9. Перечень основных диагностических мероприятий: см. Тактику

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: см. тактику

10. Тактика ведения беременности: зависит от состояния плода (см. соответствующие протоколы).

1. Тактика при появлении изменений в антенатальный период

Отсутствие акцелераций в течение 40 минут– признак ареактивного теста. В этом случае необходимо проведение дополнительных исследований, таких как, определение биофизического профиля плода и допплерометрии.

При получении сомнительного или положительного результата протокола БПП необходимо направление пациентки в стационар 2-го или 3-го уровня для консультации и решения вопроса о дальнейшем ведении беременности.

2. Тактика при появлении изменений на ктг в родах

1. установить возможную причину;

2. попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ;

3. произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации

4. рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути);

С момента установления диагноза «угрожающее состояние плода» родоразрешение должно произойти как можно быстрее

Возможные причины появления подозрительных КТГ и действия

1. технические:

   1. неправильно наложены или плохой контакт датчиков – проверить правильность наложения датчиков;

   2. неисправен аппарат – проверить исправность аппарата;

2. гипертоническая родовая деятельность:

   1. родовозбуждение или родостимуляция (использование простагландинов или окситоцина) – извлечь простагландины из родовых путей, остановить инфузию окситоцина, если необходимо – провести острый токолиз (ввести в/в 10 мкг гинипрала или адекватную дозу другого токолитика);

3. тахикардия матери:

   1. инфекция (возможно хориамнионит?) – измерить температуру тела, при >38С – можно предположить инфекцию. Дальнейшее ведение по соответствующему протоколу;

   2. дегидратация – исключить возможность дегидратации: предлагать пить во время родов – ввести в/в 500-1000 мл физ. р-ра;

   3. использование токолитиков – уменьшить дозу или остановить инфузию токолитиков;

4. другие причины

   1. позиция матери, чаще всего на спине – изменить позицию (повернуть на бок);

   2. гипотензия матери, возможно, использование ПДА – измерить АД, при необходимости ввести в/в 500 мл физ. р-ра;

   3. недавнее влагалищное исследование;

   4. рвота.

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов

1. изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью);

2. прекращение стимуляции матки;

3. гидратация (в/в 500 мл физ. р-ра);

4. изменение техники потуг;

5. уменьшение беспокойства, чувства тревоги роженицы, возможно используя специальную технику дыхания;

6. кислород маской – 6-8 л/мин.

11. Перечень основных медикаментов:

12. Перечень дополнительных медикаментов: нет

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Таблица оценки биофизического профиля плода

(SOGC Clinical Practice Guidelines. FETAL HEALTH SURVEILLANCE IN LABOUR. 2002)

Параметр	Баллы
	2	0
Дыхательные движения плода	1 эпизод не менее 30 сек продолжительностью за 30 мин	Отсутствие или эпизод <30 сек продолжительностью за 30 мин
Двигательная активность плода	3 отдельных движений туловища или конечностей плода в течение 30 мин	2 или менее отдельных движений туловища/конечностей плода в течение 30 мин
Мышечный тонус плода	1 эпизод активного разгибания конечностей/туловища с возвращением в состояние флексии. Сжимание/разжимание кисти в кулак – показатель нормального тонуса	Либо очень медленное разгибание с возвращением назад в состояние частичной флексии или движения конечностей в полностью расслабленном состоянии или отсутствие шевелений плода
Объем амниотической жидкости или амниотический индекс (АИ)	Наибольший вертикальный размер свободного участка вод >2 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях; АИ<5 см	Околоплодные воды не визуализируются или наибольший вертикальный размер свободного участка вод <2 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях; АИ > 5 см
НСТ	Реактивный	Ареактивный

Таблица оценки риска перинатальной смертности (ПС) и ведения беременности в течение 1-й недели после исследования БПП

Сумма баллов	Интерпретация	Риск ПС	Предлагаемое вмешательство
10 из 10 8 из 10 (нормальный АИ) 8 из 8 (без НСТ)	Риск антенатальной гибели крайне низок	1/1000	Обычное ведение
8 из 10 (0 баллов АИ)	Возможно хроническое страдание плода	89/1000	Подтвердить наличие целого плодного пузыря Родоразрешение при доношенной беременности, в сроках гестации <34 нед. – проведение курса профилактики РДС
6 из 10 (2 балла АИ)	Сомнительный тест, возможно страдание плода	?	Повторить тест через 24 часа
6 из 10 (0 баллов АИ)	Возможно страдание плода	89/1000	При доношенной беременности – быстрое родоразрешение (в течение суток), при сроке <34 нед. – проведение курса профилактики РДС (24 часа) под интенсивным наблюдением за состоянием плода
4 из 10	Высокая вероятность страдания плода	91/1000	Срочное родоразрешение
2 из 10	Доказанный дистресс плода	125/1000	Срочное родоразрешение
0 из 10	Острая гипоксия	600/1000	Срочное родоразрешение

Список литературы

1. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка.. Энкин М, Кейрс М, Нейлсон Д и др. перевод с английского под редакцией Михайлова А.В, С-П «Петрополис», 2003

2. Journal of Obstetrics and Gynecology Canada The official voice of reproductive health care in Canada, Volume 29, September 2007

3. Клинический протокол «Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах », Проект «Мать и Дитя», Россия, 2007

i