сфигмограммой, можно увидеть, что максимальному подъему сфигмограммы соответствует не систолический коллапс вены, а положительное отклонение – волна v. Это дало повод называть желудочковый венный пульс положительным пульсом.
Положительный желудочковый венный пульс наблюдается при недостаточности правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана, выявляется при выраженном венозном застое в большом круге кровообращения, мерцательной аритмии, полной поперечной блокаде сердца и т.д.