Яромич. Сестринское дело и манипуляционная техника (2011)

Интеллектуальный уровень включает представление пациента о своей болезни, основные знания о причинах ее возникновения, сущности, тяжести, возможных последствиях. Интеллектуальный уровень зависит от общего культурного уровня пациента, его интеллекта. Необходимо отметить, что интеллектуальный уровень внутренней картины заболевания зависит от характера болезни. Если пациент длительно страдает каким-либо заболеванием, то его интеллектуальный уровень внутренней картины болезни часто довольно высок. У лиц с острыми заболеваниями (травмы, острая хирургиче- ская или нехирургическая патология) он значительно ниже. Знание интеллектуального уровня внутренней картины болезни каждого пациента обеспечивает правильный выбор тактики, обследования и лечения, адекватную психотерапию, позволяет менять лечение в зависимости от характера заболевания, его течения, тяжести.

Уровень отношения к болезни ставит перед медработником задачу помочь пациенту в выборе путей выздоровления, борьбы с болезнью. Так, сирийский врач Абуль Фараджа, живший в ХIII в., говорил: «Нас трое – ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один и вы меня одолеете. Если ты будешь со мной – нас будет двое, а болезнь останется одна и мы ее одолеем». Из этого вытекает, что в борьбе с болезнью многое зависит от самого пациента, от его понимания необходимости самому прилагать усилия для борьбы с болезнью, осознания того, что без себя самого болезнь непобедима.

Подвести каждого пациента к уровню внутренней картины болезни – одна из главнейших задач медработника. Для успешного лечения большое значение имеет то, как пациент осознает сам факт болезни.

В практике встречается адекватное и неадекватное отношение к болезни. Адекватное отношение к болезни отличается осознанием своего заболевания и признанием необходимости принятия мер к восстановлению здоровья. Пациент принимает активное участие в обсуждении своего заболевания, в проведении диагностических и лечебных мероприятий. В формировании такого отношения к болезни важная роль принадлежит медработнику, его умению рационально обращаться с пациентом, основанному на высоком профессиональном чувстве долга и понимании деонтологических принципов врачевания.

Раздел I

121

Раздел I

Выделяют несколько типичных вариантов неадекватного отношения к болезни:

•отрицательное – оно проявляется тем, что пациент не осознает факт болезни, не выполняет лечебные и оздоровительные рекомендации, нарушает режим, игнорирует факторы риска (курение, алкоголь и т. д.), не учитывает наличия предболезни. Такие пациенты нуждаются в настойчивой, убедительной, доступной неоднократной разъяснительной беседе. В стационаре необходимо усилить контроль за этими пациентами, за выполнением ими режима, вести за ними постоянное наблюдение;

•пренебрежительное – пациент осознает факт болезни, но пренебрежительно относится к лечению, не учитывая серьезности тех или иных проявлений. Эти пациенты могут игнорировать рекомендации, не отказываются от вредных привы- чек, наивно полагаясь на свои физические силы, молодость, возможность самоизлечения.

Такое отношение связано с недостаточной осведомленностью о сущности болезни, ее последствиях, склонностью к переоценке резервных сил организма, низким уровнем интеллектуального развития. Известную роль играют и личностные характеристики пациента: самоуверенность, склонность

ê«артистизму».

С такими пациентами надо установить доверительные отношения, изучить причины пренебрежительного отношения, настойчиво убедить пациента в необходимости выполнения диагностических и лечебных процедур, разъяснить сущность и возможные последствия болезни. Во время пребывания пациента в стационаре следует проводить медицинский контроль, сочетающийся с внимательным отношением, добротой, но и со строгим выполнением рекомендаций врача;

• погружение – уход в болезнь или предболезнь. Пациент все свое время и внимание сосредоточивает на болезненных ощущениях, рассказывает о них с определенной эмоциональной окраской, обращается за помощью в разные инстанции: к врачам, знахарям и т. д. Он не верит в благоприятный исход заболевания, проявляет неудовлетворенность работой медиков и медицинских учреждений, постоянно пишет жалобы. В общении с такими пациентами большую роль играет психотерапия. Необходимы также точность и аккуратность при выполнении всех процедур. Надо на примерах из практики убеждать пациента в эффективности тех или иных ме-

122

роприятий, поднимать авторитет врача, формировать доверительное отношение к нему.

