Билет № 31.
1.Определение понятий «воинский учет», бронирование граждан, пребывающих в запасе.
Воинский учет – это гос. система учета и анализа имеющихся в стране призывных и мобилизационных людских ресурсов. Осуществляется военкоматами по месту жительства, а также органами гос власти, организациями и их должностными лицами.
БРОНИРОВАНИЕ ГРАЖДАН, ПРЕБЫВАЮЩИХ В ЗАПАСЕ – организация и осуществление в мирное и военное время комплекса мероприятий по представлению отдельным категориям работающих граждан, пребывающих в запасе, отсрочки от призыва на военную службу по мобилизации и в военное время, а также от направления их для работы на должностях гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов.
2.Продольные блокады сердца. Врожденные и приобретенные. Диагностика. Терапия.
Продольные блокады - либо левой, либо правой ножки пучка Гиса. При такой блокаде возбуждение передается с соседнего. Желудочки не совсем синхронно сокращаются (один за запозданием).
|
|
|
Нарушение проведения импульса по левой или правой ножке пучка Гиса приводит к удлинению QRS. Различают полную (интервал QRS более 0,12 с) и неполную (QRS 0,10-0,12 с) блокаду ножек пучка Гиса. Блокироваться могут также ветви (передняя или задняя) левой ножки пучка Гиса. Кроме того, блокада ножек пучка Гиса может быть постоянной или преходящей (перемежающнейся).
*Полная блокада правой ножки возникает чаще, чем блокада левой. Она может появляться и у здоровых лиц (без заболевания сердца). Причинами полной блокады правой ножки могут быть врожденные пороки сердца (напрмер, ДМПП), приобретенные пороки сердца (например, стеноз митрального отверстия), ИБС.
ЭКГ-признаки: -ширина комплекса QRS более 0,12 с
-трехфазный (rSR) комплекс в отведениях V1-V3 с дискордантным сегментом ST и зубцом Т
-широкие зубцы S в V6.
*Неполная блокада правой ножки характеризуется комплексами типа rSR в V1-V3 при нормальной длине интервала QRS.
*Полная блокада левой ножки пучка Гиса наиболее часто признак органиеческого поражения сердца. Причинами ее могут быть ИБС, ГБ при длительном течении, пороки аортального клапана, кардиомиопатии. Следует помнить, что внезапное появление блокады левой ножки может быть одним из проявлений ИМ.
ЭКГ-признаки: - ширина комплекса QRS более 0,12 с
-широкие зубцы R в отведениях V5,V6, I, aVL с дискордантнымисегментом ST и зубцом T
-низкомолекулярные (невысокие) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF.
-низкоамплитудные (маленькие, могут даже отсутствовать) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях V1-V3, сегмент ST в этих отведениях может быть расположен выше изолинии.
*Блокада ветвей левой ножки пучка Гиса.
Левая ножка имеет 2 ветви. Причиной блокады задней ветви выступает выраженная ИБС. Причинами блокады передней ветви могут быть ИБС, кардиомиопатии, кальцификация аортального клапана, преходящая гиперкалиемия. Блокада ветвей обычно не приводит к расширению комплекса QRS, но выражается в резком отклонении ЭОС во фронтальной плоскости.
ЭКГ-признаки блокады передней ветви ЛНПГ:
-отклонение ЭОС влево (-450 и менее)
-ширина комплекса QRS менее 0,1 с.
-маленькие зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF, маленькие зубцы Q в I, aVL
Экг-признаки блокады задней ветви ЛНПГ:
-отклонение ЭОС вправо (более+1200)
-ширина комплекса QRS менее 0,1 с.
-маленькие зубцы Q и высокие зубцы R в отведениях II, III, aVF, маленькие зубцы R в I, aVL
Лечение БПНПГ. блокада правой ножки пучка Гиса в специальном лечении не нуждается. Появление БПНПГ в остром периоде инфаркта миокарда профилактической эпдокардиальной стимуляции не требует. Если необходимо, проводят лечение основного заболевания, вызвавшего БПНПГ.
Прогноз: у молодых людей без органического заболевания сердца относительно благоприятный. Большинство авторов считают, что изолированная БПНПГ никогда не переходит в полную АВ блокаду и даже совместная находка атриовентрикулярной блокады I степени не имеет прогностического значения
Присоединившаяся БПНПГ на фоне гипертопической болезни или ИБС ухудшает прогноз, увеличивая летальность почти в 3 раза. Прогноз ухудшают кардиомегалия, сердечная недостаточность. Прогноз при БПНПГ всегда лучше, чем при блокаде левой ножки пучка Гиса.
