Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
220
Добавлен:
07.06.2015
Размер:
1.2 Mб
Скачать

Виписка з амбулаторної карти

Видається дільничним терапевтом, лікарем загальної практики (сімейним лікарем) вагітній жінці в жіночу консультацію для прогнозу перебігу вагітності та вибору тактики ведення вагітності та пологів

П.І.Б. _____________________________________________Дата народження

  1. Основний діагноз

___________________________________________________________________

(докладний, із зазначенням активності, стадії, ускладнень, проведеного хірургічного лікування тощо)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2.Супутні захворювання

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Перенесені в минулому хвороби ____________________________________________________________________

(інфекційні, соматичні із зазначенням років захворювання)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  1. Перенесені хірургічні втручання ____________________________________________________________________

(діагноз, назва операції, рік)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  1. Ускладнення наркозу ____________________________________________________________________

(які саме, від якого наркозу) ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  1. Перенесені алергічні реакції ____________________________________________________________________

(на який алерген, у якій формі, коли, однократно чи кілька разів) ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  1. Спадковість:

Цукровий діабет ____________________________________________________________________

(який тип, в кого з родичів)

Артеріальна гіпертензія ____________________________________________________________________

(який тип, в кого з родичів)

Спадкові хвороби ____________________________________________________________________

(який тип, в кого з родичів)

____________________________________________________________________

Вроджені вади ____________________________________________________________________

(який тип, в кого з родичів)

____________________________________________________________________

Інше ____________________________________________________________________

(який тип, в кого з родичів)

____________________________________________________________________

  1. Туберкульоз в родині _________________________________________________________

(яка форма, в кого з родичів)

8.1 Результат флюорографічного/рентгенологічного дослідження, дата_____________________________

  1. Шкідливі умови праці ____________________________________________________________________

(які саме)

____________________________________________________________________