- •Билет № 28.
- •1.Диагностическое значение исследования с-реактивного белка.
- •2. Кардиогенный шок при им. Патогенез. Критерии диагноза. Неотложная терапия на догоспитальном этапе и в условиях терапевтического стационара.
- •3. Дерматомиозит. Патогенез. Клиника. Тактика лечения.
- •Основные
- •Дополнительные
Основные
Характерное поражение кожи: периорбитальный отек и эритема (симптом «очков»); телеангиэктазии, эритема на открытых участках тела (лицо, шея, верхняя часть груди, конечности).
Поражение мышц (преимущественно проксимальных отделов конечностей), выражающееся в мышечной слабости, миалгиях, отеке и позже - атрофии.
Характерная патоморфология мышц при биопсии (дегенерация, некроз, базофилия, воспалительные инфильтраты, фиброз).
Увеличение активности сывороточных ферментов - креатинфосфокиназы, альдолазы, трансаминаз на 50% и более по сравнению с нормой.
Характерные данные электромиографического исследования.
Дополнительные
Кальциноз.
Дисфагия.
Диагноз дерматомиозита достоверен:
при наличии трех основных критериев и сыпи;
при наличии 2 основных, 2 дополнительных критериев и сыпи.
Диагноз дерматомиозита вероятен:
при наличии первого основного критерия;
при наличии двух остальных из основных критериев;
при наличии одного основного и двух дополнительных критериев.
Диагноз полимиозита достоверен при наличии четырех критериев без сыпи.
Лабораторные данные
Общий анализ крови: признаки умеренной анемии, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже - лейкопения, эозинофилия, СОЭ увеличивается соответственно активности патологического процесса.
Биохимический анализ крови: повышение содержания альфа2 и у-глобулинов, серомукоида, фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, миоглобина, гаптоглобина, креатина, активности креатинфосфокиназы (нормальный уровень КФК при тяжелой мышечной атрофии и при наличии в крови ингибитора КФК), трансаминаз, особенно АсАТ, ЛДГ и альдолазы, что отражает остроту и распространенность поражения мышц. Возможно повышение уровня мочевой кислоты.
Иммунологические исследования крови: снижение титра комплемента, в небольшом титре РФ, в небольшом количестве и незакономерно - LE-клетки, антитела к ДНК, снижение количества Т-лимфоцитов и Т-супрессорной функции, повышение содержания IgM и IgG и снижение - IgA; HLA B8, DR3, DR5, DRW52, высокие титры миозитспецифических антител.
Исследование биоптатов кожно-мышечного лоскута: тяжелый миозит, потеря поперечной исчерченности, фрагментация и вакуолизация мышц, круглоклеточная инфильтрация, атрофия и фиброз их. В коже - атрофия сосочков, дистрофия волосяных фолликулов и сальных желез, изменения коллагеновых волокон, периваскулярная инфильтрация.
Инструментальные исследования
Электромиограмма:тяж. Мышеч.изменения-короткие волны с полифазовьши изменениями,фибриллярные осцилляции в состоянии покоя.
ЭКГ: диффузные изменения, нарушения ритма и проводимости.
Рентгенологическое исследование способствует уточнению степени поражения мягких тканей и внутренних органов. Рентгенограммы следует проводить с помощью мягкого излучения, чтобы получить структуру мягких тканей. В острой стадии дерматомиозита мышцы выглядят более прозрачными, отмечаются просветления. При хроническом дерматомиозите появляются кальцификаты в мягких тканях. В легких определяется интерстициальный фиброз, преимущественно базальных отделов, кальцификаты плевры. Сердце увеличено в размерах. В костях может быть умеренный остеопороз.
Спирография: рестриктивная дыхательная недостаточность.