На фоне острого инфаркта миокарда появившаяся полная или частичная БПНПГ не переходит в полную АВ блокаду и не ухудшает исход заболевания. Некоторые авторы при БПНПГ отмечают увеличение летальности, но только при обширном трансмуральном инфаркте миокарда с сердечной недостаточностью. На отдаленный прогноз инфаркта БПНПГ не влияет, хотя есть и противоположное мнение.
Лечение БЛНПГ. По показаниям проводят лечение основного заболевания, вызвавшего БЛНПГ. Сама блокада левой ножки пучка Гиса в специальном лечении не нуждается. Такая тактика остается и при остром инфаркте миокарда. Отмечено, что сердечные гликозиды на фоне БЛНПГ чаще, чем в других случаях, вызывают мерцание желудочков.
Прогноз хуже, чем при блокаде правой ножки, но с 50-летнего возраста это различие уменьшается. Постоянная или интермиттирующая БЛНПГ увеличивает летальность почти в 5 раз. Больные чаще всего погибают внезапно. Основная причина — желудочковая тахикардия или мерцание желудочков. Прогноз БЛНПГ ухудшают сердечная недостаточность, кардиомегалия, стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, мерцание предсердий, отклонение электрической оси влево. Блокады, приведшие к недостаточности сердца и (или) периферического кровообращения, а также неполные и полные блокады дистального типа являются показанием к применению временной или постоянной желудочковой электростимуляции
3.Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца. Клиника. Возрастные особенности ревматического полиартрита. Поражения сердца, ЦНС, кожи. Диагностические критерии. Дифф.диагноз. Первичная и вторичная профилактика.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных b-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающегося у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7-15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и их перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами перечисленных поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии). Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - заболевание, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или сформированного порока сердца (недостаточность и/или стеноз) после перенесенной ОРЛ.
Клиника.
Кардит - ведущий синдром ОРЛ, выявляющийся в 90-95% случаев, который определяет тяжесть течения и исход заболевания. Основополагающим компонентом кардита считается вальвулит (преимущественно митрального, реже - аортального клапанов), проявляющийся органическим сердечным шумом, возможно, в сочетании с миоперикардитом. Симптомы ревматического вальвулита следующие: а) дующий, связанный с I тоном систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация); б) непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в митральной области; в) высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная регургитация). Поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита повсеместно признается маловероятным при ОРЛ и является показанием для проведения тщательной дифференциальной диагностики с кардитами иной (в первую очередь вирусной) этиологии.
Ревматический полиартрит (60-100% случаев) - мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже - локтевых, плечевых, лучезапястных). Как правило, сочетается с кардитом и редко (10-15% случаев) протекает изолированно. Преобладающая форма поражения в последние годы - преходящий олигоартрит и - реже - моноартрит. Отличается быстрой регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием противовоспалительной терапии. В отдельных случаях возможны атипичные проявления суставного синдрома - поражение мелких суставов кистей и стоп, асимптомные сакроилеиты I-II стадии по Dale, чаще у мужчин молодого возраста. В 10-15% случаев выявляется только артралгия (мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности), которая в отличие от артрита не сопровождается болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления. По сравнению с мигрирующим полиартритом она имеет меньшую специфичность для ОРЛ и поэтому относится к малым диагностическим критериям заболевания. Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется у 6-30% больных детей и редко у подростков. Чаще поражаются девочки и девушки. Основные клинические проявления ревматической хореи наблюдаются в различных сочетаниях и с вариабельной степенью выраженности: • хореические гиперкинезы • мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей) • расстройства статики и координации • сосудистая дистония • психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.) Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит), однако у 5-7% больных она может быть единственным проявлением болезни. В этих ситуациях, т.е. при отсутствии иных критериев ОРЛ, диагноз ревматической хореи правомочен только после исключения прочих причин поражения нервной системы. Кольцевидная (аннулярная) эритема наблюдается у 4-17% больных детей на высоте атаки ОРЛ. Характеризуется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5-10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице!). Она имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений). Подкожные ревматические узелки в последние годы наблюдаются очень редко (1-3%). Это округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области gallea aponeurotica с циклом обратного развития от 2 нед до 1 мес. Несмотря на значительное снижение частоты кольцевидной эритемы и ревматических узелков у детского контингента больных и фактическое отсутствие таковых у подростков и взрослых пациентов, специфичность данных синдромов при ОРЛ остается очень высокой, в силу чего они сохраняют свою диагностическую критериальную значимость. Диагноз ОРЛ обязательно должен быть подкреплен лабораторными исследованиями, подтверждающими активную БГСА-инфекцию, предшествовавшую развитию заболевания. В этом отношении наиболее надежны серологические исследования, позволяющие выявить повышенные или (что важнее) повышающиеся показатели (титры) противострептококковых антител - антистрептолизина-О (АСЛ-О) и антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКаза В). Предположительный диагноз повторной ОРЛ (особенно на фоне уже сформированного порока сердца, когда диагностика кардита в значительной степени затруднена) может быть поставлен на основании одного "большого" или только "малых" критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител. Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с пороками сердца (в первую очередь инфекционного эндокардита).
