С.А.Зурнаджан, И.В.Гречухин, А.С.Айрапетов

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ОСВОЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКИХ

НАВЫКОВ И УМЕНИЙ СТУДЕНТАМИ,

ОБУЧАЮЩИМИСЯ НА III –IV КУРСАХ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И

ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

Астрахань- 2010

ГОУ ВПО АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА

С.А.Зурнаджан, И.В.Гречухин, А.С.Айрапетов

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ОСВОЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ И УМЕНИЙ СТУДЕНТАМИ, ОБУЧАЮЩИМИСЯ

НА III –IV КУРСАХ ПО ОПЕРАТИВНОЙ

ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ

АНАТОМИИ

Астрахань - 2010

УДК: 616-089.004.14

ББК: 54.54

З-94

Методические рекомендации подготовлены зав.кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, профессором С.А.Зурнаджаном и доцентами кафедры И.В.Гречухиным, А.С.Айрапетовым

Методические рекомендации составлены для студентов III–IVкурсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов по каждому разделу оперативной хирургии и топографической анатомии по освоению практических навыков и умений на практических занятиях и во внеаудиторное время.

Рецензенты: зав.кафедрой общей хирургии АГМА, доктор медицинских наук, профессор М.А.Топчиев

и.о. зав.кафедрой хирургических болезней с курсом эндоскопии ФУВ АГМА, доктор медицинских наук, профессор Г.Д.Одишелашвили

Печатается по решению редакционно-издательского совета

Астраханской государственной медицинской академии

С.А.Зурнаджан, И.В.Гречухин, А.С.Айрапетов

© Астраханская государственная медицинская академия

Оглавление

Предисловие…………………………………………………………………..4

1. Методические рекомендации к практическим занятиям

по технике разъединения тканей ..……………..……..……………..5

2. Методические рекомендации к практическим занятиям по технике соединения тканей………………………………......….6

3. Методические рекомендации к практическим занятиям по технике остановки кровотечения……………………………..12

4. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПРОЕКЦИОННЫХ ЛИНИЙ СОСУДОВ И ДОСТУПОВ К НИМ, ВЫПОЛНЕНИЮ ПУКЦИИ ПОЛОСТЕЙ, БЛОКАД И РАЗРЕЗОВ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ ……………………………………………………………………………….14

4.1 Методические рекомендации к разделу «ВЕРХНЯЯ конечность»…………………………………………………………………………...14

4.2. Методические рекомендации к разделу «НИЖНЯЯ конечность»……………………………………………………..…………………….21

4.3. Методические рекомендации к разделу «Голова»………24

4.4. Методические рекомендации к разделу «ШЕЯ»…..……….28

4.5. Методические рекомендации к разделу «ГРУДЬ»…………29

4.6. Методические рекомендации к разделу «ЖИВОТ»………..31

4.7. Методические рекомендации к разделу «ПОЗВОНОЧНИК И СПИННОЙ МОЗГ»………………………………………………………………33

4.8. Методические рекомендации к разделу «таз»…………….33

5. Литература……………………………………………………………….. 35

ПРЕДИСЛОВИЕ

Важное место в подготовке будущих врачебных кадров занимает освоение обучающимися практических навыков и умений, которыми они должны овладеть во время изучения той или иной учебной дисциплины, закрепляя теоретические знания, полученные на лекциях и практических занятиях.

В процессе самостоятельной работы, прежде всего аудиторной, а также внеаудиторной, под непосредственным контролем преподавателя студенты, рассматривая последовательно разделы «Оперативной хирургии и топографической анатомии», имеют возможность проявлять активность в приобретении практических навыков и умений, предусмотренных «Примерной Программой» по искомой дисциплине (М..ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006), используя специальный хирургический инструментарий, предназначенное для этой цели медицинское оборудование, фантомы, тренажеры, модели, трупный материал, экспериментальные животные, на которых выполняются некоторые оперативные вмешательства, такие как перевязка магистральных артерий на протяжении, наложение различных видов швов (сухожильный, кожный, кишечный, сосудистый), узлов (простой, морской, хирургический).

Данные методические рекомендации помогут обучающимся студентам III-IV курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов с практической точки зрения, так как они составлены в качестве дополнения к методическим рекомендациям к цикловым практическим занятиям по оперативной хирургии и топографической анатомии по освоению ими практических навыков и умений при прохождении учебного материала одной из сложных учебных дисциплин в системе медицинского образования.

I. Техника разъединения тканей

Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проекции на кожу. Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой необходимо перед разрезом фиксировать ее I и II пальцами по направлению разреза. Разрез выполняют одним плавным движением скальпеля (рис.1). Вначале делают вкол скальпеля перпендикулярно к поверхности кожи, затем наклоняют его под углом 45° и продолжают разрез до конечной точки. Выкол производят также перпендикулярно. Последующие слои разрезают по такому же принципу. Кожу рассекают вместе с поверхностным слоем клетчатки. Величина разреза должна быть достаточной для производства намеченной операции. Перед разрезом точно намечают ориентиры, определяющие его правильность. Доступ может быть прямым, соответствующим проекции органа, или внепроекционным, проходящим в стороне от проекции. Фасцию, апоневроз рассекают не сразу по всей линии кожного разреза из-за возможности повреждения мышц, сосудов. Вначале делают небольшой разрез, вводят в него под апоневроз желобоватый зонд (рис.2) или изогнутые ножницы, или пинцет; апоневроз отслаивают и лишь затем рассекают. Мышцы для меньшей их травматизации расслаивают тупым путем по ходу волокон. При необходимости широкого разведения краев раны апоневрозы и мышцы пересекают перпендикулярно ходу их волокон.

