Нейроонтогенетический подход к диагностике и коррекции двигательных и речевых нарушений у детей с церебральным параличом

У детей с церебральным параличом развитие двигательных функций нарушено с периода новорожденное. Это связано с поражением двигательных зон и проводящих путей головного мозга. Стойкость двигательных расстройств при детском церебральном параличе в значительной мере определяется запаздыванием уга­сания безусловно-рефлекторных двигательных автоматизмов, среди которых наибольшее значение имеют так называемые познотонические рефлексы.

У детей с церебральным параличом действие этих рефлексов может стойко сохраняться на протяжении многих лет жизни, пре­пятствуя развитию как произвольных движений, так и речевых функций.

Подход к пониманию детского церебрального паралича основывается на закономерностях развития мозга в раннем онто­генезе. Такой эволюционно-динамический подход позволяет счи­тать, что двигательные нарушения при детском церебральном параличе представляют собой не «поломку» уже готовой двига­тельной функциональной системы, а своеобразную аномалию ее формирования. Двигательные нарушения при детском церебраль­ном параличе существенно отличаются от классических невроло­гических двигательных синдромов: пирамидных, экстрапирамид­ных и мозжечковых, наблюдаемых у взрослых больных.

Патогенез детского церебрального паралича рассматрива­ется как нарушение взаимодействия систем регуляции произволь­ных и непроизвольных движений. Двигательные нарушения при детском церебральном параличе в значительной степени опре­деляются патологическими включениями, которые мы далее бу­дем условно обозначать как позитивные симптомы, тормозящие постнатальное созревание двигательной функциональной систе­мы. Позитивные симптомы представляют собой нередуцирован­ные примитивные двигательные автоматизмы различных уров­ней: сегментарных, стволовых, подкорковых. Они являются от­ражением как бы возвращения на более низкий уровень функ­ционирования центральной нервной системы. Усиленное и дли­тельное функционирование этих более низких уровней централь­ной нервной системы изменяет нейродинамику всего мозга путем переключения на себя всех притекающих извне импульсов. Такие доминантные очаги в нижележащих мозговых структурах, обладая повышенной возбудимостью, тормозят функционирова­ние, а, следовательно, и созревание других двигательных и речедвигательных центров более высоких уровней. Поэтому до тех пор, пока патологическое функционирование нижележащих мозговых структур не преодолено, отсутствуют нейрофизиологические предпосылки для развития произвольных движений, осуществ­ляемых с участием общей и речевой моторики. В связи с этим двигательные нарушения при детском церебральном параличе являются основным ведущим дефектом, обуславливающим все последующее своеобразие общего психического и речевого раз­вития ребенка.

Оценка двигательных нарушений у детей с церебральным па­раличом на основе анализа динамической возрастной взаимосвя­зи врожденных и приобретаемых форм двигательной активности и составляет основу нейроонтогенетического подхода.

При развитии моторики и коррекции двигательных нару­шений у детей с церебральным параличом важно учитывать сле­дующие общие закономерности нормального моторного раз­вития.

1. Развитие двигательных функций имеет преемственный и стадийный характер. Для развития той или иной функции в полном объеме необходимо формирование определенных предпосылок составляющих основу будущей функции. Например, к 6 —7 мес. жизни большинство детей сидят, если их посадить. Однако эта функция была бы невозможной, если бы в предшествующие 6 мес. ребенок не овладел функцией удержания головы и выпрямления спины. Хотя эти функции формировались у него главным образом в положении на животе, они составляют необходимую основу для навыка сидения.

При детском церебральном параличе предпосылки для форми­рования тех или иных двигательных навыков специально создаются та занятиях лечебной физкультурой. Поэтому в коррекционной работе с больными с церебральным параличом важно учитывать необходимость формирования нужных предпосылок для каждой развивающейся двигательной функции.

2. Последовательные стадии в развитии двигательных функций перекрывают одна другую. Так, ребенок, находясь в стадии совершенствования тех или иных двигательных навыков, начинает осваивать новые. Например, в возрасте 4 — 6 мес. ребенок, совершенствуя навык контроля головы в положении на спине, делает начальные попытки сидения.

При детском церебральном параличе такое явление обычно не наблюдается. Поэтому в коррекционной работе важно не только укреплять наиболее интенсивно формирующиеся функции, но и стимулировать развитие функций следующего возрастного этапа.

3. По мере общего моторного созревания возникает все большая и большая возможность дифференциации и изоляции отдельных движений. Например, движения головы совершаются независимо от движений верхней части туловища и плечевого пояса, движения кисти — независимо от движений всей руки и т. п.

