Методы объективного обследования больного

В целях установления правильного диагноза следует про­водить углубленное систематическое обследование, для чего в нашем распоряжении имеются следующие приемы:

а) клиническое обследование больного;

б) рентгенологическое;

в) использование моделей для дополнительного исследования;

г) краниометрические методы исследования (гнатостат, фотостат, телерентгенография). Всестороннее обследование больного даст возможность поставить более углубленный диагноз, которым можно руководствоваться в проведении профи­лактических и лечебных мероприятий.

Клиническое обследование. Кроме анамнестических данных, касающихся общего состояния больного и ортодоптической па­тологии, для постановки диагноза имеет большое значение кли­ническое обследование жевательного аппарата.

При общем наружном осмотре устанавливаются крупные де­формации и дефекты, связанные с врожденными пороками и нарушениями развития (заячья губа, асимметрия лица и др.).

При обследовании полости рта в первую очередь обра­щается внимание; на состояние зубов, ибо ортодонтическое ле­чение должно входить в систему плановой санации полости рта. С точки зрения ортодонта, в первую очередь обращается вни­мание на количество зубов. Практически безразлично, в каком порядке обследовать: начать с верхней или нижней челюсти, с правой пли левой стороны, но следует приучаться проводить обследование по определенной системе. Обычно начинают с групп резцов, дальше осматривают клыки, премоляры и, на­конец, моляры. Определяется формула зубов, включая молоч­ные и постоянные зубы; нормальную смену зубов устанавли­вают, исходя из возраста больного. Отсутствующие и сверх­комплектные зубы определяются клинически и рентгенологи­чески. Выясняют также аномалийное положение отдельных зу­бов, построение и форму зубных рядов.

Дальнейшим этапом является исследование прикуса в ок­клюзии, а также артикуляции при движениях нижней челюсти. Необходимо обращать внимание на усиленную нагрузку от­дельных групп зубов. Важно оценить прикус с косметической точки зрения, а также положение его в челюстно-лицевой си­стеме, используя анализ профиля, вначале просто на глаз.

Важно состояние слизистой оболочки полости рта, так как в плановую санацию у детей, кроме лечения зубов и ортодонтической помощи, должно входить и лечение слизистой обо­лочки полости рта как мероприятие, предупреждающее паро­донтоз.

Рентгенологическое обследование. Рентгенография в стома­тологии вообще и в ортодонтии в частности является незаме­нимым диагностическим приемом. Особую услугу рентгеногра­фия оказывает в определении количества зубов, локализации или отсутствия зачатков сверхкомплектных зубов, положения зубов и случаях ретенции, состояния сметы зубов, степени развития постоянных зубов и резорбции корней молочных зубов, состоянии срединного нёбного шва (с точки зрения показаний к его расширению). Рентгенографический контроль при ортодонтической нагрузке зубов малоэффективен, так как тканевая перестройка рентгенологически малозаметна. Однако и в этом вопросе рентгенография оказала большую услугу. В 1927 г. Кетчем (Ketcham), основываясь на своих рентгенологических исследованиях, поднял тревогу из-за возможности резорбции верхушки корня при ортодонтической нагрузке на зуб. Впослед­ствии это было подтверждено рядом других авторов.

Рентгенографически можно определить положение челюстей по отношению к лицевому скелету. Об этом будет речь в соот­ветствующем разделе - телерентгенографии.

Использование моделей челюстей для дополнительного ис­следования. Модели челюстей ортодонтического больного яв­ляются неотъемлемой частью в ортодонтической клинике. Во-первых, модели необходимы для контроля лечения, чтобы срав­нить начальное положение, ход лечения и результаты его при окончании. Во-вторых, ряд измерительных приемов удобнее проводить на моделях, а некоторые вообще возможны только на моделях — например, определить симметрию челюстей; трансверзалыюс смыкание боковых зубов. С другой стороны, не всегда мы в состоянии получить полностью точные слепки, поэтому некоторые более точные данные получают непосредст­венно в полости рта — например, ширину верхних резцов при определении ширины челюстей (индекс Пона). Таким образом, модели следует использовать там, где это представляется целесообразным и если не нарушается их точность, во всех же остальных случаях следует ориентироваться по данным исследования полости рта.

