3.Лечение атеросклероза

На сегодня есть несколько путей воздействия на болезнь:

Уменьшение поступления холестерина в организм

Уменьшение синтеза холестерина в клетках органов и тканей

Увеличение выведения из организма холестерина и продуктов его обмена

Снижение перекисного окисления липидов

Применение эстрогензамещающей терапии у женщин в период менопаузы

Воздействие на возможные инфекционные возбудители.

Уменьшить поступление холестерина в организм можно при помощи диеты, исключения из рациона питания продуктов, содержащих жиры и холестерин. Об этом речь пойдет ниже, поскольку такая диета одновременно служит и лечению и профилактике атеросклероза. Рекомендации по соблюдению диеты даются всем пациентам с учетом уровня холестерина и других факторов риска: ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Пищевой рацион должен быть разнообразным, в соответствии с культурными традициями пациента. Калорийность суточного рациона должна быть достаточной для достижения и поддержания нормального веса.Потребление общего жира не должно превышать 30% калорийности пищевого рациона.

Рекомендуется ограничить потребление животных жиров (масло, сливки, мясо, сало), заменяя их растительными жирами. Ежедневное потребление свежих овощей и фруктов должно составлять не менее 400г в сутки.Рекомендуется потребление нежирного мяса и птицы без кожи, кисломолочные продукты, нежирный творог, хлеб зерновой, с отрубями, продуктов, обогащенных ω3-ненасыщенными жирными кислотами (морская и океаническая рыба – лосось, скумбрия, тунец и др.). Ограничение потребления поваренной соли до 6г в сутки, что соответствует 1 чайной ложке. Соблюдение диеты позволяет снизить уровень холестерина до 10%

Итак, можно наметить следующие пути лечебных воздействий:

1 уменьшение поступления холестерина в организм;

2уменьшение синтеза холестерина в клетках организма;

3 увеличение выделения из организма холестерина и его производных;

4 ограничение перекисного окисления липидов;

5 замещение отдельных гормональных влияний, выпадение которых, например в период менопаузы, существенно ускоряет развитие атеросклероза;

6 замещение дефицита эндотелий-релаксирующего фактора.

Другой вариант деления лекарств основан на механизме их действия:

- средства, стимулирующие удаление холестерина ЛПНП, действующие через рецепторные механизмы (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, секвестранты желчных кислот);

- средства, уменьшающие скорость образования холестерина ЛПНП, ограничивая синтез их предшественников - ЛПОНП (никотиновая кислота);

- средства, ускоряющие удаление (клиренс) ЛПОНП (фибраты);

- средства, стимулирующие клиренс холестерина ЛПНП по нерецепторному пути (энтеросорбенты).

Для коррекции атерогенных дислипидемий в настоящее время применяются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), секвестранты желчных кислот (смолы), производные фиброевой кислоты (фибраты), никотиновая кислота, пробукол, гепарины, эссенциальные фосфолипиды, препараты (пищевые добавки) на основе рыбьего жира, чеснока. Первые четыре группы препаратов являются классическими липиднормализующими средствами, разработанными для этой цели (за исключением никотиновой кислоты). Эти препараты могут называться не только гиполипидемическими, но и антиатеросклеротическими благодаря тому, что при длительном приеме доказано их свойство тормозить прогрессирование атеросклероза и даже вызывать частичное обратное развитие атеросклеротических бляшек. Остальные средства являются либо пищевыми добавками (эйконол, максенпа, алисат), либо лекарствами других классов, но дающих в т.ч. и липидкорригирующий эффект.

К группе статинов относятся ловастатин (мевакор, медостатин), симвастатин (зокор), правастатин (правакол, липостат), флувастатин (лескол). Препараты блокируют превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту.

Показания к применению:1. первичная гиперхолестеринемия, когда диета и немедикаментозные мероприятия неэффективны;

2. комбинированная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия при преобладании гиперхолестеринемии;

3. при ИБС для:

1. снижения общей смертности;

2. уменьшения риска коронарной смерти и риска нефатального инфаркта миокарда;

3. уменьшение риска необходимости операций по реваскуляризации миокарда;

4. замедление прогрессирования коронарного атеросклероза.

Все статины назначают обычно однократно в вечернее время, что обусловлено более интенсивным синтезом холестерина в ночное время. При необходимости дозу препаратов повышают постепенно (с интервалом в месяц). Максимальные дозы разделяют на два приема (утром и вечером).

Противопоказания - гиперчувствительность к любому компоненту препарата, заболевания печени в активной форме или персистирующее повышение аминотрансфераз, трансаминаз, беременность и период лактации. Побочные действия - повышение активности трансаминаз, миалгия, миопатия, повышение активности КФК, реже - диспептические проявления, зуд, кожная сыпь, анемия, рвота и др.