Лечение. Основные мероприятия при дерматомиозите направлены на получение стойкой ремиссии при хронической форме и на некоторое сдерживание процесса при остром дерматомиозите. Основным препаратом, применяющимся для лечения дерматомиозита, является преднизолон, который в первые 3 месяца назначают в высоких дозах — 1 мг/кг с постоянным уменьшением до поддерживающей, составляющей не более 20 мг. Поддерживающая терапия проводится на протяжении нескольких месяцев и лет. Отменять лечение следует не ранее чем через год при стойком отсутствии клинико-лабораторных признаков заболевания. Отмена препарата производится постепенно — по 1/4 таблетки в 30 дней. При хронической форме дерматомиозита показаны умеренные дозы преднизолона (30—40 мг). Триамицинолон применять не рекомендуется ввиду развития мышечной слабости. При снижении дозы преднизолона целесообразно назначение салицилатов или пиразолоновых препаратов в обычных дозировках. Показано применение анаболических гормонов курсами 2 раза в год по 2—3 месяца. При выраженной утомляемости мышц используют прозерин и его аналоги, АТФ, кокарбоксилазу. Для предупреждения мышечных контрактур следует рано начинать лечебную гимнастику и массаж, санаторно-курортное лечение не показано. При наличии опухоли показано радикальное оперативное лечение. Трудоспособность больных дерматомиозитом значительно снижена или полностью утрачена у лиц, занимающихся физическим трудом.
Основными для лечения заболевания являются глюкокортикостероидные гормональные препараты. Препарат выбора – преднизолон, использования дексаметазона и, особенно, триамцинолона следует избегать. При остром дерматомиозите преднизолон назначают в начальной дозе 80–100 мг/сут, при подостром – 60 мг, при хроническом – 30–40 мг. Если доза преднизолона подобрана правильно, то примерно через неделю исчезают симптомы общей интоксикации, а через 10–14 дней наблюдается положительная клиническая динамика (исчезают отеки, миалгии, бледнеет эритема, уменьшается креатинурия и активность трансаминаз). При отсутствии эффекта дозу преднизолона следует увеличить. Максимальную дозу преднизолона обычно дают больным не менее 2 мес; в последующем проводят постепенное снижение до поддерживающей дозы. Не рекомендуется проводить снижение дозы в весеннее время. Беременность может обострять течение дерматомиозита. Лечение гормонами может длиться до 15 лет и более. В период глубокой ремиссии возможна отмена этих препаратов. Цитостатические средства (метатрексат, азатиоприн и др.) показаны только при выраженной резистентности дерматомиозита к глюкокортикостероидной терапии. Препараты хинолинового ряда (делагил, плаквинил и т. п.) рекомендуются при остром и подостром дерматомиозите в период снижения дозы глюкокортикостероидов, а при хроническом – с самого начала.
Кроме этих основных средств, для лечения дерматомиозита используют кокарбоксилазу, АТФ, витамины группы В, нестероидные противовоспалительные средства, салицилаты и другие препараты по показаниям.
При относительной резистентности заболевания к глюкокортикостероидной терапии или лишь кратковременном эффекте от них при достаточно высокой дозе гормонов, наличии резко повышенной СОЭ необходимо думать о паранеопластическом дерматомиозите, хотя опухоль внутренних органов может выявиться через несколько лет от начала дерматомиозита.
Профилактика дерматомиозита является, главным образом, вторичной и в основном соответствует тому, что проводится при системной склеродермии. Важное значение имеет раннее выявление и лечение опухолевых процессов.
4.Современная классификация нестероидных противовоспалительных средств. Механизмы действия. Показания к назначению. Побочные и токсические эффекты. Профилактика неблагоприятных реакций при приеме НПВС.
Классификация НПВС по химическому строению
1. Производные кислоты салициловой — кислота ацетилсалициловая (аспирин), ацетил салицилат лизина, бен-гей (комбинированный препарат).
2. Производные пиразолона — анальгин, фенилбутазон (бутадион, в Украине снят с производства).
3. Производные антраниловой кислоты — мефенамовая и флуфенамовая кислоты, натрия мефенаминат.
4. Производные пропионовой кислоты — ибупрофен, напроксен, кетотифен, сургам, флурбипрофен.
5. Производные уксусной кислоты — диклофенак-натрий, индометацин, сулиндак, набуметон.
6. Производные оксикамов — пироксикам, лорноксикам, мелоксикам.
7. Производные кислоты изоникотиновой - амизон.
8. Производные коксибов - целекоксиб, рофекоксиб.
9. Производные других химических групп — этодолак, набуметон, месулид.
10. Комбинированные препараты — реопирин, копацил, диклокаин.
