Варианты течения гипотрофии.
Внутриутробная гипотрофия - рассмотрена выше.
Гипостатура (hypo - под, ниже, statura - рост, величина) - более или менее равномерное отставание ребенка в росте и массе тела при несколько сниженном состоянии упитанности и тургора кожи. Как правило, у детей гипостатурой имеются другие признаки хронического расстройства питания, характерные для гипотрофии II степени. Гипостатура типична для детей с врожденными пороками сердца, мозга, эндокринной патологией, энцефалопатиями, бронхо-легочной дисплазией. Эта форма хронического расстройства питания формируется у детей второго полугодия или второго года жизни.
Квашиоркор - вариант течения гипотрофии у детей раннего возраста в тропических странах, обусловленный питанием преимущественно растительной пищей, при дефиците животных белков.
Маразм алиментарный (истощение). Встречается у детей дошкольного и школьного возраста - сбалансированное голодание при дефиците в суточном рационе и белка и калорий. Ведущим симптомом маразма является дефицит массы (ниже 60 % стандартной по возрасту массы тела).
К вариантам течения гипотрофии относят также цинк-дефицитное состояние, медь-дефицитное состояние, - селен-дефицитный синдром, дефицит карнитина.
Диагноз и дифференциальный диагноз.
При проведении дифференциального диагноза у ребенка к гипотрофией необходимо иметь ввиду все те заболевания, которые могут осложнятся хроническим расстройством питания. Дифференциальный диагноз проводят также между степенями гипотрофии.
Основным критерием диагностики гипотрофии и установления ее степени является толщина подкожного жирового слоя. При гипотрофии I степени он истончен на всех участках тела, кроме лица. При гипотрофии II степени подкожный жировой слой исчезает на животе, иногда груди, резко истощен на конечностях. При гипотрофии III степени подкожный жировой слой отсутствует на туловище, конечностях, лице. При определении степени тяжести гипотрофии важно оценивать индексы физического развития (индекса упитанности Л.И. Чулицкой, Ф.Ф. Эрисмана). Массу тела ребенка также необходимо учитывать, но не в первую очередь, так как при одновременном отставании ребенка в росте (гипостатура, гипосомия) истинный дефицит массы тела установить трудно.
У больного с гипостатурой необходимо исключать различные виды нанизма-непропорционального (хондродистрофия, врожденная ломкость костей, витамин-Д-резистентные формы рахита, витамин Д-зависимый рахит) и пропорционального (примордиальный, гипофизарный, тиреоидный, церебральный, сердечный).
Необходимо помнить и о конституциональной гипосомии. Такие дети пропорциональны: при некотором отставании роста и массы тела толщина подкожного жирового слоя у них везде нормальная, тургор тканей хороший, кожа розовая, без признаков гиповитаминозов. Мышечный тонус и психомоторное развитие детей соответствует возрасту.
Гипотрофия может развиваться у ребенка как с нормосомией так и с гипер- и гипосомией. Допустимыми колебаниями в длине тела у дегей первого полугода жизни считают 4-5 см, а в дальнейшем до 3-х лет - 5-6 см; допустимые колебания массы тела в первом полугодии - 0,8 кг, а в дальнейшем до 3 лет - 1,5 кг.
Лечение:
Терапия должна быть комплексной и включать:
1. Выявление причин гипотрофии и попытка их коррекции или устранения.
2. Диетотерапию.
3. Организацию рационального режима, ухода, воспитания, массажа, гимнастику.
4. Выявление и лечение очагов инфекции, рахита, анемии и других осложнений сопутствующих заболеваний,
5. Ферменто-, витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение.
Диетотерапия является основой лечения больных гипотрофией.
Выделяют 3 этапа диетотерапии:
1. Период выяснения толерантности к пище (минимального питания).
2. Переходный период.
3. Период усиленного питания (оптимального питания).
Во все периоды диетотерапии увеличение пищевой нагрузки должно проводится постепенно. Большая пищевая нагрузка, вводимая рано и резко, может вызвать у больного срыв из-за недостаточных возможностей желудочно-кишечного тракта.
В период выяснения толерантности к пище используется лишь легко усвояемая пища (женское молоко, адаптированные смеси), без продуктов коррекции питания и прикормов (табл. 2). При непереносимости лактозы, белков коровьего молока назначают лечебные смеси (безлактозные, соевые, на основе гидролизатов белка). Продолжительность периода минимального питания зависит от степени тяжести гипотрофии. В этот период используется более частые кормления. Суточный объем грудного молока или молочной смеси, применяемый в первый день лечения, обычно дают: при гипотрофии I степени примерно 2/3, гипотрофии II - 1/2, и гипотрофии III степени - 1/3 от должного по массе тела. Калораж при этом составляет: при гипотрофии I степени - 100-105 ккал/кг/сут, II степени - 75-80 ккал/кг/сут, III степени - 60 ккал/кг/сут, а количество белка соответственно - 2 г/кг/сут, 1,5 г/кг/сут, 0,6-0,7 г/кг/сут. Недостающее количество жидкости вводят энтерально в виде глюкозо-солевых растворов (регидрон, оралит), овощных.
