Обструкция дыхательных путей инородным телом (удушье)
Обструкция дыхательных путей инородным телом (FBAO) - редкая, но потенциально устранимая причина случайной смерти. Каждый год, около 16 000 взрослых и детей в Великобритании поступают в отделении реанимации с FBAO. К счастью, менее 1 % подобных инцидентов заканчиваются фатально. Наиболее частой причиной асфиксии у взрослых является пища - куски рыбы, мяса или птицы. У детей разного возраста, половина эпизодов, о которых сообщают, асфиксия встречается, главным образом во время еды (преимущественно сладостей), вторая половина - случаев с несъедобными предметами - типа монет, или игрушек Смертельные случаи асфиксии в детском возрасте редки; по данным из Великобритании, за период между 1986 и 1995, 24 смертельных случая в год в среднем и более чем половина из них - с детьми до 1 года. Чаще всего асфиксия происходит вовремя еды, при этом присутствует достаточное количество свидетелей и возможно быстрое оказание необходимой помощи до потери сознания и ухудшения состояния.
Дифференциальный диагноз
обструкции дыхательных путей инородным телом
по степени тяжести.
|
/Симптом/
|
/Умеренная обструкция/
|
/Тяжелая обструкция/
|
|
" /Вы подавились/?" |
Да/" |
/Не может говорить, но кивает/ |
|
/Другие симптомы/ |
/Может говорить, кашлять, дышать/ |
Не дышит шумное дыхание/ молча пробует кашлять / сознания нет |
/Основной симптом обструкции дыхательных путей инородным телом: приступ возникает во время еды, пострадавший хватается за шею./
Диагностика
Поскольку диагностика обструкции дыхательных путей является основой успешного оказания помощи, то необходимо отличать подобные случаи от обморока, сердечного приступа, приступа эпилепсии или другого состояния, вызывающего внезапное нарушение дыхания, цианоз и потерю сознания. Инородные тела могут вызвать или умеренную или тяжелую обструкцию дыхательных путей. Признаки и симптомы, для дифференциальной диагностики представлены в Таблице 2.1. У пострадавшего в сознании, важно спросить - "Вы подавились?"
Порядок действий при FBAO (асфиксии)
(Такая же последовательность действий применяется у детей старше 1 года) (Рис. 2.19)
-
Если у пострадавшего симптомы умеренной обструкции дыхательных путей
-
Попросите его продолжать кашель, но не делайте ничего другого
Если у пострадавшего симптомы тяжелой обструкции дыхательных путей и он в сознании
-
Проведите пять ударов по спине следующим образом.
-
Встаньте сбоку и немного позади пострадавшего.
-
Поддерживая одного рукой грудную клетку, наклоните пострадавшего, чтобы вышедший из дыхательных путей объект скорее выпал бы из полости рта, чем попал обратно в дыхательные пути.
-
Сделайте около пяти резких ударов между лопатками основанием ладони другой руки.
-
-
После каждого удара отслеживайте - произошло ли уменьшение обструкции. Цель состоит в том, чтобы уменьшить обструкцию с каждым ударом, а не сделать все пять.
-
Если пять ударов по спине не дали эффекта, проведите пять абдоминальных толчков следующим образом:
-
Встаньте позади пострадавшего и обхватите его руками в верхней части его живота.
-
Наклоните пострадавшего вперед.
-
Сожмите одну руку в кулак и установите его на область между пупком и мечевидным отростком пострадавшего.
-
Захватив свой кулак свободной рукой, сделайте резкий толчок в направлении вверх и внутрь.
-
Повторяют до пяти раз.
-
-
Если обструкция сохраняется, продолжите чередовать пять ударов по спине с пятью абдоминальными толчками.
Если пострадавший, в какой-то момент, теряет сознание.
-
Осторожно уложить пациента на пол.
-
Немедленно активизируют служба экстренной медицинской помощи.
-
Начинают СЛР (с пункта 5b базовых реанимационных мероприятий (CPR) для взрослых пациентов). Профессионалы, обученные и умеющие определять пульсацию сонной артерии, должны начинать компрессию грудной клетки даже при сохранении такого пульса у пациента, находящегося без сознания.
Умеренная обструкция дыхательных путей инородным телом
Кашель создает и поддерживает высокое давление в дыхательных путях, что может способствовать удалению инородного тела. Агрессивное воздействие - удары по спине, абдоминальные толчки и компрессия грудной клетки могут вызвать серьезные осложнения и усилить асфиксию. Такие приемы надо использовать в случаях тяжелой обструкции дыхательных путей. В случае умеренной обструкцией пострадавшие должны остаться под непрерывным наблюдении, до улучшения состояния, так как не исключено ухудшение.