по химической структуре
Карбоновые кислоты |
Энолиновые кислоты |
|||||
производные салициловой кислоты |
производные уксусной кислоты |
производные пропио-новой кислоты |
производные антра- ниловой кислоты |
Производные нико-тиновой кислоты |
пиразолоны |
оксикамы |
Ацетилсалициловая кислота, дифлунизал |
Индометацин,сулиндак, толметин, диклофенак (ортофен) |
Ибупрофен, напроксен, кетопрофен, сургам |
Мефенамовая кислота, вольтарен |
Нифлумовая кислота |
Фенилбутазон |
Пироксикам |
Классификация НПВС по механизму действия
1. Селективне ингибиторы ЦОГ-1 — кислота ацетилсалициловая в малых дозах.
2. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 — большинство НПВС.
3. Препараты с преимущественным влиянием на ЦОГ-2 — мелоксикам, нимесулид.
4. Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 — целекоксиб, рофекоксиб.
Фармакодинамика. Основным механизмом противовоспалительного действия НПВС, как и аналгетиков-антипиретиков, является угнетение циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента, принимающего участие в превращении арахидоновой кислоты в эндопероксиды, из которых синтезируются простагландины и тромбоксан.
В очаге воспаления под действием различных повреждающих факторов активируется фермент фосфолипаза А, (ФЛА,), под влиянием которой из фосфолипидов клеточных мембран и освобождается арахидоновая кислота. Простагландины (ПГ) являются медиаторами и модуляторами воспаления, болевого синдрома и лихорадки.
Ингибирование ЦОГ резко сокращает уровень ПГ, ответственных за основные симптомы воспаления: отек, расширение сосудов, жар, боль, т. е. терапевтической мишенью противовоспалительных препаратов является фермент ЦОГ: ЦОГ-1, ЦОГ-2 и ЦОГ-3. Первая принимает участие в важнейших физиологических процессах, в частности в синтезе простациклина и других простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и кровообращение в почках. Уровень ЦОГ-2 в нормальных условиях низкий и возрастает под влиянием цитокинов и других противовоспалительных агентов. Этот фермент принимает участие в синтезе простаноидов, необходимых для развития и поддержания воспаления, поэтому противовоспалительное действие нестероидных противовоспалительных средств обусловлено угнетением ЦОГ-2, а побочные реакции — ЦОГ-1, ЦОГ-3 функционирует в структурах ЦНС.
Для препаратов нового поколения (мелоксикам, месулид, теноксикам, лориоксикам, эльде-рин, солпафлекс, набуметон и др.) отличительным в механизме действия от традиционных НПВС является избирательное угнетение ПГ, что приводит к выраженной противовоспалительной активности новых препаратов и одновременно к низкой степени развития осложнений при их длительном применении.
Высокоселективным специфическим ингибитором ЦОГ-2 является целекоксиб, он обладает очень низким сродством с ЦОГ-1, поэтому не влияет на синтез тех ПГ, которые отвечают за физиологические процессы в слизистой оболочке желудка и тромбоцитах.
Механизм действия НПВС связан также со многими звеньями патогенеза воспаления, боли и лихорадки и включает ряд процессов.
Так, угнетение противовоспалительными средствами экссудативной фазы воспаления является следствием снижения активности медиаторов воспаления — ПГ, брадикинина, гистамина, серотонина, что ведет к уменьшению проницаемости сосудистой стенки. При воспалении происходит высвобождение и взаимодействие ПГ и других медиаторов воспаления.
Салицилатыправить
Кислота ацетилсалициловая (аспирин) — НПВС, используемое в клинике более 100 лет. В наше время ежегодно производится около 50 тысяч тонн аспирина.
Фармакокинетика. Кислота ацетилсалициловая (АСК) всасывается в желудке и верхних отделах тонкой кишки. Латентный период составляет 30 мин, максимальное содержание в плазме крови наблюдается через 2 ч, длительность действия — 4—6 ч. Как противовоспалительное средство АСК назначают в суточной дозе 3—4 г (до 6 г). Кинетика АСК зависит от дозы: при применении в дозе 300—400 мг ее уровень в плазме повышается пропорционально, при увеличении разовой дозы препарата до 1—2 г его концентрация в плазме крови возрастает непропорционально быстро, что может привести к развитию интоксикации, поэтому разовая доза не должна превышать 1 г.