По темпераменту такие пациенты чаще бывают меланхоликами. К ним надо относиться терпеливо, разумно реагировать на их жалобы, внушать надежду на выздоровление. Работа с этими пациентами требует выдержки и терпения;

•ипохондрическое – такое отношение к болезни является уже компетенцией психолога (психиатра). Пациент проявляет чрезмерное внимание к своему здоровью, прислушивается

êлюбому отклонению от привычного ощущения. Он требует дополнительных обследований в надежде найти еще болезнь;

•утилитарное – пациент стремится извлечь из болезни какие-либо выгоды: материальные или моральные. Он пытается получить квартиру, уклониться от военной службы, смягчить наказание за преступление. Для этого пациент пользуется агровацией или симуляцией;

•агровация – преувеличение симптомов болезни;

•симуляция – желание пациента убедить медперсонал в наличии не существующей у него болезни. В подобной ситуации необходимы строгий контроль за поведением пациента, соблюдение объективности, осторожности, так как необоснованное обвинение в симуляции и агровации может очень сильно ранить пациента.

6. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА МИЕЛОГЕНИЙ

Человек, приходящий на прием к врачу либо поступающий на лечение в стационар, оказывается в непривычной для него обстановке, которая изобилует отрицательно влияющими на него факторами, – миелогениями. Е. М. Тареев эти теневые стороны больничного лечения назвал госпитализмом. Предупредить появление миелогений можно путем создания благоприятной обстановки в лечебном учреждении. Это зависит от самого пациента, окружающих его других пациентов и медперсонала.

Различают следующие виды миелогений: эгогении, эгротогении, ятрогении, сестрогении, психоятрогении, фармакоятрогении, физиоятрогении.

Отрицательное влияние на пациента, которое оказывает он сам, называется эгогенией. В обиходе для обозначения эгогений

Раздел I

123

Раздел I

часто используют сходные понятия: самовнушение, «уход в болезнь», «неосознанная агровация (преувеличение симптомов заболевания)». Причины, способствующие развитию эгогений, весьма разнообразны: подавленное психоэмоциональное состояние, религиозные предрассудки и предубеждения в отношении болезни и возможностей медицины, страх смерти, боязнь предстоящего медицинского обследования и многое другое. Не следует забывать и об аутосуггестии, заключающейся в том, что при наличии у кого-либо из членов семьи заболевания другие в семье внушают себе, что они больны тем же.

Как это ни парадоксально, но возникновению эгогений нередко способствует прочитанная пациентом медицинская литература или бездумно построенная санитарно-просвети- тельная беседа.

В профилактике эгогении роль медицинской сестры заключается в поддержании у пациента веры в благоприятный исход болезни, что прежде всего требует отказаться от самого термина «больной», заменив его на более вежливое обращение по имени и отчеству.

Довольно интересно освещает деонтологические аспекты взаимоотношений пациентов с врачами и сестрами врач-писатель Юрий Крелин в рассказе «Аппендицит». Он как бы взирает на всю привычную в общем-то ситуацию поступления в приемное отделение встревоженными и сомневающимися глазами пациента: «В ожидании оформления я и не заметил, как у меня пропала фамилия – все называют меня только «больным». Сестра говорит «больной», санитарка говорит – «больной». А может быть, это ошибка – может, я не больной? Ведь доктор меня еще не смотрел...».

Эгротогения – неблагоприятное влияние пациентов друг на друга. Эгротогения может нанести пациенту вред не меньший, чем ятрогения, так как нередко пациенты верят друг другу больше, чем врачу или медицинской сестре. Необходимо также сказать и о несовместимых пациентах. Например, нежелательно помещать пациента в палату, где длительно и не совсем успешно лечат другого пациента с аналогичным заболеванием.