При тяжелой гипотрофии задачей первых 2-х дней терапии является восстановление нормального объема циркулирующей крови, поддержание и коррекция нарушенных обменов электролитов. В комплексе лечебных мероприятий гипотрофии III степени тяжести в период минимального питания показано применение частичного или полного парентерального питания. Парентеральное питание проводятся растворами аминокислот (вамин, альвезин, полиамин, интрамин) в дозе 1-2 г/кг/сут, жировых эмульсий (интралипид) в дозе 1-4 г/кг/сут, углеводов (10 % раствор глюкозы) в дозе 12-15 г/кг/сут.
В период выяснения толерантности к пище постепенно увеличивают количество грудного молока или адаптированной смеси, доводя в конце периода до должного (у детей до 2 мес. - 1/5 от фактической массы, с 2-х до 4-х мес. - 1/6, с 4-х мес до 6 мес. - 1/7, но не более 1 литра).
Критерием адекватности диетотерапии в период минимального питания является прибавка в массе по 10-20 г в сутки с 3-4 дня от начала ее проведения.
Промежуточный период. Задачей этого периода является постепенное повышение нагрузки по основным ингредиентам и калорийности до физиологических норм на основе постепенного введения продуктов коррекции питания и прикормов в рацион ребенка. Целесообразно использовать в промежуточный период, помимо грудного молока или адаптированной смеси, лечебные смеси (до 1/3 суточного объема). Увеличение пищевой нагрузки начинают проводить с белков и углеводов и, в последнюю очередь - жирами. Повышение количества белков достигают добавление белковых смесей и продуктов (белковый энпит, низкокалорийный энпит, изокал, нутризон, эншуэ). При естественном вскармливании нагрузку по белку увеличивают до 3 г/кг, при искусственном - до 4,0-4,5 г/кг. Нагрузка углеводами в переходный период доходит до 14-16 г/кг. Начинают вводить каши и овощное пюре, приготовленное на овощном отваре или половинном молоке. В последнюю очередь увеличивают нагрузку жирами, доводя ее до 5,0-6,0 г/кг, используя цельный кефир, растительные масла, жировой энпит. В переходный период калорийность достигает 120-130 ккал/кг.
Критерием эффективности этого периода являются; нормализация аппетита, улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей, ежедневные увеличения массы на 25-30 г, восстановление утерянных навыков психомоторного развития.
В период усиленного питания ребенок получает при гипотрофии I степени 140-160 ккал/кг/сут, 11-111 степени - 160-180-200 ккал/кг/сут. Нагрузка по белку достигает 4,0-4,5 г/кг, по жирам - 6,0-6,5 г/кг, углеводами - 15,0-16,0 г/кг. Количества белка, превышающее 4,0-4,5 г/кг не усваиваются и поэтому не назначаются. В период усиленного питания форсировать прибавки массы тела нельзя. В этот период не рекомендуют давать нагрузку по белкам и углеводам в расчете на 1 кг долженствующей массы (или при III степени гипотрофии приблизительно долженствующей) по возрасту массы тела. Критериями эффективности диетотерапии этого периода являются улучшения психомоторного и питательного статуса и показателей обмена, достижение регулярных прибавок массы тела 25-30 г/сут.
Для каждого больного ребенка необходим индивидуальный подход к диете и ее расширению.
Организация ухода у больных гипотрофией I степени, при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний,, может осуществляться на дому. Детей с гипотрофией II и III степени госпитализируют в стационар. Показан контроль за температурой воздуха, влажностью, освещенностью в помещении где находится больной.
Ферментотерапия показана всем больным гипотрофией, особенно в период выяснения толерантности к пищи. С этой целью используют абомин, фестал, мезим-форте, панкреатин, панзинорм, панцитрат.
Витаминотерапия проводится сначала парентерально, а в дальнейшем энтерально. В период минимального питания назначают витамины С, Bi, Вб. В переходный период и период усиленного питания показаны витамины А, Е, Bis, Вз, Вп.
Стимулирующая терапия должна назначаться больному в третий период диетотерапии, заключается в назначении чередующихся курсов апштака (свечи по 0,005 Х2 раза в день, интраректально, в течение 14 дней), 20 % раствора карнитина хлорида (1 кап/кг массы тела З раза в день, внутрь, в течение 1 месяца), метацила, пентоксила, дибазола, женьшеня.
Симптоматическая терапия проводится в зависимости от клинической картины гипотрофии.
При лечении ребенка с гипотрофией основное внимание уделяют уходу и диетотерапии.
Восстановление массы тела, видов обмена у ребенка с гипотрофией I степени происходит в течение 1-1,5 месяцев, II степени - 3-4 месяцев, III степени - 4,5-6 месяцев. В течение этого времени показана диспансерное наблюдение, осуществляемое участковым педиатром. Прогноз зависит от причины, приведшей к гипотрофии, возможностей ее устранения.
Профилактика гипотрофии заключается в рациональном вскармливании, организации соответствующего ухода, лечении рахита, анемии, инфекционных заболеваний у детей раннего возраста.
Табл. №1