Osnovy_klinicheskoy_elektrokardiografii

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИМ ИМ локализуется, как правило, в левом желудочке. Изолированные инфарк-

ты правого желудочка встречаются очень редко и являются обычно следствием распространения на него заднего инфаркта левого желудочка. При анализе локализации ИМ следует обращать внимание не только на вышеприведѐнные прямые его признаки, но и на, так называемые, реципрокные (зеркальные)

изменения в отведениях, отражающих противоположную инфаркту стенку миокарда. Чтобы понять механизм формирования реципрокных изменений,

внимательно рассмотрите ЭКГ больного с острым переднебоковым ИМ левого желудочка, представленную на (рис. 19, 20). Прямые признаки (патологический зубец Q, уменьшение амплитуды зубца R, подъѐм сегмента S–T, отрицательный зубец T) при данном ИМ определяются в отведениях I, aVL, V2–V6. В отведениях,

отражающих противоположную заднюю стенку левого желудочка (III, aVF), при этом отмечаются (так как мы оперируем векторными величинами), реципрокные изменения — увеличение по сравнению с нормой зубца R, снижение (депрессия)

сегмента S–T и высокий зубец T.

Суммируя прямые и реципрокные признаки, приводим перечень наиболее типичных локализаций ИМ:

-переднеперегородочный (рис.29): прямые признаки в V1–V2, реципрокные встречаются редко в V7–V9;

-передней стенки: прямые признаки в V3–V4, реципрокности обычно нет;

боковой стенки (рис.25): прямые признаки в I, II, aVL, V5–V6; реципрокные в III, aVF, aVR отведениях;

- переднебоковой (рис.19, 20): прямые признаки в I, II, aVL, V3–V6; реципрокные в

III, aVF;

- переднераспространѐнный (рис. 21, 23, 28): прямые признаки в I, II, aVL, V1–V6,

реципрокные в III, aVF, aVR;

- нижний или заднедиафрагмальный: прямые признаки во II, III aVF отведениях;

реципрокные в I, aVL, V1–V3;

41

-заднебазальный: прямые признаки в V7–V9, реципрокные — в V1–V3;

-заднераспространѐнный (рис. 31): прямые признаки во II, III, aVF, V5–V9

отведениях; реципрокные — в I, V1–V3.

05.02.04.

09.02.04.

10.02.04.

Рис. 25. Динамика ЭКГ при боковом инфаркте миокарда.

42

Рис. 26. Переднеперегородочный инфаркт миокарда, подострая стадия.

Следует помнить, что при обширных передних или задних инфарктах реци-

прокность, как правило, отсутствует. Если последняя на ЭКГ не регистрируется,

то надо подумать о сопутствующем ИМ противоположной стенки, то есть о наличии у больного циркулярного ИМ (рис.22).

Значительные диагностические трудности возникают при анализе ЭКГ у больных повторным ИМ, так как рубцовые и свежие инфарктные признаки часто нивелируют друг друга.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ МЕЛКООЧАГОВЫХ ИНФАРКТАХ МИОКАРДА

При мелкоочаговых ИМ ход процессов реполяризации в сердце изменяется незначительно и комплекс QRS не претерпевает существенных изменений, то есть

43

не регистрируется патологический зубец Q и явно уменьшенный зубец R.

Изменения касаются главным образом формы зубца T и положения сегмента S–T.

Сегмент S–T, как правило, смещѐн ниже изолинии, что характерно для мелкооча-

говых ИМ в субэндокардиальной зоне (рис. 27).

Рис. 27. Мелкоочаговый (1) передне (2) перегородочный (3) верхушечный (4)

инфаркт миокарда с переходом на боковую стенку левого желудочка.

В процессе течения ИМ отмечается закономерная динамика отрицательных коронарных зубцов T продолжительностью не менее 2–4 недель. Изменения ЭКГ при мелкоочаговых ИМ нередко приходится дифференцировать с аналогичными

44

изменениями при хронической ИБС. Определяющим моментом в диагнозе при этом может явиться не ЭКГ, а своевременная и правильная оценка клинических и лабораторных данных.

Рис. 28. Острый трансмуральный переднераспространенный инфаркт

миокарда.

45

Рис. 29. Переднеперегородочный инфаркт миокарда.

46

Рис. 30. Нижнедиафрагмальный, боковой с переходом на верхушечную

область инфаркт миокарда. Острейшая стадия.

47

27.03.04. 29.03.04. 06.04.04. 17.04.04. 06.05.04.

Рис. 31. ЭКГ при распространѐнном заднем инфаркте миокарда.

48

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ СЕРДЦА

I. НАРУШЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА

А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии).

1.Синусовая тахикардия.

2.Синусовая брадикардия.

3.Синусовая аритмия.

4.Синдром слабости минусового узла.

Б. Эктопические (гетеротопные ритмы), обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров.

1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы (предсерд-

ные атриовентрикулярные, желудочковые).

2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии), предсерд-

ные, атриовентрикулярные, желудочковые.

3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения и др.).

1.Экстрасистолия предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая.

2.Пароксизмальные тахикардии (предсердные, атриовентрикулярные, желу-

дочковые).

3. Трепетания предсердий.

Фибрилляция (мерцание) предсердий.

4. Трепетание и фибрилляция желудочков.

II. НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ

1.Синоатриальная блокада.

2.Внутрипредсердная блокада.

3.Атриовентрикулярная блокада I, II, III степени.

49

4.

Внутрижелудочковые

блокады

(блокады

ножек

ветвей

пучка

Гиса).

5.Асистолия желудочков.

6.Синдром преждевременного возбуждения желудочков: синдром Вольфа-

Паркинсона-Уайта (WPW) и др.

III. КОМБИНИРОВАННЫЕ АРИТМИИ

1.Парасистолия.

2.Атриовентрикулярная диссоциация и др.

СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ Синусовой тахикардией называется увеличение частоты сердечных сокра-

щений (ЧСС) от 90 до 150–180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма (рис.32).

Рис. 32. Синусовая тахикардия.

Основные электрокардиографические признаки синусовой тахикардии:

1)увеличение числа сердечных сокращений от 90 до 150–180 в минуту и укорочение за счѐт этого интервалов R–R;

2)сохранение правильного синусового ритма: правильное чередование зубца P и

комплекса QRS во всех циклах и положительный зубец P в отведениях I, II, III, aVF, V4–V6;

50