Рис.1. Техника выполнения разреза скальпелем

Рис.2 Техника рассечения апоневроза по желобоватому зонду

II.Техника соединения тканей

а б в г

Рис.3 Виды хирургических швов.

а - узловой: б - непрерывный; в - обвивной Мультановского; г - матрацный.

Хирургические швы, с помощью которых соединяют ткани, бывают различных видов: узловые, непрерывные, матрацные и др. (рис.3). Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из которых включает 4 момента: вкол, выкол, протягивание лигатуры и ее завязывание. На кожу, апоневроз и мышцы обычно накладывают узловые швы. Края раны кожи захватывают пинцетом, делают вкол на расстоянии 1 - 1,5см от края, насаживая пинцетом ткань на иглу, и одновременно движением руки соответственно кривизне иглы проводят ее через всю толщу кожи (рис. 4). На другой стороне делают выкол из глубины кнаружи тем же приемом. Шов накладывают на кожу вместе с подкожной клетчаткой. Если при выколе показался только конец иглы, то захватывать его иглодержателем нельзя. Надо перехватить иглу ближе к ушку и продвинуть дальше. Извлекаемую иглу не следует брать пинцетом, а надо стремиться сразу же захватывать ее иглодержателем. Для этого при наложении шва «на себя» надо предварительно произвести пронацию предплечья, находящегося в момент выкола иглы в положении супинации. При наложении шва «от себя» в момент выкола предплечье находится в положении пронации и, извлекая иглу, его надо предварительно супинировать. Если не изменять положения предплечья при извлечении иглы, то это придется делать, ротируя плечо. Прошивание тканей надо осуществлять такими пронационными и супинационными движениями предплечья при неподвижной кисти, фиксирующей иглодержа­тель. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале накладывают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут или тонкий капрон), а затем шелковые — на кожу. Узловые швы на коже накладывают режущей иглой, вкалывая ее со стороны эпидермиса, отступив 5-8мм от края раны, в подкожной клетчатке ее направ­ляют косо, в глубь, немного отдаляясь от края разреза.

Рис.4 Техника прошивания тканей.

Нить необходимо проводить под дном раны, выкалывая иглу на противоположной сто­роне, а узлы затягивают на расстоянии 1,5см друг от друга до соприкосновения кожных краев, не сдавливая тканей (рис.5). При этом ассистент адаптирует края раны, точно сопоставляя однородные ткани. Узлы нужно завязывать так, чтобы они находились сбо­ку от раны, а не над ней. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, а более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны.

Рис. 5. Правильное проведение нити и адаптация краев раны

Для исключения образования «мертвого простран­ства» вблизи дна раны применяют шов Мак-Миллана-Донати - вертикальный П-образный узловой адаптирующий шов (рис.6.). Иглу проводят косо кнаружи и как можно глубже для захвата дна раны. Достигнув уровня основания раны, иглу пово­рачивают в направлении к срединной линии раны и выкалывают в самой глубокой ее точке. На противо­положной стороне нить проводят симметрично.

Рис. 6. Схема шва Мак-Миллана-Донати

Мес­та вкола и выкалывания иглы на коже должны распо­лагаться на одинаковом расстоянии от краев разреза. Затем, на стороне выкалывания, по ходу стежка в не­скольких миллиметрах от края раны иглу вновь вка­лывают и выводят в толще дермы. На противополож­ной стороне (стороне первого вкола) иглу таким же образом проводят в обратном направлении. Нити на­тягивают и разводят в стороны. При этом однородные ткани сопоставляются. Узел располагают ближе к точ­ке первого укола. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех стежков. Непрерывный шов (рис.3,б) накладывается таким образом, что после наложения первого стежка в углу раны завязывают узел, оставляя длинный конец нити, который используют при выполнении последующих стежков в результате получается спираль из большого числа стежков, наложенных перпендикулярно линии соединения, а нити между стежками лежат под острым углом к линии соединения. В заключении оставшийся конец нити связывают с петлей, образовавшейся от предыдущего стежка.

Непрерывный обвивной петельный шов Мультановского –Ревердена (рис.3,в) накладывается с повторным прошиванием тканей между предыдущими стежками . При затягивании шва происходит сдавление сосудов, что обеспечивает надежный гемостаз.

П-образный непрерывный швов накладывается вдоль раны (рис.3,г), чаще всего полых органов (кишка, желудок). Нить между стежками проводят над зажимом, соединяющим две стенки кишки. После снятия зажима нить затягивают и связывают с держалками.

Техника формирования узлов

Одним из условий, обеспечивающих прочность шва, является завязыва­ние узлов, закрепляющих нити. Завязывание узлов является важным эле­ментом любой хирургической операции.

Хирургический узел - это ре­зультат последовательного выполнения двух действий:

- образования петли за счет взаимного обвивания концов нити;

- тугого затягивания петли для сближения и прочного удержания соединяемых краев раны (собственно образование узла).

Способы образования петель (узлов), применяемых в хирургии, подразделяются на ручные и инструментальные (аподактильные). Основным способом образования узлов является ручной (Рис.7, 8, 9, 10). Аподактильные способы используют для затягивания узла в глубине раны с применением зажимов, в микрохирургии и в эндовидеохирургии (Рис.11).

Рис.7. Простой узел Рис.8.Морской узел

Рис.9. Двойной хирургический узел

Рис.10.Техника формирования хирургического узла

Рис.11. Техника формирования аподактильного

хирургического узла

Для снятия узловых кожных швов анатомическим пинцетом захватывают узел, оттягивают нить, подсекают ее ножницами ниже узла и вытягивают из лигатурного канала в противоположную сторону (рис.12).

Рис.12. Техника снятия кожных швов