К секвестрантам желчным кислот относятся анионообменные смолы - холестирамин (квестран, кванталан) и колестипол (колестид), которые являются синтетическими нерастворимыми полимерами, замещающими в просвете кишечника ион хлора в своей структуре на анион желчной кислоты. К этой же группе может быть отнесен близкий по механизму действия препарат растительного происхождения - гуарем. Секвестранты препятствуют реабсорбции желчных кислот, что в конечном счете ведет к возрастанию количества рецепторов ЛПНП, повышенному удалению холестерина ЛПНП из плазмы и снижению концентрации холестерина ЛПНП в крови. Применяются у лиц с повышенным уровнем холестерина, не сопровождающимся увеличением содержания триглицеридов. Основное показание - легкая гиперхолестеринемия в сочетании с сахарным диабетом и ожирением. Побочные эффекты - диспептические проявления.

К фибратам относятся клофибрат (атромид, мисклерон, регадрин), гемфиброзил (гевилон, лопид), безафибрат (безапил), фенофибрат (липантил), ципрофибрат (липанор). Снижают уровень триглицерилов и повышают содержание холестерина ЛПВП. Фибраты активируют липопротеинлиполиз - катаболизм триглицеридов в составе липопротеинов, снижая синтез основного ингибитора липопротеинлипазы - апо СIII, усиливают окисление и снижают активность синтеза жирных кислот, сдвигают профиль субфракционного спектра ЛПНП в сторону менее плотных и более крупных части с высоким сродством к рецепторам (менее атерогенных), повышают уровень в крови частиц ЛПВП, а также входящих в их состав липидных (ХС) и апопротеиновых компонентов, снижают не только количество холестерина и триглицеридов, входящих в состав ЛПНП и ЛПОНП, но и их основного белка апо В. В настоящее время такое разнообразие действия фибратов связывают в основном с их способностью потенцировать рецепторы, активируемые пероксисомальным пролифератором, которые являются рецепторами клеточных ядер и регулируют транскрипцию многих генов синтеза белков, играющих важную роль в атерогенезе. Особые надежды в снижении риска ИБС у больных диабетом посредством лечения дислипопротеинемий уделено микронизированному фенофибрату. Выбор препарата обоснован преимуществами его новой микронизированной формы, обеспечивающей максимальную эффективность при сниженной дозе и приеме однократно в день. Гиполипидемическое (снижение уровня триглицеридов и холестерина) действие микронизированного фенофибрата обычно сочетается с повышением сниженного холестерина ЛПВП, т.е. профиль его действия оптимален для коррекции гиперлипидемии при метаболическом синдроме. Множественность антиатерогенных нелипидных эффектов микронизированного фенофибрата связывают с его высокой способностью повышать активность рецепторов, активируемых пероксисомальным пролифератором, т.е. действовать на уровне транскрипции генов при синтезе ряда белков. Особо следует отметить описанную в ряде работ способность микронизированного фенофибрата повышать уровень в плазме крови апо AI и апо АII (на 5-23%), снижать уровень апо В на 6-30%, апо(а) - на 7-23%. Фенофибрат благоприятно влияет на уровень в плазме и таких являющихся независимыми факторами риска ИБС компонентов метаболического синдрома, как фибриноген (на 7-23%) и мочевая кислота.

Показание - повышенный уровень триглицеридов, особенно в сочетании со снижением уровня холестерина ЛПВП, что соответствует гиперлипопротеинемии IIа, IIb, III, IV и V типа. Противопоказания: желчнокаменная болезнь, заболевания печени, почек и беременность. Побочные эффекты:симптомы раздражения ЖКТ, миопатия, лейкопения.

Никотиновая кислота является витамином группы В. С целью уменьшения ее побочных эффектов разработана пролонгированная лекарственная форма - эндурацин. Никотиновая кислота ингибирует липопротеинлипазы жировых депо, ингибирует продукцию холестерина ЛПОНП в печени, снижает скорость разрушения холестерина ЛПВП. Она единственная способна снижать содержание апо(а).Показания к применению: умеренная гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, снижение уровня холестерина ЛПВП или их сочетание. Противопоказания: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, активное заболевание печени, подагра, гиперурикемия, сахарный диабет, бронхиальная астма, индивидуальная непереносимость препарата. Побочные эффекты: желудочно-кишечные расстройства, кожные проявления, метаболические изменения.

Пробукол (липомал, лорелко, фенбутол) обладает выраженными антоксидантными свойствами, эффективно ингибирует окисление и модификацию ЛПНП. У больных с семейной гиперхолестеринемией препарат вызывает не только снижение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП, но и выраженную регрессию ксантом кожи и сухожилий. Основное показание пробукола - гомозиготная семейная гиперхолестеринемия. Противопоказания: гипертриглицеридемия, низкий уровень холестерина ЛПВП, желудочковые аритмии, удлинение интервала QTна ЭКГ.

Эйконол - препарат, полученный из жирной морской рыбы, содержит в большом количестве полиненасыщенные омега-3-жирные кислоты. Образует эфиры с холестерином, препятствуя его проникновению в интиму артерий, активирует метаболизм холестерина в печени и его выделение с желчью. Противопоказания: аллергия на компоненты препарата, обострение хронического холецистита и панкреатита.