Лечение Лечение ОРЛ – комплексное. Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2-3 нед болезни, включением в пищевой рацион достаточного количества полноценных белков (не менее 1 г на 1 кг массы тела) и ограничением поваренной соли. Этиотропная (противомикробная) терапия, направленная на эрадикацию БГСА из глотки, осуществляется бензилпенициллином 1,5-4 млн ЕД/сут у подростков и взрослых и 400 000-600 000 ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков из групп макролидов или линкозамидов. Патогенетическое (противовоспалительное) лечение: ГК, НПВС. Преднизолон (метилпреднизолон) 15-20 мг/сут (реже 30 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 нед. В дальнейшем дозу снижают (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены с последующим назначением НПВП.
Таблица 1. Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ (в модификации АРР, 2003)
|
"Большие" критерии |
"Малые" критерии |
Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию |
|
|
Кардит |
Клинические |
Позитивная А-стрептококковая культура, |
|
|
Полиартрит |
Артралгии |
выделенная из зева, или положительный тест |
|
|
Хорея |
Лихорадка (>38°С) |
быстрого определения А-стрептококкового антигена |
|
|
Кольцевидная эритема |
Лабораторные |
Повышенные или повышающиеся титры |
|
|
Подкожные ревматические узелки |
Повышенные острофазовые параметры: СОЭ (>30 мм/ч) С-реактивный белок (і2 N)* Инструментальные Удлинение интервала PR (>0,2 с) на ЭКГ Признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ |
противострептококковых антител (АСЛ-О, анти-ДНКаза В) |
|
|
Примечание. Наличие двух "больших" критериев или одного "большого" и двух "малых" в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. Особые случаи: 1. Изолированная ("чистая") хорея - при исключении других причин. 2. Поздний кардит - растянутое во времени (>2 мес) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита - при исключении других причин. 3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС (или без нее). *N - нормальное значение. |
|||
|
|
|
||
Таблица 3. Дозы и режим введения антибиотиков при остром БГСА-тонзиллите
|
Антибиотики |
Суточная доза |
Длительность лечения, дни |
|
|
Взрослые |
дети |
||
|
Препараты выбора |
|||
|
b-Лактамы |
|
|
|
|
Пенициллины |
1,5 г в 3 приема |
0,375 г в 3 приема (<25 кг) |
10 |
|
Амоксициллин |
|
750 мг в 3 приема (>25 кг) |
|
|
Феноксиметилпенициллин1 |
1,5 г в 3 приема |
0,375 г в 2 приема (<25 кг) |
10 |
|
750 мг в 2 приема (>25 кг) |
|||
|
бензатин |
2,4 млн ЕД внутримышено |
600 тыс. ЕД в/м (<25 кг) |
Однократно |
|
бензилпенициллин2 |
|
1,2 млн ЕД в/м (>25 кг) |
|
|
Цефалоспорины |
|
|
|
|
цефадроксил |
1 г в 2 приема |
30 мг/кг в 1 прием |
10 |
|
При непереносимости b-лактамных антибиотиков |
|||
|
Макролиды |
|
|
|
|
эритромицин3 |
1,5 г в 3 приема |
40 мг/кг в 3 приема |
10 |
|
азитромицин |
0,5 г - 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием |
12 мг/кг в 1 прием |
5 |
|
спирамицин |
6 млн ЕД в 2 приема |
3 млн ЕД в 2 приема |
10 |
|
кларитромицин |
0,5 г в 2 приема |
15 мг/кг в 2 приема |
10 |
|
рокситромицин |
0,3 г в 2 приема |
5 мг/кг в 2 приема |
10 |
|
мидекамицин |
1,2 г в 3 приема |
50 мг/кг в 2 приема |
10 |
|
При непереносимости макролидов и b-лактамных антибиотиков |
|||
|
Линкозамины |
|
|
|
|
линкомицин |
1,5 г в 3 приема |
30 мг/кг в 3 приема |
10 |
|
клиндамицин |
0,6 г в 4 приема |
20 мг/кг в 3 приема |
10 |
При лечении ОРЛ с преимущественным мигрирующим полиартритом, а также повторной ревматической лихорадкой на фоне ХРБС назначают НПВП - диклофенак натрия в суточной дозе 75-150 мг (детям до 12 лет - 2-3 мг/кг) в течение 2 мес. Этот препарат также рассматривается в качестве средства выбора при лечении ревматической лихорадки у взрослых. Принимая во внимание специфические особенности воздействия ГК на минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне РПС, показано назначение следующих препаратов: А) аспартат калия и магния - 3-6 таблеток в сутки в течение 1 мес; Б) инозин 0,6-1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 мес; В) нандролон 1,0 мл внутримышечно еженедельно, 10 инъекций на курс. При хорее, протекающей без других симптомов ОРЛ, применение ГК и НПВП практически не эффективно. показано назначение психотропных препаратов - нейролептиков (аминазин 0,01 г/сут) или транквилизаторов из группы бензодиазепина (диазепам 0,006-0,01 г/сут). При выраженных гиперкинезах возможно сочетание указанных средств с противосудорожными препаратами (карбамазепин 0,6 г/сут).