Обструкция дыхательных путей инородным телом, тяжелой степени
Клинические данные по удушью являются в значительной степени ретроспективными и случайными. Зарегистрированные случаи, с полной обструкцией дыхательных путей, у взрослых в сознании и детей старше года показали эффективность ударов по спине - "шлепков", абдоминальных толчков и сжатий грудной клетки. Около половины случаев требовали последовательного применения нескольких техник. Вероятность успеха увеличивается при комбинации ударов по спине или шлепков, абдоминальных толчков и сжатия грудной клетки. Рандомизированное исследование на трупах и два ускоренных исследования на предварительно анестезированных добровольцах показали, что более высокого давления в дыхательных путях можно достигнуть, используя грудные толчки по сравнению с абдоминальными толчками. Поскольку толчковое сдавление грудной клетки идентично ее компрессии, спасателей надо учить сразу начинать CPR у пациентов, потерявших сознание при явной или предполагаемой обструкции дыхательных путей. Во время реанимации при каждом открытии дыхательных путей необходимо быстро осматривать ротовую полость пациента на наличие инородного тела. Проведение CPR при обычной потере сознания или острой сердечной недостаточности не предполагает периодического смотра полости рта, так как случаи обтурационной асфиксии редки.
Пальцевое очищение ротовой полости
Не доказана польза от пальцевого очищения ротовой полости пациента при отсутствии явной обструкции дыхательных путей, а в отчетах о четырех случаях указано, что при этом пострадали пациент или спасатель. Таким образом, пальцевое удаление инородного тела из ротовой полости показано только если его можно увидеть.
Дальнейшее наблюдение и направление на обследование
После успешного устранения обструкции (FBAO), части инородного тела могут все еще оставаться в верхних или нижних дыхательных путях и дать осложнение в последующем. Пострадавший с сохранением кашля, затруднением при глотании или с ощущением инородного тела в горле должен быть направлен на обследование. Абдоминальный толчок может привести к серьезным внутренним повреждениям, и всем пациентам, после абдоминального толчка, нужна консультация врача, для исключения повреждения.
Реанимация у детей (см. также раздел 6) и при утоплении (см. также раздел 7c)
Оба компонента: и искусственная вентиляция, и компрессия грудной клетки очень важны у пострадавших с гипоксемией, наступающей примерно через 4-6 мин с момента потери сознания при VF и немедленно при остановке на фоне асфиксии. Предыдущие руководства принимали во внимание данные патофизиологии и рекомендовали пациенту с опознанной асфиксией (при утоплении, травме или интоксикации) и у детей проведение СЛР в течение одной минуты, прежде чем спасатель, если он один, мог оставить пострадавшего и вызвать помощь. Тем не менее, большинство случаев внегоспитальной внезапной остановки сердца происходит у взрослых, и они кардиального происхождения, следствие фибрилляции желудочков. А это дополнение, затрагивающие лишь небольшое количество людей, тем не менее, несколько усложняло руководство. Очень важно знать то, что многим детям необходимая помощь не оказывалась из-за потенциального страха спасателей причинить вред. Этот страх не обоснован; намного полезнее применить к детям тот же алгоритм оказания помощи, что и у взрослых, чем ничего не сделать. Поэтому для простоты обучения и запоминания, непрофессиональных спасателей надо настроить на оказание помощи детям, находящимся без сознания и дыхания, по тем же принципам, что и у взрослых. Тем не менее, небольшая модификация основного алгоритма сделает его более приемлемым при оказании помощи детям.
-
Проведите пять первоначальных искусственных вдохов перед началом компрессии грудной клетки. (см. алгоритм помощи взрослому 5b).
-
Необходимо проведение СЛР в течение одной минуты, прежде чем спасатель, если он один, может оставить пострадавшего и вызвать помощь.
-
Глубина компрессии должна составлять приблизительно треть грудной клетки; используйте два пальца для младенца (младше года); для ребенка старше года используйте одну или две руки для достижения адекватной глубины сжатия.
Та же самая модификация с проведением пяти, предварительных, искусственных вдохов и проведения реанимации в течение минуты, до вызова помощи, в случае если спасатель один, может улучшить выживаемость при утоплении. Этой модификации алгоритма спасения следует обучать только тех, кто потенциально сталкивается с утоплением (особенно спасателей на воде). Утопление легко распознать. Гораздо сложнее, с другой стороны, для непрофессионала определить, является ли остановка сердца и дыхания прямым результатом травмы или отравления. Поэтому помощь таким пострадавшим должна оказываться согласно стандартному протоколу.