Однако в ряде наблюдений монотерапия не дает эффекта даже в максимальной дозе. В этих случаях приходится прибегать к назначению 2 или 3 препаратов. Возможны следующие комбинации препаратов в зависимости от клинической ситуации. Так, при выраженной гиперхолестеринемии в сочетании с выраженной гипертриглицеридемией целесообразна комбинация статинов и фибратов. При выраженной гиперхолестеринемии с пониженным уровнем холестерина ЛПВП сочетают статины с никотиновой кислотой. Значительная гипертриглицеридемия в сочетании с низким содержанием холестерина ЛПВП требует комбинации фибрата с никотиновой кислотой. Не корригируемая комбинацией статина и фибрата выраженная гиперхолестеринемия в сочетании с гипертриглицеридемией и низким уровнем холестерина ЛПВП требует добавления к лечению никотиновой кислоты. При выраженной изолированной гиперхолестеринемии, когда статином либо секвестрантом в максимальной дозе не удается нормализовать уровень общего холестерина, необходимо начать комбинированную терапию статином и секвестрантом, или статином и никотиновой кислотой, или секвестрантом и никотиновой кислотой. При выраженной изолированной гипертриглицеридемии, когда монотерапия либо фибратом, либо препаратом рыбьего жира не позволяет добиться нормализации уровня триглицеридов, необходимо к первому препарату добавить никотиновую кислоту.

К радикальным методам лечения нарушений липидного обмена прибегают при неэффективности диеты и лекарственной терапии. К ним относятся экстракорпоральное удаление липопротеинов и хирургические методы лечения. Экстракорпоральное удаление липидов возможно с помощью плазмафереза, каскадной плазмофильтрации, ЛПНП-афереза. Хирургические приемы предусматривают частичное илеошунтирование, портакавальное шунтирование и трансплантацию печени.

Хирургические методы лечения атеросклероза применятся в случае наличия определенных поражений стенок артерий, которые нарушают кровоснабжение определенной части тела и могут быть устранены хирургическим путем.

Обычно хирургическое лечение предусматривает удаление пораженного участка кровеносного сосуда, удаление тромба или протезирование кровеносных сосудов. Такие методы лечения применяются для лечения атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей, венечных артерий сердца, артерий внутренних органов.

Дислипидемия – это наследственное или приобретенное состояние, характеризующиеся нарушением образования, обмена и выведения из циркуляции липопротеидов и жиров, что приводит к повышению или снижению их содержания в крови. Дислипидемия — нарушение обмена холестерина и других липидов (жиров), заключающееся в изменении их соотношения в крови.

Дислипидемия — главная причина развития атеросклероза, который, в свою очередь, может привести к гипертонической болезни, инфаркту миокарда или инсульту.

Классификация гиперлипидемий:

Тип 1- характеризуется очень высоким содержанием ТГ из-за увеличения концентрации хиломикронов

Тип 2а- характеризуется высоким содержанием холестерина ЛПНП

2в- отличает высокая концентрация ТГ и холестерина из-за увеличения содержания ЛПНП и ЛПОНП

3- возникает из-за накопления фрагментов хиломикронов и ЛППП. Увеличено содержание холестеринов и триглицеридов

4- гиперлипопротеинемии характеризуется увеличением содержания триглицеридов, нормальным уровнем холестерина и увеличением концентрации ЛПОНП

5-гиперлипидемии отличает увеличение преимущественно концентрации триглицеридов и холестерина.

Факторы риска: дислипидемия, АГ, сахарный диабет, ожирение, курение, гиподинамия, заболевания ССС в семейном анамнезе, прием пероральных контрацептивов.

Лекарственная терапия по рекомендации ВОЗ должна начинаться при содержании холестерина в плазме более 6,5 ммоль/л для лиц имеющих 2 фактора риска, приналичии ИБС и 2 ф.р.-с 5,7 ммоль/л

На сегодняшний день практикуется несколько эффективных методик воздействия на жировой состав крови при дислипидемии. Лечение может быть следующим:

Изменение характера питания (строгая диета с ограничением животных жиров).

Оптимизация режима труда и отдыха (дозированные физические нагрузки, качественный ночной сон в течение 7-8 часов, избегание стрессов и эмоционального перенапряжения, недопущение развитие депрессии).

Употребление лекарственных препаратов: медикаменты группы статинов, фибраты, анионообменные смолы, низкомолекулярные гепарины, никотиновая кислота, рыбий жир.

Экстракорпоральное очищение крови, внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК).

Установлены следующие целевые уровни общего холестерина крови: для здоровых людей – меньше 200 мг/дл (5,2 ммоль/л);

для здоровых, но хотя бы с двумя факторами риска (например, мужской пол и гиперхолестеринемия, или мужской пол и курение, или женский пол и возраст старше 60 лет, курение или гиперхолестеринемия) – меньше 160 мг/дл (4 ммоль/л);

для больных ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз) или с заболеваниями сосудов головного мозга, артерий ног – меньше 130 мг/дл (3,4 ммоль/л).