Используется при ревматизме, инфекционно-аллергическом миокардите, ревматоидном полиартрите, системной красной волчанке и пр. Производные салициловой кислоты применяют преимущественно при воспалительных процессах и болевых синдромах умеренной силы (миозит, миалгия, артралгия, невралгия, зубная, головная боль, дисменоррея). Как антиагрегант АСК действует на начальную фазу тромбообразования в небольших дозах — 0,08—0,3 г в день или через день. В таких дозах препарат нарушает синтез тромбоксана А, путем ацетилирования ЦОГ. Ан-тиагрегантное действие сохраняется на протяжении 4—7 дней, поскольку ингибирующее влияние на ЦОГ тромбоцитов необратимо. В указанных дозах АСК назначают для предупреждения послеоперационных тромбов, при наличии тромбофлебитов, тромбоза сосудов сетчатки, нарушениях мозгового кровообращения, а также для профилактики тромбозмболических осложнений при стенокардии и инфаркте миокарда.
Лизина ацетилсалицилат — водорастворимая форма АСК — применяется для парентерального введения.
Фенилбутазон (бутадион) отличается от других пиразолонов более выраженной противовоспалительной активностью, чем у салицилатов, однако аналгезирующий и жаропонижающий эффекты у бутадиона слабее, чем у них. Основные осложнения при использовании препарата — нарушения гемопоэза: апластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения.
При приеме бутадиона и других НПВС нарушается репарация хряща суставов и субхондриаль-ных отделов костной ткани, что может привести к образованию очагов деструкции и кист. При этом НПВС уменьшают боль и явления синовита, но не задерживают дегенеративно-дистрофических изменений в тканях суставов, поэтому их рекомендуют применять только в период обострения воспалительного процесса.
Учитывая наличие большого количества побочных эффектов,бутадион в настоящее время используют для наружного применения в виде 5 %-й мази.
Мефенамовая кислота по аналгетическому действию превосходит АСК. Нифлуфенамовая кислота в виде геля и крема более активна, чем мефенамовая кислота.
Диклофенак-натрий (ортофен, вольтарен) — производное фенилуксусной кислоты — по силе противовоспалительного действия превосходит ибупрофен, обладает аналгезирующим и жаропонижающим эффектами и низкой токсичностью, не вызывает деградации гликозаминогликанов и ' коллагена в суставах. При приеме внутрь максимальный эффект развивается через 2 ч и продолжается 6—7 ч. Применяют при ревматизме, артрозах, спондилоартрозах. Препарат хорошо переносится, иногда наблюдаются диспепсические расстройства, аллергические реакции. При длительном применении возможно ульцерогенное действие. Противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в первом триместре беременности. При длительном применении необходимо контролировать картину крови.
Кетопрофен подавляет агрегацию тромбоцитов, противовоспалительный эффект при суставном синдроме наступает к концу первой недели.
Пироксикам — производное оксикама, оказывает сильное противовоспалительное действие, хорошо всасывается при приеме внутрь. Максимальная концентрация в крови наблюдается через 3—5 ч, период полувыведения составляет 48—50 ч, суточная доза — 20—40 мг (при увеличении ее до 60 мг действие возрастает, но увеличивается и количество побочных эффектов). Применяют препарат 1—2 раза в сутки. Довольно высок риск развития желудочно-кишечных кровотечений, что объясняется большим периодом полувыделения.
Лорноксикам несколько превышает пироксикам по активности. Мелоксикам преимущественно влияет на ЦОГ-2 и вызывает меньше побочных эффектов со стороны пищеварительного канала.
Основные побочные эффекты, которые наблюдаются при применении НПВС — неселективных ингибиторов ЦОГ, представлены в таблице 2.15.
Побочные эффекты НПВС
Лечение воспалительных заболеваний соединительной ткани ревматоидного характера — трудный и сложный процесс, требующий поддержания определенной последовательности. В начале заболевания используют НПВС, главная цель их применения — угнетение воспалительного процесса, уменьшение болей, ригидности мышц и суставов. Вместе с тем они не изменяют течения заболевания. Модифицировать течение заболевания могут препараты базисной терапии.