Основные группы препаратов, применяемых в лечении ХСН у больных ОРЛ и ХРБС: 1. Диуретики: петлевые - фуросемид; тиазидные и тиазидоподобные - гидрохлортиазид, индапамид; калийсберегающие - спиронолактон, триамтерен. 2. Блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин). 3. b-Адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол). 4. Сердечные гликозиды (дигоксин). Дозы и схемы применения вышеуказанных препаратов аналогичны таковым при лечении ХСН иной этиологии.
Второй этап курации больного с ОРЛ предусматривает направление ребенка и подростка в специализированный ревматологический санаторий, а взрослого пациента - в кардиологический местный санаторий или в поликлинику для продолжения лечения, начатого в стационаре. На третьем этапе осуществляется диспансерное наблюдение и проводятся профилактические мероприятия.
Профилактика Программа предупреждения ОРЛ и повторных атак заболевания включает первичную и вторичную профилактику. Основные цели первичной профилактики заключаются в следующем. 1. Мероприятия, направленные на повышение уровня естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. К ним относятся: • раннее закаливание • полноценное витаминизированное питание • максимальное использование свежего воздуха • рациональная физкультура и спорт • борьба со скученностью в жилищах, детских дошкольных учреждениях, школах, училищах, вузах, общественных учреждениях • проведение комплекса санитарно-гигиенических мер, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских 2. Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции глотки: тонзиллита (ангины) и фарингита: АБ пенициллинового ряда, защищенные В-лактамы, цеф.1покколения, макролиды(спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин). Антибиотики-линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) назначают при БГСА-тонзиллите только при непереносимости как b-лактамов, так и макролидов Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатин бензилпенициллина). Препарат вводят глубоко внутримышечно детям с массой тела до 27 кг в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 нед, детям с массой тела более 27 кг - 1 200 000 ЕД 1 раз в 3 нед, подросткам и взрослым - 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 нед. Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для каждого пациента устанавливается индивидуально и в соответствии с рекомендациями ВОЗ определяется наличием факторов риска повторных атак ОРЛ. К этим факторам относятся: • Возраст больного • Наличие ХРБС • Время от момента первой атаки ОРЛ • Число предыдущих атак • Фактор скученности в семье • Семейный анамнез, отягощенный по ОРЛ/ХРБС • Социально-экономический и образовательный статус больного • Риск стрептококковой инфекции в регионе • Профессия и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, работающие в условиях скученности) Как правило, длительность вторичной профилактики должна составлять: а) для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), - не менее 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу "что дольше"); б) в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца - не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу "что дольше"); в) для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) - пожизненно.
Прогноз Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень застойной сердечной недостаточности). Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и отсутствии такового) вероятность образования порока сердца резко увеличивается.