Медицинская сестра должна хорошо знать обстановку в отделении, чтобы вовремя предупредить отрицательное влияние некоторых пациентов на микроклимат в палате. Нередко встречаются пациенты, которые охотно рассказывают о своих болезнях, дают советы «малоопытным товарищам», берутся «устанавливать» диагнозы соседям по койке, внуша-

124

ют скептицизм в отношении их выздоровления. Медицинская сестра должна присматриваться к вновь поступающим, чтобы своевременно выявлять таких «просветителей» и совместно с лечащим врачом проводить профилактику эгротогении. Медицинской сестре следует помнить о том, что среди соматических больных могут находиться пациенты с психи- ческими отклонениями, а это может неблагоприятно отражаться на психологическом микроклимате в отделении и палате. Медицинская сестра должна хорошо знать основные клинические признаки психических заболеваний, чтобы своевременно сообщить о своих наблюдениях лечащему или дежурному врачу. Одним из важнейших моментов в работе постовой медицинской сестры является своевременное обнаружение пациентов, которые могут быть причиной эгротогений, и проведение с ними разъяснительной и воспитательной работы.

Кроме влияния пациента на самого себя и влияния на него других пациентов, он ощущает определенное влияние со стороны медицинского персонала. Негативное влияние, которое оказывает врач, – ятрогения, средний медицинский персонал – сестрогения. Отсюда можно сделать вывод: с одной стороны, медицинские работники должны осуществлять контроль за пациентами, за взаимоотношениями между ними, а с другой – строго контролировать свои действия, речь, поведение, чтобы не вызвать нежелательных осложнений.

От медицинской сестры не в меньшей степени, чем от врача, требуются гуманизм, любовь, сострадание, милосердие, профессионально развитое чувство долга, обязательность, аккуратность.

Причинами, вызывающими сестрогению, могут быть:

• недостаток внимания медицинской сестры к пациентам, недостаток гуманизма, нежелание признавать и исправлять свои ошибки;

• недостаток общей культуры, душевной тонкости и чуткости. С такими качествами медицинская сестра и сама может не заметить, что ведет себя грубо, играет роль, дает од-

носложные ответы пациенту;
• амбициозность характера медицинской сестры, пере-	I
оценка своих знаний, личностно-гипертрофированное само-	Раздел
любие. Она начинает брать на себя функции врача: дает разъ-
яснения относительно диагноза, лечения, прогноза и т. д.

125

Раздел I

Ятрогении можно разделить на три группы: психоятрогении, фармакоятрогении, физиоятрогении. В последнее время выделяют группу «немых» ятрогений, которые возникают от бездействия медицинских работников.

Психоятрогении – отрицательное воздействие на психику пациента. Это наиболее часто встречающиеся ятрогении.

Причинами психоятрогении могут быть:

•поспешная и необоснованная трактовка диагноза и прогноза заболевания;

•неправильная трактовка диагностических и лечебных процедур;

•«немая» ятрогения.

С целью профилактики такого рода ятрогений медицинская сестра особенно внимательно должна относиться к ответам на вопросы пациентов, связанных с трактовкой тех или иных диагностических исследований. Иногда медицинские сестры, желая показать свою эрудицию перед пациентами, информируют их об отдельных признаках рака, инфаркта миокарда и других грозных заболеваний, не думая о последствиях, которые может повлечь за собой бездумно проведенная просветительная беседа.

В беседах с пациентами следует избегать, как уже отмеча- лось, непонятных для них специфических терминов.

Фармакоятрогении – это заболевания, обусловленные действием на организм пациента лекарственных препаратов. Наиболее распространенным и опасным видом фармакоятрогении являются аллергические реакции. Примером грозного проявления аллергии может служить анафилактический шок, который развивается при введении даже небольших доз лекарственных препаратов (антибиотики, сыворотки, кровезаменители и др.). Снижению вероятности фармакоятрогений значи- тельно способствует тщательный сбор аллергологического анамнеза. Абсолютно надежные средства профилактики фармакоятрогений отсутствуют, потому что реакция организма на любое медикаментозное средство может быть сугубо индивидуальной и непредсказуемой. Поэтому в своей санитарно-про- светительной работе медицинская сестра должна напоминать пациентам о недопустимости самолечения, об опасности бесконтрольного, необоснованного приема лекарств.

