Пневмонии

   Пневмония - заболевание преимущественно инфекционной природы воспалительного характера с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани, но с обязательным в процессе альвеол.

   Заболеваемость 4 случая на 1000 населения, причем среди городских жителей примерно 4.7, а среди сельских примерно 3.3. Летальность составляет 0.5%. этиология как правило, инфекционная (90%).

   Три основных пути попадания возбудителя в легкое -- ингаляция, микро- и макроаспирация.

Внебольничная пневмония

   Диагностика основана на рентгенологическом выявлении нового легочного инфильтрата. Заболевание обычно сопровождается лихорадкой, кашлем с мокротой, болями при дыхании и одышкой. Физикальное исследование выявляет тахипноэ, укорочение перкуторного звука, хрипы и ослабленное дыхание. В 80% случаев пневмонию лечат амбулаторно. Госпитализация показана при тяжелом общем состоянии, дыхательной недостаточности и тяжелых сопутствующих заболеваниях. В таких случаях обследование включает исследование мокроты (посев, микроскопия с окраской по Граму), посев крови и бронхоскопию, которая позволяет подтвердить диагноз морфологически, получить незагрязненный материал для бактериологического исследования и определить концентрацию бактерий в очаге. Сейчас разрабатываются методы быстрого выявления труднокультивируемых микроорганизмов, таких, как Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, с использованием ПЦР. Нарастание уровня специфических антител в период выздоровления по сравнению с острой стадией может помочь диагностике, но не выбору терапии. Если есть плевральный выпот, проводят плевральную пункцию.

   Лечение. До получения результатов микробиологического исследования тактика зависит от ситуации. Больным моложе 60 лет с нормальным иммунитетом и без сопутствующих заболеваний назначают макролиды или тетрациклин. Больным старше 60 лет, с сопутствующими заболеваниями при амбулаторном лечении назначают цефалоспорины второго поколения, амоксициллин или амоксициллин/клавуланат; иногда в сочетании с макролидами. Госпитализированным больным назначают цефалоспорины второго и третьего поколения, бета-лактамные антибиотики с ингибиторами бета-лактамаз. Иногда к лечению добавляют макролиды, это особенно оправдано в наиболее тяжелых случаях, когда можно подозревать легионеллез.

   Больничная пневмония развивается у 0,3--0,7% госпитализированных больных.

   Диагностика. Больничная пневмония определяется как инфильтрат в легких, возникший после 48 ч госпитализации, в сочетании с лихорадкой и кашлем (кашля может не быть). Самые частые возбудители -- грамотрицательные палочки и Staphylococcus aureus. Для бактериологического исследования используют кровь, плевральную жидкость, аспират из эндотрахеальной трубки и материал, полученный при бронхоскопии (с помощью бронхоальвеолярного лаважа или щеточной биопсии). Бронхоскопия, кроме того, дает возможность устранить обтурацию бронха (частая причина больничной пневмонии).

   Лечение. Эмпирически назначают антибиотики, активные в отношении грамотрицательных бактерий. Дальнейшая терапия основана на данных посева и определения чувствительности возбудителя. При эмпиеме плевры дренируют плевральную полость.

Классификация (по этиологии).

   Инфекционные агенты.

   1. Бактериальные

  -- пневмококк, но с годами его роль снижается с 60% до 46%

  -- стафилококк на первом месте Staphiloccocus aureus

  -- стрептококк - чаще зеленящий стрептококк

  -- палочка Фридлендера, Клебсиелла - 1%

  -- Legionella

  -- Pseudomonas auruginosa - вызывает внутрибольничные пневмонии

  -- палочка Афанасьева-Пфейффера

  -- туляремия

  -- чума