При детском церебральном параличе возможность дифферен­цированных движений резко ограничена за счет выраженности сопутствующих движений — синкинезий, т. е. непроизвольно воз­никающих содружественных движений, сопровождающих выполне­ние активных произвольных движений.

4. Развитие моторики здорового ребенка тесно связано с совершенствованием кинестетических ощущений, т. е. ощущения позы и движения, благодаря чему у ребенка формируется представление о схеме тела. Выполнение любого произвольного движения зависит от проприоцептивной регуляции. Проприоцепторы — чувствительные клетки, расположенные в мышцах, сухожилиях, связках, суставах, посылают в центральную нервную систему информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, о степени сокращения мышц. Эти ощущения называют мышечносуставным чувством, которое исследуется с помощью пассивных движений в мелких и крупных суставах. У ребенка, лежащего с закрытыми глазами, производят нерезкое пассивное сгибание, разгибание, приведение и отведение в суставах. Ребенок должен распознать направление движения пальцев и других частей конечности. Постепенно создается память этих ощущений — следовой образ движения, что способствует автоматизации двигательных навыков.

При всех формах детского церебрального паралича нарушается проприоцептивная регуляция движений, что затрудняет выработ­ку тех условно-рефлекторных связей, на основе которых форми­руется чувство собственного тела, позы и развивается высшая форма мышечно-суставного чувства — кинестезическая чувстви­тельность, возникают следовые образы движений. Поэтому у де­тей с церебральным параличом ослаблено чувство позы, у неко­торых искажено восприятие движения, например движение паль­цев по прямой ощущается ими как движение по окружности или в сторону.

Нарушение ощущений движения еще более обедняет двига­тельный опыт ребенка, способствует однообразию и стереотип­ности тех отдельных движений, которыми он овладел, задержи­вает формирование тонких координированных движений. Это про­является как в отношении движений конечностей и туловища, так и в отношении мимической и артикуляционной мускулатуры. Особенно выражены нарушения ощущений движений при гипер­кинетической и атонически-астатической формах ДЦП.

5. Ассоциированные и позитивно-поддерживающие реакции проявляются у здоровых людей при выполнении сложных двига­тельных задач, например при подъеме больших тяжестей. В этих случаях они имеют компенсаторный характер и проявляются не только в напряжении мышц рук, что необходимо для выполне­ния данного движения, но и мышц ног, шеи, спины. Общее напряжение мышц способствует увеличению мышечной силы и вы­полнению движения.

У детей с церебральным параличом такие реакции вызывают усиление общей спастичности, которая блокирует произвольные движения и усугубляет нарушения общей моторики и речевых дви­жений, т.е. при ДЦП ассоциированные реакции являются пато­логическими.

Позитивно-поддерживающая реакция является тоническим видоизменением спинального рефлекса опоры, который прояв­ляется с рождения и сохраняется в течение первых двух месяцев жизни. Поставленный и поддерживаемый за плечи и туловище здоровый ребенок первых месяцев жизни при соприкосновении с опорой выпрямляет ноги во всех суставах и стоит. У детей с цереб­ральным параличом при касании подошвой опоры одновремен­ное и чрезмерное сокращение мышц — агонистов и антагонистов придает опорной конечности состояние ригидной колонны, что блокирует всякие движения в суставах.

Таким образом, все перечисленные нарушения значительно затрудняют развитие статических и локомоторных функций у детей с церебральным параличом и определяют структуру ведущего дефекта — аномалию моторного развития и специфичность двига­тельных расстройств.

Важным проявлением взаимосвязи речевых и двигательных на­рушений у детей с церебральным параличом является зависимость характера поражения артикуляционного аппарата от локализации и уровня поражения двигательной и речедвигательной функцио­нальной системы. Так, различная картина недостаточности арти­куляционного аппарата наблюдается при поражении ствола моз­га, подкорковых узлов, мозжечка и его связей, пирамидных и кортико-нуклеарных путей, корковых речевых зон. При этом ха­рактерна общность нарушений в скелетной и артикуляционной мускулатуре.

Кроме того, важное значение имеет обследование слуха, так как нередко, особенно при гиперкинетической форме детского церебрального паралича, имеет место тугоухость различной сте­пени выраженности.

Одной из причин, усугубляющей отставание в развитии речи у детей с церебральным параличом, может быть не диагностиро­ванное в раннем возрасте нарушение слуха. В связи с этим необхо­дима ранняя электрокорковая диагностика состояния слуховогоанализатора, особенноу детей с выраженным отставанием доречевого и раннего речевого развития, а также у детей с поражени­ем подкорковых отделов мозга в результате билирубинной энцефа­лопатии.