Физиоятрогении – болезненные состояния, обусловленные воздействием на организм человека физических факто-

126

ров, вследствие проведения диагностических и лечебных процедур. Простейшими примерами физиоятрогений могут служить подкожная гематома, возникающая при нарушении правил забора крови из вены или при внутривенной инъекции, появление постинъекционного инфильтрата.

В практике фельдшера, медицинской сестры предупреждение физиоятрогений обеспечивается высоким профессиональным уровнем подготовки, щадящим подходом к пациентам при выполнении медицинских манипуляций.

7. МОРАЛЬНАЯ И ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

«Когда медицинским начальством будет признано, что врач, оператор, акушер или повивальная бабка по незнанию своего искусства делают явные более или менее важные в оном ошибки, то им воспрещается практика, доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела. Если от неправильного ле- чения последует кому-либо смерть или важный здоровью вред, то виновный, будь он христианин, предается церковному покаянию по распоряжению своего духовного начальства». Эту выдержку из Врачебного устава России XIX в. приводит А. В. Молль в своей книге «Врачебная этика» в гл. «Неправильное врачевание».

Прежде всего привлекает внимание то, что в уставе речь идет о неправильном лечении «по незнанию искусства» и на одну cтупень ставятся врачи, акушерки, повивальные бабки и хирурги (операторы). Допущенная ошибка влечет за собой наказание в виде отстранения от практики и церковного покаяния. Однако никаких уголовно-репрессивных мер к медицинскому работнику, допустившему неправильное лечение не по злому умыслу, а по недостатку знаний, опыта, не предпринималось. Это обстоятельство послужило основанием для включения раздела об ошибочных действиях медиков в книгу по врачебной этике, а не по медицинскому праву или судебной медицине.

Ничуть не менее актуальна проблема ошибочных действий медиков и в наше время.

Раздел I

127

	Так, в г. Саранске в результате преступной халатности
	медсестры погиб шестилетний мальчик; ему по ошибке сде-
	лали клизму из раствора хлора («Комсомольская правда» от
	18 ноября 1998 г.).
	«Ошибка, вина или беда», – так назвал одну из глав в сво-
	ей книге «Медицина и время» известный терапевт Н.В. Эль-
	штейн. Вот что он писал по этому поводу: «Где кончается
	врачебная ошибка и начинается врачебный проступок или
	даже преступление? В основе врачебной ошибки лежит либо
	несовершенство медицины, либо недостаточный опыт вра-
	ча». Таким образом, сама ошибка никогда не является ре-
	зультатом недобросовестных действий доктора. Именно по-
	этому в отличие от врачебного преступления термин «вра-
	чебная ошибка» не относится к юридическим понятиям.
	В жизни бывают ситуации, когда нелегко провести грань
	между врачебной ошибкой, недосмотром или нелепой слу-
	чайностью.
	Рассуждая о сложности разграничения ошибок и преступле-
	ний, Н. В. Эльштейн на основании своего опыта в истории раз-
	вития мировой медицины отмечает, что с древней заповедью
	«не навреди!» знаком каждый будущий медицинский работник
	еще со студенческой скамьи. Однако очень тонкая грань отде-
	ляет эту заповедь от тенденции «как бы чего не вышло», за ко-
	торой следует бездействие. Одно дело, когда медицинский ра-
	ботник инертен, не зная, что предпринять, другое, – когда за
	этим стоит сознательная боязнь ответственности или, попросту,
	трусость. Это уже не врачебная ошибка, а преступление.
	Желание изучить проблему ошибок в медицине, чтобы
	для каждого вида выработать меры профилактики или
	уменьшить число случаев, повлекло за собой множество по-
	пыток создания их классификации.
	Юрист И.Ф. Крылов предложил разделить ошибки на три
	группы:
	• диагностические – нераспознавание или ошибочное рас-
	познавание болезни;
	• тактические – неправильное определение показаний к
	операциям и другим манипуляциям;
	• технические – неправильное использование медицин-
I	ской техники, применение несоответствующих лекарствен-
Раздел	ных и диагностических средств и т. д.
	В последнее время в дополнение к этой классификации
	выделяют деонтологические, или поведенческие, ошибки.