Слепки для изготовления ортодонтических, так называемых контрольных, моделей снимаются стенсом. В будущем стенс должны пол­ностью заменить алгинатные и силиконовые слепочные массы. Обычные ортодонтические модели отражают зубные ряды, альвеолярный отросток, нёбный свод, отражающий срединный нёбный валик, а также служат для определения симметрии челюстей. Модели обрезают по принятой форме. Углы цоколя модели обычно срезают по линии клыков, независимо от того, в каком положении находятся клыки в челюстно-лицевой си­стеме. Так как основу цоколя модели обрезают параллельно жевательным поверхностям зубов, то этим исключается воз­можность отражения настоящего положения окклюзионной пло­скости. Как известно, окклюзионная плоскость не горизон­тальна, а имеет некоторый наклон вниз и вперед с индивиду­альными вариациями. По обычным моделям проводится соответствующая классификация зубочелюстных деформаций, од­нако только в пределах самого прикуса, изолированно от всей зубочелюстной системы. Более целесообразно пользоваться мо­делями, изготовленными, руководствуясь определенными кра­ниометрическими точками, гнатостатическими моделями.

Краниометрические методы исследования. Важным этапом в развитии ортодонтической диагностики является применение антропометрического метода—в частности, краниометриче­ского, позволяющего определить положение прикуса в челюстно-лицевой системе. Первоначально этот метод был очень сложным и громоздким. Впоследствии был разработан метод гнатостатики.

Форма и положение прикуса отражается на облике лица. Поэтому в ортодонтической диагностике применяется фотогра­фия, в анализе которой используются краниометрические точки, по которым проводятся линии.

Если обычная фотография дает нам контуры мягких тканей лица, то телерентгенография одновременно отражает положение челюстно-лицевого скелета и контуры мягких тканей лица. Ме­тод телерентгенографии является самым совершенным кранио­метрическим методом диагностики зубочелюстных аномалий.

РАЗВИТИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ И КЛАССИФИКАЦИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИИ

Изучение диагностических методов дает представление не только о развитии диагноза зубочелюстных аномалий, но одно­временно и о методах профилактики, возможностях их лечения.

Отклонения от нормы строения жевательного аппарата в ортодонтии группируются по определенной классификации.

НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ КЛАССИФИКАЦИИ

АНОМАЛИЙ ПРИКУСА

Первым пособием по диагностике зубочелюстных аномалий является изданная в 1836 г. работа Кнейзеля (Kneisel) — «Криво стоящие зубы», в которой описывается ненормальное положение фронтальных зубов. Кнейзель различает общее кри­вое положение зубов, характеризующее ненормальное положение зубных рядов, и частичное — касающееся кривого положения отдельных зубов. Аномалии только фронтальных зубов описаны в работах Велкера (Welcker, 1862) и Ислайя (Iszlai, 1891)

Карабелли (Carabelli, 1842) систематизировал виды прику­сов, начиная с нормального (mordex normalis) до разных разновидностей. До настоящего времени сохранились основные обозначения: открытый прикус (mordex apertus) и перекрестный прикус (mordex tortuosus).

Штернфельд (Sternfeld, 1902) различал физиологический или этнологический и патологический прикус в зависимости от особенностей смыкания.

Нормальный прикус он назвал ортогнатией, при которой верхние фронтальные зубы находятся в вертикальном положе­нии, нижние при смыкании артикулируют с лингвальными по­верхностями верхних зубов. Он различал физиологическую и патологическую прогнатию, определяющую степень перекрытия нижних передних зубов верхними и расстоянием между ними. Под физиологической прогнатией он подразумевал ту же самую ортогнатию, только с выдвинутым положением верхних фрон­тальных зубов. Под патологической прогнатией — действитель­ную прогнатию, связанную с выдвижением верхней челюсти и отсутствием смыкания между верхними и нижними фронталь­ными зубами. Прогению он различал также в физиологической и патологической форме. Физиологической прогенией он обозна­чал прикус, при котором верхние фронтальные зубы артикули­руют с лингвальными поверхностями нижних зубов. У некото­рых племен это положение может являться нормой (по Вирхову—у фризов). Патологическая прогения отличается выра­женностью в большей степени обратного соотношения фрон­тальных зубов — наличием расстояния между ними и проявле­нием фациальных симптомов.

Классификация Штернфельда пользовалась успехом, и неко­торые обозначения, как ортогнатия, прогнатия, прогения, со­хранились до настоящего времени.

Упомянутые классификации основывались только на опре­делении соотношений фронтальных зубов. С точки зрения всего прикуса, не говоря об антропометрических методах, упомянутые классификации являются узколокалистическими. Несмотря на то, что во фронтальной области имеется немало ортодонтических аномалий, непосредственно не связанных с положением боковых зубов, все эти классификации следует расценивать как определенный вклад в развитие ортодонтнческой диагностики.