Краниометрические методы диагностики

В основу всех вышеупомянутых классификаций положены морфологические признаки в пределах самого прикуса. В ши­роко известном руководстве Энгля «Аномалии окклюзии зубов» имеется глава «Искусство и лицо», но автор в основном зани­мается лишь вопросами эстетики, а не дифференциальной диаг­ностикой.

Модель-маска. Основоположником краниометрического или кефалометрического метода в ортодонтической диагностике яв­ляется голландский ученый ван Лон (van Loon, 1916). Кефало-метрический метод ван Лона заключается в том, что модели прикуса устанавливаются в лицевой маске в естественном поло­жении, и получается модель-маска. Заслугой ван Лона является его попытка определения челюстно-лицевых смещений в трехдименсионном измерении. Он определил три взаимно-перпендикулярные плоскости на черепе. Исходной пло­скостью послужила известная уже с 1884 г. франкфуртская го­ризонталь, определяющаяся па черепе высшей точкой наруж­ного слухового отверстия двусторонне (tragus) и низшей точкой левого нижнеглазничного края (margo infraorbitalis). Вторая плоскость — сагиттальная или медиальная, определяющаяся двумя точками на срединном небном шве (raphe palati) и пер­пендикулярным положением к горизонтальной плоскости. Третья плоскость, названная фронтальной, не фиксирова­лась определенными точками па черепе, а определялась только ее перпендикулярным положением к предыдущим плоскостям.

Ван Лон пытался практически определить аномалии прикуса в трех измерениях, для чего создал так называемый куб-череподержатель (cubus craniophorus). Это куб с прозрачными стенками и металлическими гранями. Модель-маску он закреплял в кубе с расчетом, чтобы направление горизон­тальной плоскости совпало с верхней поверхностью куба. По остальным взаимно-перпендикулярным граням он пытался оп­ределить аномалийное положение отдельных частей жеватель­ного аппарата.

Первоначальный кефалометрический метод (ван Лона) был очень трудоемким и для врача и для больного; для хранения диагностических материалов (модель-маски) были необходимы целые склады.

Кефалометрический метод развивали и модифицировали многие ученые, что указывает на его популярность и, с другой стороны,— на практическую необходимость упростить этот ме­тод диагностики.

Дальнейшей разработкой и усовершенствованием кефалометрического метода является гнатостатический метод. Послед­ний выгодно отличается тем, что снятие слепков менее трудо­емко, а диагностическим материалом являются лишь модели челюстей определенной формы.

Гнатостат — прибор, при помощи которого определяется зубочелюстная система по отношению к трем основным плоско­стям черепа.

Наиболее удобным и самым распространенным гнатостати-ческим методом является гнатостат Симона (Simon), предложенный и разработанный в 1919—1922 гг. и впоследствии усо­вершенствованный. Симон, во-первых, уточнил и разработал метод трехплоскостной системы у живого человека. Франкфурт­скую горизонтальную плоскость он назвал ухо-глазничной пло­скостью, определяющейся двусторонне высшей точкой наруж­ного слухового отверстия и точкой на инфраорбитальном крае, расположенной на вертикальной линии, проходящей через зрачки вниз. Сагиттальную или медиальную (срединную) пло­скость, проходящую по средней линии головы спереди назад, Симон определил по нёбному шву (raphe palati). используя две точки на его дистальной части (дистальная часть менее под­вергнута вариациям положения) и устанавливая эту плоскость перпендикулярно к горизонтальной (ухо-глазничной) плоскости Третью плоскость, названную ван Лоном фронтальной, Симон назвал орбитальной плоскостью и ее положение определил обе­ими орбитальными точками и перпендикулярным положением к горизонтальной плоскости. Так как практически череп построен симметрично, орбитальная плоскость расположена одновременно перпендикулярно и к сагиттальной плоскости.

Гнатостат Симона состоит из специальных слепочных ложек для получения слепков с зубов и челюстей, металлической штанги и движущейся но штанге вверх и вниз дуги с 4 пере­ставными стрелками. Стрелки подвижны и могут быть фиксированы на орбитальных точках (Op) и точках на­ружного слухового отверстия — трагус (Тр). Полученные при помощи дополнительных приборов данные пере­водятся на гипсовые модели челюстей, где определенные детали на моделях отражают черепно-лицевые плоскости. Так верхняя поверхность цоколя модели отражает ухо-глазничную пло­скость, передний край цоколя — срединную плоскость и боко­вые углы — орбитальную плоскость.

На основании орбитальной плоскости определяются сагит­тальные аномалии. Если середина верхних клыков находится на орбитальной плоскости, по Симону это считается нормой; если же клыки находятся впереди от этой плоскости, то это положе­ние Симон характеризовал как протракцию; если же клыки на­ходятся кзади от орбитальной плоскости — это ретракция. В данном случае клык находится впереди от ор­битальной линии, чем определяется выдвинутое положение верхней челюсти — протракция верхней челюсти по номенклатуре Симона. Трансверзальные аномалии — контракцию (суже­ние челюсти) и дистракцию (чрезмерно широкая челюсть) - Симон определял но срединном плоскости. Но горизонтальной плоскости при помощи гнатографа определяется положение отдельных зубов в вертикальном направлении и положение окклюзионной плоскости в целом. Если зубы находятся ближе к ухо-глазничной плоскости – аттракция, а если дальше – абстракция.