128

Эти ошибки в первую очередь учитываются больными или их родственниками, порождая многочисленные жалобы и требования о привлечении к уголовной ответственности медицинского работника, допустившего ошибку.

О том, была ли допущена тактическая, техническая или медикаментозная ошибка, родственники чаще всего судить не могут. При соблюдении врачом, медицинской сестрой правил общения с пациентом и его родственниками последние после смерти больного становятся их защитниками, поскольку они видели (или их убедили), что было сделано все возможное для спасения его жизни.

В юридическом отношении медицинские правонарушения представляют собой нарушения установленных законом и ведомственными инструкциями правил поведения и выполнения медицинскими работниками (врачами, фельдшерами, медицинскими сестрами и др.) своих профессиональных обязанностей. Все действия медицинских работников, вызвавшие неблагоприятные последствия, можно разделить на три группы:

•несчастные случаи;

•проступки;

•профессиональные преступления.

Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход медицинского вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые медицинский работник не мог предвидеть и предотвратить. Такие исходы чаще обусловлены непереносимостью или аллергией к некоторым лекарственным препаратам.

Проступком называется неправильное (противоправное) деяние, которое лишено характера общественно опасного действия и поэтому не предусматривает уголовной ответственности. Проступки медицинских работников с юридиче- ской точки зрения делятся на гражданские, административные и дисциплинарные.

Гражданские проступки в основном относятся к причинению имущественного ущерба лечебному учреждению (порча имущества, бесхозяйственное хранение и использование медикаментов, перевязочного материала и т. д.), а также вреда пациенту вследствие неправильного лечения.

Административные проступки касаются нарушения порядка управления лечебным учреждением (например, правил госпитализации пациентов, требований техники безопасности, санитарно-противоэпидемических правил и т. д.).

Раздел I

129

Раздел I

Дисциплинарные проступки – это нарушение трудовой дисциплины, предусмотренной установленными нормами поведения и взаимоотношений в учреждениях системы здравоохранения. К дисциплинарным проступкам относятся прогул, опоздание на работу, невыполнение распоряжений вра- ча, заведующего отделением и др.

Каждый вид проступка влечет за собой соответствующий вид ответственности. Гражданская ответственность медицинских работников может заключаться в применении к ним имущественных санкций (например, возмещение убытков за порчу оборудования, значительный перерасход медикаментов и т. д.). Административная ответственность применительно к медицинским работникам состоит в наложении штрафа, временном отстранении от должности и т. д. Дисциплинарная ответственность сводится к наложению дисциплинарных взысканий администрацией того медицинского учреждения, где трудится работник (замечание, выговор, строгий выговор, перевод на низшую должность, увольнение с работы и т. д.).

Преступлениями называют такие правонарушения, которые наносят существенный вред общественным отношениям или причиняют значительный ущерб отдельным гражданам.

Êпрофессиональным преступлениям относят:

•неоказание медицинской помощи;

•нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-про- тивоэпидемических правил;

•нарушение правил производства, хранения, отпуска, учета наркотических средств;

•незаконное врачевание;

•противозаконное составление и выдачу подложных медицинских документов;

•незаконное производство абортов.

Неоказание медицинской помощи пострадавшему чаще всего проявляется в неявке медицинского работника по вызову, отказе от оказания неотложной медицинской помощи гражданам в дороге, на улице и т. д.

В случаях, угрожающих жизни пациента, медицинский работник имеет право использовать любой из имеющихся в данной обстановке видов транспорта для проезда к месту нахождения больного и для его транспортировки в ближайшее ЛПУ.

Согласно ст. 128 УК: «Неоказание медицинской помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать по закону или по специальному правилу, наказывается исправительными работами на срок до одного года

130