2.Гемолитические анемии Анемия, при которой процесс разрушения эритроцитов преобладает над процессом регенерации, называется гемолитической.

Гемолитическим анемиям присущ ряд признаков, которые выделяют их из анемий другого происхождения. Прежде всего, это гиперрегенераторные анемии, протекающие с гемолитической желтухой и спленомегалией. Высокий ретикулоцитоз при гемолитическим анемиям обусловлен тем, что при распаде эритроцитов образуются все необходимые элементы для построения нового эритроцита и, как правило, отсутствует дефицит эритропоэтина, витамина В12, фолиевой кислоты и железа. Разрушение эритроцитов сопровождается увеличением содержания в крови свободного билирубина; когда его уровень превышает 25 мкмоль/л, появляется истеричность склер и кожных покровов. Увеличение селезенки (спленомегалия) - результат гиперплазии ее ретикулогистиоцитарной ткани, обусловленной повышенным гемолизом эритроцитов. Общепринятой классификации гемолитических анемий нет.

1.Наследственные гемолитические анемии.

А). Мембранопатии вследствие нарушения структуры белка мембраны эритроцита:

-Микросфероцитоз; эллиптоцитоз; стоматоцитоз; пиропойкилоцитоз

-Нарушение липидов мембраны эритроцитов: акантоцитоз, дефицит активности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы, увеличение содержания лецитина в мембране эритроцитов, детский инфантильный пикноцитоз

Б.) Ферментопатии:

-Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла

-Дефицит активности ферментов гликолиза

-Дефицит активности ферментов обмена глутатиона

-Дефицит активности ферментов, участвующих в использовании АТФ

-Дефицит активности рибофосфатпирофосфаткиназы

-Нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов

В.) Гемоглобинопатии:

-Обусловленные аномалией первичной структуры гемоглобина

-Вызванные снижением синтеза полипептидных цепей, входящих в состав нормального гемоглобина

-Обусловленные двойным гетерозиготным состоянием

-Аномалии гемоглобина, не сопровождающиеся развитием заболевания

2.Приобретенные гемолитические анемии

А.) Иммунные гемолитические анемии:

-Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител: изоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные

-Аутоиммунные гемолитические анемии: с неполными тепловыми агглютининами, с тепловыми гемолизинами, с полными холодовыми агглютининами, связанные с двухфазными холодовыми гемолизинами

-Аутоиммунные гемолитические анемии с антителами против антигена нормоцитов костного мозга

Б. )Гемолитические анемии, связанные с изменением мембран, обусловленные соматической мутацией: ПНГ

В.) Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов

Г.) Гемолитические анемии, связанные с химическим повреждением эритроцитов (свинец, кислоты, яды, алкоголь)

Д) Гемолитические анемии на фоне дефицита витаминов Е и А

Е.) Гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярия)

Различают следующие виды гемолиза.

По способу образования:

1. Естественный (то есть нормальный, физиологический) гемолиз.Он происходит в организме непрерывно, заключается в разрушении клеток по завершении жизненного цикла эритроцитов, продолжительность которого составляет приблизительно 120-130 суток.

2. Осмотический гемолиз.Данный вид гемолиза возникает в гипотонической среде и запускается специфическими веществами, которые разрушают оболочку эритроцитов.

3. Температурный (термический) гемолиз.Возникает при замораживании и размораживании крови, причина которого - разрушения эритроцитов кристалликами льда.

4. Биологический гемолиз.Проявляется при воздействии на организм различных насекомых, микроорганизмов, а ткже при переливании несовместимой крови.

5. Механический гемолизЧасто происходит при сильном механическом воздействии на кровь, результатом чего является травматизация оболочки эритроцитов.

В зависимости от того, где произошло разрушение эритроцитов, выделяют и такие виды гемолиза: внутрисосудистый и внесосудистый (то есть, внутриклеточный гемолиз).

При внутрисосудистом виде гемолиза эритроциты подвергаются разрушению в процессе циркуляции крови. Такой гемолиз наблюдается при гемолитической анемии, при аутоиммунной гемолитической анемии, пароксизмальной холодовой агглютининовой болезни, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, а также после отравления различными гемолитическими ядами. Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.

Внутриклеточный гемолиз происходит внутри клеток системы макрофагов (внутри печени, костного мозга, селезенке) и проявляется при наследственном микросфероцитозе, талассемии, аутоиммунной анемии. Довольно часто он сопровождается увеличением селезенки и печени. Нередко увеличение степени гемолиза (гемолитический криз) является причиной гемолитических анемий. Лабораторными признаками повышенного внутриклеточного гемолиза являются: увеличение содержания в крови неконъюгированного билирубина, стеркобилина кала и уробилина мочи. Микросфероциты, овалоциты обладают пониженной механической и осмотической резистентностью. Толстые набухшие эритроциты агглютинируются и с трудом проходят венозные синусоиды селезенки, где задерживаются и подвергаются лизису и фагоцитозу.

	внутрисосудистый	внутриклеточный
Локализация гемолиза	Сосудистая система	РЭС
Патогенетический фактор	Гемолизины, энзимопатия эритроцитов	Аномалия формы эритроцитов
Гепатоспленомегалия	Незначительная	Значительная
Морфологические изменения эритроцитов	Анизоцитоз	Микросфероцитоз, овалоцитоз, мишеневидные, серповидноклеточные и др.
Локализация гемосидероза	Канальцы почек	Селезенка, печень, костный мозг
лабораторные признаки гемолиза	Гемоглобинемия Гемоглобинурия Гемосидеринурия	Повышение стеркобилина в кале и уробилина в моче. Гипербилирубинемия

Гемолитический криз возникает вследствие выраженного гемолиза эритроцитов. Наблюдается при врожденной и приобретенных гемолитических анемиях, системных заболеваниях крови, переливании несовместимой крови, действии различных гемолитических ядов,а также после приема ряда медикаментов (сульфаниламидов, хинидина, группы нитрофуранов, , резохина и др.).

Клиническая картина: Развитие криза начинается с появления озноба, слабости, тошноты, рвоты, схваткообразных болей в животе и пояснице, нарастающей одышки, повышения температуры тела, иктеричности слизистых и кожи, тахикардии.При тяжелом кризе резко снижается артериальное давление, развиваются коллапс и анурия. Часто наблюдается увеличение селезенки, а иногда и печени.

Характерны: быстро развивающаяся выраженная анемия, ретикулоцитоз (достигающий 20-40 % ), нейтрофильный лейкоцитоз, повыщение содержания непрямого (свободного) билирубина, нередко положительные тесты Кумбса (при аутоиммунной гемолитической анемии), наличие в моче уробилина и свободного гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе).

Лечение: Терапия антигистаминными и гормональными препаратами: в/в ввести 10 мл 10 % раствора хлорида кальция или глюконата кальция, п/к ввести 1-2 мл 1 % раствора димедрола, и в/в 60-90 мг преднизолона. Обезболивание: 1 мл 2 % раствора промедола.

Введение вазоконстриктивных препаратов и сердечных гликозидов при снижении АД: в/в капельно 1 мл 0,06 % раствора коргликона на 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия; п/к или в/в 1-2 мл раствора мезатона.

Для профилактики острой почечной недостаточности показано капельное в/в введение 400-600 мл 4-5 % раствора гидрокарбоната натрия. При посттрансфузионном гемолизе назначить паранефральную блокаду и в'/в капельно ввести маннитол из расчета 1 г на 1 кг массы тела. При повторных гемолитических кризах, протекающих с преимущественным внутриклеточном гемолизом, показана спленэктомия.

3.Постоянная и пароксизмальная формы ФП

Мерцательная аритмия или (фибрилляция предсердий) – это нарушение сердечного ритма, сопровождающееся увеличением частоты сердечных сокращений до 350 – 700 в минуту.

Классификация ФП Европейского общества кардиологов (2010 г.)

1. Впервые выявленная ФП:

– впервые возникший эпизод ФП вне зависимости от продолжительности (не исключает наличия ранее бессимптомных эпизодов ФП).

2. Пароксизмальная форма ФП:

– ФП с возможностью спонтанного прекращения (купируется самостоятельно, без дополнительных вмешательств);

– продолжительность аритмии от нескольких минут до 7 сут. (чаще первые 24–48 ч).

Тактика: медикаментозная профилактика рецидивов аритмии

3. Персистирующая (устойчивая) форма ФП:

– ФП, не способная прекратиться спонтанно (не купируется самостоятельно, необходима кардиоверсия);

– продолжительность аритмии более 7 дней.

Тактика: либо попытка восстановления синусового ритма и последующая медикаментозная профилактика рецидива аритмии; либо переход в постоянную форму ФП.

4. Длительно персистирующая ФП :

– ФП длится более 1 года, но принято решение восстановить синусовый ритм.

5. Постоянная форма ФП:

– ФП не поддается медикаментозной или электроимпульсной кардиоверсии (персистирующая ФП, если кардиоверсия не проводилась, противопоказана или была безуспешной), отказ от дальнейших попыток восстановления ритма.

Тактика: контроль частоты и ритма желудочковых сокращений в сочетании с постоянной антикоагулянтной или антиагрегантной терапией.

Два основных механизма: 1 – локальные изменения проводимости, обусловленные наличием клеток проводящей системы с различным рефрактерным периодом, что обеспечивает возможность повторного проведения возбуждения (механизм микро– и макро–повторных входов); 2 – высокий автоматизм клеток проводящей системы, который вызывает образование одного или нескольких эктопических очагов, генерирующих волны возбуждения с высокой частотой.

Лечение пароксизмальной формы ФП направлено на устранение и предупреждение пароксизмов. Парксизм, протекающий с выраженными нарушениями гемодинамики, является показанием к ЭИТ(электроимпульсной терапии). Медикаментозное купирование: новокаинамид, дигоксин, калия хлорид, хинидин, верапамил. Для предупреждения пароксизмов могут быть использованы кордарон, бета-адреноблокаторы, верапамил, хинидин на фоне препаратов калия(аспаркам).

есмотря на эффективность восстановления синусового ритма, его сохранение не гарантировано ни после ЭИК и МК, тем более при сохранении патологического фактора, ставшего причиной МА. С целью предупреждения рецидивов ФП показано применение следующих препаратов:

1. Флекаинид 100–200 мг 2 раза/сут. Препарат противопоказан при снижении клиренса креатинина менее 50 мг/мл, при ИБС и сниженной фракции выброса, с осторожностью при задержке внутрижелудочкового проведения – блокаде ЛНПГ. В начале терапии проводят регулярный ЭКГ–мониторинг с оценкой длительности комплекса QRS – не более 25% по сравнению с исходной (опасность проаритмогенного эффекта).

2. Пропафенон 150–300 мг 3 раза/сут. Противопоказан при ИБС и снижении ФВ. С осторожностью при нарушении проводимости, при увеличении длительности комплекса QRS более 25% – уменьшение дозы или отмена препарата.

3. Амиодарон 600 мг (4 нед.), 400 мг (4 нед.), затем по 200 мг. Предотвращает рецидивы ФП лучше, чем пропафенон и соталол у пациентов с частыми клиническими значимыми пароксизмами ФП. В отличие от большинства других лекарств амиодарон может быть применен у пациентов с органической патологией сердца, включая ХСН. Возможно проаритмогенное действие и необходим контроль длительности QT–интервала (не более 500 мс).

4. Соталол 80–160 мг 2 раза/сут. Предотвращает рецидивы ФП так же эффективно, как комбинация хинидин + верапамил, но менее эффективно, чем амиодарон. Проаритмогенное действие связано с удлинением QT–интервала и брадикардией. При удлинении QT–интервала более 500 мг прием препарата следует прекратить или снизить дозу. Риск развития аритмии выше у женщин и пациентов с выраженной гипертрофией левого желудочка.

5. Дронедарон 400 мг 2 раза/сут. Препарат является блокатором натриевых, калиевых и кальциевых каналов кардиомиоцитов и обладает неконкурентной антиадренэргической активностью. Эффективность в поддержании синусового ритма ниже, чем у амидарона, но препарат обладает меньшей токсичностью.

Лечение постоянной формы ФП сводится к контролю частоты сокращений желудочков (ЧСЖ). С целью фарм контроля используют сердечные гликозиды (дигоксин)-0,125-0,75 мг в сутки, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол) и др.препараты: пропафенон, соталол, амиодарон. Для немедикаментозного контроля ЧСЖ используют трансвенозную радиочастотную модификацию АВ проведения; трансвеножную радиочастотную абляцию АВ соединения с имплантацией ЭКС.

Если фибрилляция предсердий длится не более 48 ч, перед восстановлением синусового ритма антикоагулянтная подготовка не требуется, однако целесообразно предварительное в/в введение 5000 ед. гепарина. Если продолжительность ФП более 48 ч, перед восстановлением синусового ритма необходима полноценная антикоагулянтная терапия (если нет данных чреспищеводной ЭхоКГ, подтверждающих отсутствие тромбов в предсердиях): 3–недельная терапия антикоагулянтами перед кардиоверсией и 4–недельная терапия после нее.

Немедикаментозные методы лечения ФП. Электростимуляция показана при бради- и тахиформе ФП (СССУ и АВ-блокада)

Рекомендуемые схемы МК (Европейское общество кардиологов, 2010 г.):

1. Флекаинид внутривенно 2 мг/кг в течение 10 мин. Применяется у пациентов с недавно возникшей ФП (менее 24 ч) с эффективностью восстановления ритма в 67–92% случаев за первые 6 ч, хотя у большинства пациентов синусовый ритм восстанавливается в течение первого часа после внутривенного введения.

2. Флекаинид перорально может быть также эффективен при недавно начавшейся ФП, причем пациент может его принимать самостоятельно. Рекомендуемые дозы 200–400 мг. Малоэффективен при трепетании предсердий и персистирующей форме МА. Следует избегать его применения у пациентов со сниженной сократительной способностью левого желудочка и ишемией миокарда.

3. Пропафенон 2 мг/кг внутривенно капельно (ожидаемый эффект от 30 мин. до 2 ч) или перорально в дозе 450–600 мг (ожидаемый эффект через 2–6 ч). Препарат имеет высокую эффективность от 41 до 91%. Имеет ограниченное применение при персистирующей форме ФП и трепетании предсердий. Не следует использовать у пациентов со сниженной сократительной способностью левого желудочка и ишемией миокарда. Вследствие наличия слабого β–блокирующего действия противопоказан пациентам с выраженной ХОБЛ.

4. Амиодарон 5 мг/кг внутривенно капельно в течение 1 ч (ожидаемый эффект в течение 24 ч). Эффективность восстановления синусового ритма 80–90%, но наступает на несколько часов позже, по сравнению с назначением флекаинида или пропафенона. Можно использовать у пациентов с органическими заболеваниями сердца.

5. Ибутилид – двукратное введение 1 мг внутривенно в течение 10 мин. с 10–минутным перерывом между введениями. Эффективен в 50% случаев в течение 90 мин.