Неполные огнестрельные переломы (дырчатые, краевые) при использовании современного оружия практически не встречаются.

Осколочные ранения характеризуются, как правило, множественностью и различной площа­дью входных отверстий. Попадая в ткани, осколки быстро теряют энергию и часто обусловли­вают слепые ранения. При сквозном ранении наибольшая масса поврежденных тканей находит­ся в области входного отверстия, а сама рана имеет вид конуса, основанием обращенного в глу­бину. Перелом может быть без дефекта или с небольшим дефектом костной ткани. Для оско­лочных ранений характерно попадание в них инородных тел, земли, что увеличивает риск раз­вития гнойных осложнений.

Отдельную группу составляют пострадавшие с минно-взрывными ранениями, при которых происходит специфическое повреждение прежде всего нижних конечностей (стоп, голеней, ре­же — бедер). Такие поражения отличаются своей тяжестью и сопровождаются множественны­ми раздробленными переломами, прежде всего костей стопы и нижней трети голени, с массив­ной отслойкой мышц, повреждением сосудисто-нервных стволов и обнажением кости на боль­шом протяжении. Все это в совокупности часто является показанием к первичной ампутации. Нередко дистальная часть конечности держится лишь на кожном или кожно-сухожильном лос­куте. Минно-взрывные повреждения в ряде случаев носят сочетанный характер вследствие об­щего воздействия взрывной волны на организм пострадавшего.

Каждый открытый перелом является бактериально загрязненным, это может привести к раз­витию инфекционных осложнений, которые наблюдаются в среднем в 16% случаев. Отмечается зависимость частоты развития раневой инфекции от типа перелома: от 6% (тип IA) до 40% и более (тип ШВ, огнестрельные переломы), т.е. чем больше повреждены ткани при открытом переломе, тем чаще возникают гнойно-раневые осложнения. Так, например, остеомиелит у по­страдавших с открытыми переломами ШВ типа наблюдается в 5 раз чаще, чем у больных с пе­реломом типа IA. Поэтому у больных с повышенным риском развития раневой инфекции сле­дует с самого начала применять комплекс профилактических мероприятий, направленных на борьбу с раневой инфекцией.

Диагностика открытых переломов базируется на таких широко известных симптомах, как боль, нарушение функции, деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность и крепитация в зоне предполагаемого повреждения кости, характерная локализация входного и выходного отверстий при огнестрельном поражении. Наличие в ране костных отломков упро­щает постановку правильного диагноза.

12.1.2. Открытые повреждения суставов

Открытыми, или проникающими, ранениями суставов являются все повреждения, при кото­рых вскрывается их полость.

В зависимости от характера повреждения проникающие ранения суставов можно разделить на следующие группы:

— колотые или небольшие колото-резаные раны;

Рис. 12.2. Огнестрельный пере­лом (стрелками обозначено на­правление движения пули).

• более обширные повреждения мягких тканей, в ряде случаев сопровождающиеся вывихом суставных поверхностей;

• открытые внутрисуставные переломы;

• огнестрельные ранения суставов.

Колотые и колото-резаные раны характеризуются узким, длинным раневым каналом. При этом повреждения мягких тканей незначительные, без нарушения целости связок, крупных со­судов, нервов, суставного хряща.

При обширных ранах, в ряде случаев сопровождающихся открытыми вывихами, имеет место значительное повреждение мягких тканей, окружающих сустав, с разрывом капсулы сус­тава на значительном протяжении. Могут быть разрывы связочного аппарата.

Независимо от величины и тяжести травмы мягких тканей открытые повреждения суставов могут сопровождаться переломами суставных концов костей. При этом наблюдается разру­шение хрящевых поверхностей, что требует особой тактики первичной хирургической обработ­ки.

Наиболее тяжелыми являются огнестрельные повреждения суставов, которые могут быть сквозными, слепыми, касательными, с повреждением и без повреждения крупных кровеносных сосудов и нервных стволов.

Исход лечения открытых повреждений суставов в значительной мере зависит от величины раны, тяжести повреждения мягких и особенно костной ткани. Именно эти параметры положе­ны в основу классификации, предложенной А.В.Капланом.

Размеры раны в соответствии с классификацией открытых суставных повреждений обозна­чены следующим образом: I — до 1,5 см, II — от 2 до 9 см, III — 10 см и более; тяжесть повре­ждения мягких тканей: А — небольшое повреждение, Б — среднее, В — тяжелое.

Таблица 12.2. Классификация открытых повреждении суставов по А, В. Каплану

Тяжесть повреждения эпиметафиза	Размер раны и тяжесть повреждения мягких тканей
	1 до 1,5 см (малая)	Н до 9 см (средняя)	111 свыше 9 см (большая)	IV
	I (А,Б,В)	И (А,Б,В)	III (А,Б,В)	Нарушение жизне­способности конеч­ности (повреждение магистральных арте­рий, раздробление ко­сти и раздавливание мягких тканей на боль­шом протяжении)
		\
к.	I (А,Б,В)	II (А,Б,В)	III (А,Б,В)
		к,	^К,
	1 (А,Б,В)	II (А,Б,В)	III (А,Б,В)
		к,
к,	1 (А,Б,В)	11 (А,Б,В)	III (А,Б,В)
	*з	к3	*.

В классификацию введен также показатель тяжести повреждения эпиметафизов, который обозначен прописной буквой «К» и цифровым индексом, отражающим тяжесть повреждения кости. Все повреждения суставов по степени поражения костных элементов разделены на 4 группы:

К0 — внутрисуставные повреждения кости отсутствуют;

К1 — незначительные повреждения эпиметафизов, не вызывающие нарушения конгруэнтно­сти суставных концов;

К2 — обширные повреждения эпиметафизов, сопровождающиеся значительным нарушени­ем конгруэнтности суставных концов;

КЗ — повреждения суставов с полным разрушением эпиметафизов (многооскольчатые пере­ломы).

В каждой из этих групп могут иметь место вывихи и подвывыхи в суставе. В особую группу (IV) выделены крайне тяжелые открытые внутрисуставные переломы и пе-реломовывихи, при которых сохранить конечность почти невозможно (табл. 12.2).