Из краниометрических методов в ортодонтической диагно­стике следует отметить метод антропологического измерения и геометрически-графических репродукций челюстно-лицевой об­ласти. Метод заключается в проведении разных измерительных приемов у больного и в их репродукции на бумаге. Этим вопросом занимались многие ученые.

Для иллюстрации приводится сетчатая диаграмма по де Ко­стер (de Coster, 1930). Нормальная диаграмма была определена на основании измерений 300 лиц с анатомически правильным прикусом. Таким же образом производятся измерения в определенных антропометрических точках обследуемых больных и при сравнении полученных диаграмм с нормальной определяются отклонения от нормы.

Методы геометрически-графических репродукций челюстно-лицевой области имеют крайне ограниченное практическое при­менение и представляют лишь теоретический интерес.

Фотостат. Для определения челюстно-лицевых соотношений применяется фотография. Разработкой этого диагностического метода занимался А. М. Шварц (Schwarz, 1938) и ряд других ортодонтов.

Чаще всего применяемым фотографическим устройством является фотостат Симона (рис. 22, а). Голова обследуемого устанавливается при помощи специального устройства в опреде­ленном положении, и фотоснимок делается спереди и в профиль. Голова устанавливается па определением расстоянии с расчетом уменьшения 1:4. До фотографирования отмечаются дерматографом (или наклеиваются черные метки) орбитальные и ушные точки и угол нижней челюсти, по кото­рым на фотографии наводятся линии, отображающие ухо-глазничную и орбитальную плоскости и угол нижней челюсти. Интерес представляет снимок профиля, на котором изучаются сагиттальные сдвиги по отмеченной орбитальной плоскости и угол нижней челюсти. Величина угла нижней челюсти зависит от возраста (от состояния зу­бов). По данным Н.В.Алтухова, этот угол у новорожденного 150—160°, у взрослого после прорезывания зубов — 110—120⁰, и в старческом возрасте (после потери зубов) — 110—140°. Уста­новление закономерности изменения угла нижней челюсти сле­дует учитывать при планировании ортодонтического лечения, а также при конструировании зубных протезов (А. Т. Бусы­гин, 1956).

В нормальных условиях орбитальная линия (плоскость) проходит через угол рта и пересекает нижнюю че­люсть в точке гнатиона (гнатион — точка на нижнем крае ниж­ней челюсти, в месте пересечения его медиально-сагиттальной плоскостью). При каждом ненормальном положении челюстей гнатион будет находиться кзади пли впереди от орбитальной линии, в зависимости от прогнатического (ретрогенического) или прогенического положения челюсти.

Для анализа профиля лица используется глабеллярно-вертикальная линия, определяющаяся глабеллой и параллельным положением ее к орбитальной линии (глабелла — наиболее вы­ступающая вперед в медиально-сагиттальном сечении точка на носовом отростке лобной кости, где лобная кость образует бо­лее или менее выраженную выпуклость). При нормальном строении лица верхняя и нижняя губы касаются этой линии, подбородок находится на некотором расстоянии кзади; при прогении на этой линии может находиться гнатион; при прогнатии (ретрогении) подбородок на­ходится на особо большом расстоянии кзади от этой линии.

Телерентгенография. Очень наглядным и полезным методом изучения челюстно-лицевых соотношений является телерентге­нография. Это — рентгеноснимок черепа в профиль, отражаю­щий черепно-лицевой скелет и контуры мягких тканей,— так что тут, с одной стороны, отражается профиль лица, а с дру­гой — состояние челюстно-лицевого скелета.

Первой по телерентгенографии является опубликованная в 1922 г. работа Пачини (Pacini) по рентгенологической антро­пометрии черепа.

В 1931 г. Гофрат (Hofrath), а в 1939 г. Коркгауз и Шварц опубликовали своп работы по применению телерентгенографии в ортодонтической диагностике и для определения достигнутых результатов лечения.

В 30-х годах при телерентгенографии применяли большие расстояния между рентгеновской лампой и пленкой,— напри­мер, Коркгауз — 3—4 м, Гофрат — 2,30 м. Гофрат считает, что при таком расстоянии ошибка не превышает ± 1 мм и полу­чается вполне идентичный снимок, по которому возможно не только определить соотношение отдельных анатомических обра­зований, но и проводить точные измерения.

Телерентгенография на больших расстояниях связана с тех­ническими затруднениями — необходима мощная рентгено-установка, большие помещения. Начались поиски сокраще­ния фокусного расстояния. В 1956 г. на состоявшемся кон­грессе американских ортодонтов в Бостоне принято 1.50 м как стандартное расстояние между рентгеновской лампой и пленкой.

Для получения хороших телерентгенограмм необходимо со­блюдать ряд правил: