Коникотомия

Эта операция технически наиболее простая среди опе­раций вскрытия дыхательного горла, для ее производства требуется очень мало времени и при необходимости экст­ренного вмешательства она легко может быть произве­дена даже начинающим оториноларингологом.

Недостатком коникотомии является то, что при пере­сечении щитоперстневидной связки образуется небольшое отверстие. Через созданное отверстие не всегда удается ввести достаточно широкую трахеотомическую канюлю. Расширять созданное отверстие за счет пересечения ду­ги перстневидного хряща, т. е. делать конико-крикото-мию, не рекомендуется, так как эта операция нередко сопровождается тяжелым осложнением—хондро-перн-хондритом перстеневидного хряща. Кроме того, верхняя дуга введенной трахеотомической канюли оказывается в непосредственной близости от голосовых складок и вызы­вает их механическое раздражение, что ведет к появле­нию подскладочного ларингита, а в дальнейшем и к хро­ническому стенозу гортани.

Коникотомию надо рассматривать как самое экстрен­ное вмешательство, когда нет времени для производства трахеотомии. Если предполагается, что больной не будет деканюлирован в ближайшие несколько часов после ко-

никотомии, то следует после выведения его из состояния асфиксии сделать ему классическую трахеотомию.

При коникотомии разрез кожи делают строго по сред­ней линии от середины щитовидного хряща вниз на 5 см. После рассечения подкожной жировой клетчатки и фас­ции по средней линии определяется белая соединительно-тканная полоска — место соприкосновения правой и ле­вой грудино-щитовидных мышц. Между щитовидным и перстневидным хрящами прощупывается овальная ямка,

Рис. 12. Рассечение щитоперстневидной связки.

выполненная щитоперстневидной связкой. Поперечно рассекают щитоперстневидную связку и проникают в просвет гортани (рис. 12). В место разреза вводят рас­ширитель Труссо, осматривают просвет гортани, а затем уже вводят трахеотомическую канюлю. В. К. Трутнев (1954) указывает, что в середине щитоперстеневидной связки, пронизывая ее, проходит щитоперстневидная ар­терия, ранение которой вызывает значительное кровоте­чение, затрудняющее операцию.

В особо экстренных случаях коникотомию можно произвести одномоментно. Пальцем левой руки нащупы­вают небольшую впадину, лежащую строго по средней линии между нижним краем щитовидного и верхним краем перстеневидного хрящей. Эта впадина соответст­вует месту нахождения щитоперстневидной связки. Кожу над этой областью слегка натягивают и скальпелем строго перпендикулярно к передней поверхности шеи делают поперечный вкол сразу через все ткани. Появление каш­ля и выход воздуха через рану указывают на то, что про­свет гортани вскрыт. В рану вводят расширитель Труссо, а за неимением его можно ввести любой кровоостанавли­вающий зажим или носовое зеркало и, раздвинув бран-ши, обеспечить достаточное поступление воздуха. Затем вводят трахеотомическую канюлю.

ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОТОМИЯ

После обработки кожи на передней поверхности шеи бриллиантовой зеленью намечают место разреза. Делают вертикальный разрез по средней линии от нижнего края щитовидного хряща на 5—6 см книзу. Fluur и Nylen (1965) считают, что после такого разреза на передней по­верхности шеи нередко образуется косметический де­фект, который приходится исправлять. Учитывая это, они рекомендуют во всех случаях при трахеотомии делать горизонтальный разрез кожи, желательно по одной из естественных складок на передней поверхности шеи. При таком разрезе легко травмировать сосуды, лежащие под кожей и идущие в вертикальном направлении, что может осложнить операцию.

После разреза кожи между двумя пинцетами или на желобоватом зонде точно по средней белой линии шеи разрезают на таком же протяжении поверхностную фас­цию шеи. Белая линия шеи хорошо просвечивает через фасцию между обеими грудино-подъязычными мышцами. Тупым путем раздвигают мышцы по этой линии, пока не будут видны или ясно прощупываться нижний край щи­товидного хряща, перстневидный хрящ и под ним верх­ний край перешейка щитовидной железы. Поперечным разрезом осторожно пересекают фасцию, прикрепляю­щую перешеек щитовидной железы к дыхательному гор­лу, и после предварительной отсепаровки тупым крючком оттягивают щитовидную железу книзу. У некоторых боль­ных довольно значительно выражен processus pyramida-!is (см. рис. 3), что может затруднить операцию. В таких случаях на его основание накладывают две лигатуры и между ними отсекают processus pyramidalis, после чего щитовидную железу оттягивают книзу и обнажают 1— 3-е кольца трахеи (рис. 13).

Для подавления кашлевого рефлекса во время вскры­тия трахеи и введения в нее трахеотомической канюли рекомендуется шприцом ввести в трахею 1—1,5 мл 2% раствора дикаина или 5% раствора кокаина. Указанные растворы необходимо вводить в трахею следующим обра­зом: иглу вкалывают между кольцами трахеи и только после того, как потянув поршень шприца на себя, убеж­даются в том, что игла находится в тр.ахее, вводят раст­вор дикаина или кокаина. Больного следует предупре­дить о том, что ему вводят в трахею дикаин и у него мо­жет появиться кашель.

Рис: 13. Верхняя трахеотомия. Перешеек щитовид­ной железы смещен книзу.

Затем между 1-м и 2-м кольцами трахеи вкалывают однозубый острый крючок и подтягивают трахею из глу­бины раны кверху. Между 3-м и 4-м кольцами трахеи вкалывают маленький остроконечный скальпель и, пере­секая 3-е и 2-е кольца трахеи, вырезают в ней круглое «окно» диаметром 6—8—10 мм (на 1—2 мм меньше диа­метра вводимой трахеотомической канюли). Если пред­полагается, что больной в дальнейшем не будет деканю-лирован, то рекомендуется сразу же оформить трахеосто-му, для чего «окно» в трахее сделать на 3—5 мм больше. Кожу подтягивают в рану (при необходимости кожу можно дополнительно отсепаровать) и подшивают к тра­хее таким образом, чтобы край кожи был завернут в тра хею. В трахеостому вводят расширитель Труссо и с его помощью вставляют трахеотомическую канюлю.

При введении канюли ее щиток вначале устанавли­вают в сагиттальной плоскости по отношению к телу больного и конец канюли вводят в трахеотомическое от­верстие, затем щиток устанавливают во фронтальной плоскости и канюлю переводят из поперечного положе­ния в продольное, после чего конец канюли продвигают в глубину дыхательного горла до соприкосновения щитка с краем раны. Кожную рану уменьшают, накладывая на нее швы выше и ниже канюли. Наружная канюля фикси­руется тесьмой, которую завязывают вокруг шеи.

Кожу вокруг раны смазывают стерильным вазелином или эмульсией с антибиотиками. Из нескольких слоев марли делают «фартушек», который закрепляют под тесьмой, фиксирующей' канюлю. Поверх марлевых «фартушков» накладывают такой же «фартушек», сде­ланный из клеенки или полиэтиленовой пленки. Эти «фартушки» предохраняют кожу вокруг раны от мокро­ты, которая выделяется во время кашля через трахеото­мическую канюлю.

СРЕДНЯЯ ТРАХЕОТОМИЯ

Среднюю трахеотомию производят тогда, когда пере­шеек щитовидной железы довольно массивный или сросся с трахеей и его не удается сместить ни кверху ни книзу для того, чтобы обнажить кольца трахеи.

Разрез кожи и отсепаровку мягких тканей делают так же, как и при верхней трахеотомии. Пересекают перстне-перешеечную связку и сверху вниз накладывают на пере­шеек щитовидной железы два кровоостанавливающих зажима. Все манипуляции в области перешейка и самой щитовидной железы должны быть очень осторожными, так как травма щитовидной железы и ее перешейка вызы­вает сильное кровотечение, затрудняющее производство операции. Перешеек щитовидной железы между крово­останавливающими зажимами рассекают и прошивают кетгутом. Кольца трахеи оказываются обнаженными (рис. 14). Дальнейший ход операции такой же, как и при верхней трахеотомии с образованием «окна» в трахее на месте ее 2-го и 3-го колец.

Рис. 14. Средняя трахеотомия. Перешеек щитовид­ной железы рассечен.

НИЖНЯЯ ТРАХЕОТОМИЯ

Нижнюю трахеотомию производят в тех случаях, когда перешеек щитовидного хряща еще не опустился доста­точно низко и прикрывает собой перстневидный хрящ и первые кольца трахеи. Чаще всего это бывает у детей.

Рис. 15. Нижняя трахеотомия. Перешеек щитовид­ной железы смещен кверху.

Начинают операцию так же, как и при верхней трахео­томии. При этом надо помнить, что под перешейком щито­видного хряща находится arcus venosus juguli и может проходить a. thyreoidea ima. Ранение их вызывает силь­ное и опасное кровотечение. У детей в нижнем углу раны можно также повредить а. и v. anonyma. После отсепа-ровки перешейка щитовидного хряща его оттягивают ту­пым путем кверху, обнажая кольца трахеи (рис. 15).

Дальнейший ход операции такой же, как и при верх­ней трахеотомии с образованием «окна» в трахее на месте ее 2-го и 3-го колец.

ТРУДНЫЕ ТРАХЕОТОМИИ

Во время трахеотомии встречаются различные затруд­нения. Они могут быть обусловлены как анатомическими особенностями, так и патологическими изменениями в области шеи. К анатомическим особенностям относятся:

короткая и толстая шея, высокое расположение перешей­ка щитовидной железы, наличие пирамидального отрост­ка, который может достигать верхнего края щитовидного хряща, а иногда и подъязычной кости. Аномалии артерий и вен встречаются редко, тем не менее возможно высо­кое положение левой подключичной артерии, а также бифуркации шейного венозного ствола, ранение послед­него может привести к смерти. Возможны также различ­ные изменения формы, направления, размеров и структу­ры трахеи. Описаны наблюдения, когда для вскрытия окостеневшей трахеи приходилось применять долото н молоток (Portmann, Lacher, 1965).

Из патологических изменений большое значение имеют опухоли шеи, особенно обширные опухоли щито­видной железы, механически сдавливающие трахею, а иногда даже прорастающие в нее. Возможны также за­труднения при трахеотомии у больных с шейным артро­зом.

При наличии новообразования, находящегося впереди гортани и трахеи и затрудняющего трахеотомию, многие хирурги предварительно вводят под контролем глаза через .ларингоскоп в дыхательное горло интубационную трубку или бужШреттера. В. Ф. Ундриц (1950) предлагает в этих случаях провести через ларингоскоп в трахею бронхоско­пическую трубку. Во время траехотомии при мобилизации

трахеи приходится пересекать опухоль, что может выз­вать кровотечение. Перед рассечением опухоли необхо­димо наложить на нее кровоостанавливающие зажимы, а затем между ними пересечь опухоль. Предварительно введенные в трахею интубационная трубка или бронхо-скоп устраняют возможность асфиксии и позволяют вы­полнить трахеотомию самым тщательным образом. Во время трахеотомии надо помнить, что при наличии в трахее интубационной трубки, межкольцевые промежут­ки оказываются растянутыми, граница между перстне­видным хрящем и 1-м кольцом трахеи сглажена, и тем самым трахея представляет собой напряженную эласти­ческую трубку с почти гладкой поверхностью. Перед вскрытием трахеи воздух из резиновой манжетки интуба­ционной трубки выпускают, а саму трубку подтягивают кверху.

Если больному с обширной опухолью на передней по­верхности шеи предварительно не ввели ни интубацион­ную, ни бронхоскопическую трубку, и у него во время операции резко ухудшилось дыхание, а трахея под опу­холью еще не найдена, то рекомендуется иглой Куликов­ского пунктировать трахею через всю толщину опухоли. Как только игла попадет в трахею, из нее со свистом и шумом вырывается воздух. Затем, не извлекая из трахеи иглы Куликовского, накладывают на опухоль крово­останавливающие зажимы и по игле рассекают опухоль. Дальше операцию продолжают обычным порядком.

Н. Н. Тихомирова (1967) полагает, что детям со сте­нозом гортани III и IV степени, вызванным различными патологическими процессами в верхних дыхательных пу­тях, следует в первую очередь сделать прямую ларинго­скопию, ввести в трахею вставную трубку от бронхоскопа и после восстановления дыхания приступать к класси­ческой трахеотомии в спокойной обстановке. После вскрытия трахеи бронхоскопическая трубка удаляется, а дыхание осуществляется через трахеотомическую каню-лю, введенную в трахеостому.

ТРАХЕОСТОМИЯ

Мы уже говорили, что трахеостомию делают в тех случаях, когда вскрытие дыхательного горла произво­дится в плановом порядке и предполагается, что больной будет длительное время, а может быть и всю жизнь ды

шать через это отверстие. Чаще всего трахеостомию де­лают при двусторонних параличах возвратного нерва, хронических стенозах гортани, у больных со злокачест­венными новообразованиями гортани.

Длительное ношение трахеотомической канюли мо­жет вызвать мацерацию кожи, рост грануляций, пролеж­ни стенок трахеи и пищевода с образованием трахео-пищеводного свища и т. д. Учитывая это, оториноларин-гологи во время операции стремятся создать трахеостому

Рис. 16. Сформированная трахеостома.

максимально больших размеров, через которую больной мог бы свободно дышать, не пользуясь трахеотомической канюлей.

Если накладывают трахеостому без одновременного удаления гортани, то делают типичную верхнюю, сред­нюю или нижнюю трахеотомию. Отверстие в трахее стре­мятся сделать максимально большим. Кожу вокруг раны отсепаровывают на 2—3 см и, завернув ее внутрь раны, подшивают вместе с фасцией отдельными шелковыми швами к отверстию, сделанному в трахее. При этом стре­мятся, чтобы кожа заходила в просвет трахеи. В даль­нейшем края трахеостомы покрываются эпидермисом, и меньше травмируются канюлей. Затем вводят трахеото­мическую канюлю соответствующего размера и укреп­ляют ее на шее. На верхний и нижний углы раны накла­дывают шелковые швы (рис. 16).

Если трахеостома формируется во время экстирпации гортани, то гортань отсекают от трахеи на уровне 1—2-го колец трахеи (при условии, что опухоль не распростра­няется в подсвязочное пространство) снизу вверх и спе­реди назад. При таком разрезе просвет формируемого трахеотомического отверстия будет наибольшим. Остав-

Рис. 17. Трахеотомическая канюля с конусообразно обмотан­ным верхним концом.

пять часть перстневидного хряща не рекомендуется, так как он часто подвергается хондронекрозу, особенно при проведении больному курса лучевой терапии. После сформирования трахеостомы и окончательного зашива­ния раны в трахеостому вводят трахеотомическую каню­лю соответствующего размера. Верхний отдел трубки желательно предварительно конусообразно обмотать уз­ким марлевым тампоном, пропитанным синтомициновой эмульсией (рис. 17). Такая конусообразная обмотка плотно прилегает к краям раны, препятствует сужению просвета стомы и предохраняет ее края от попадания на них содержимого трахеи.

Рис. 18. Формирование трахеостомы но Jan Beekhui;

1—разрез кожи в виде двух треугольников; 2—кожные лоскуты оттянуты кверху и книзу; 3—обнаженная тра­хея; 4—отсеченная трахея; 5—формирование трахеос­томы; 6—наложение швов на трахеостому.

Jan Beekhuis (1970) описал оригинальную методику формирования трахеостомы, при которой она не сужива­ется и большинство больных имеют возможность не поль­зоваться трахеотомической канюлей. Особенностью дан­ного метода является разрез кожи и трахеи.

Jan Beekhuis предлагает делать разрез на передней поверхности шеи в виде двух треугольников (рис. 18—I). Отсепаровав верхний и нижний клинообразные лоскуты, оттягивают их кверху и книзу (рис. 18—2). Обнажив тра­хею (рис. 18—3) и решив, на каком уровне ее пересекать (чаще всего между 1-м и 2-м кольцами), пересекают ее между кольцами (ближе к верхнему). При таком разре­зе над кольцом остается полоска мягких тканей, которая используется в дальнейшем при формировании трахео­стомы. Осторожно отсепаровав трахею от задней стенки, рассекают ее переднюю и заднюю стенки (рис. 18—4). Эти дополнительные разрезы делают просвет достаточно широким и позволяют сформировать широкую ctomv (рис. 18—5),

Боковые стенки трахеи фиксируют к коже двумя-тре­мя матрасными швами. Верхний и нижний клинообраз­ные лоскуты подшивают к слизистой оболочке трахеи отдельными швами (рис. 18—6). Края раны смазывают индифферентной мазью. На этом операция заканчивается. Трахеотомическая канюля не вводится. Образующиеся корочки по краям раны удаляют 1—2 раза в день. В от­дельных случаях при выраженных воспалительных яв­лениях вокруг раны на ночь приходится вставлять тра­хеотомическую канюлю.

ЭКСТРЕННАЯ ТРАХЕОТОМИЯ ПРИ БОЛЬШОМ КОЛИЧЕСТВЕ ПОСТРАДАВШИХ

Во время войны, особенно в условиях применения ору­жия массового уничтожения, когда имеется очень боль­шое количество пострадавших, нуждающихся в срочной трахеотомии, для экстренного производства ее будут при­менять специальные наборы. В настоящее время такими наборами снабжаются в Японии пожарные и полицей­ские, обученные производству срочной трахеотомии по­страдавшим на месте их обнаружения.

Набор состоит из специального изогнутого стилета с мощной ручкой и трех трахеотомических канюль. Наруж ная канюля состоит из двух пружинящих половинок. В свободном состоянии эти половинки спадаются. При введении в нее внутренней трубки края наружной канюли расходятся (рис. 19 и 20).

Рис. 19. Набор инструментов для экстренной трахеотомии в укладке.

Рис. 20. Набор инструментов для экстренной трахеотомии в развернутом виде. А—стилет (а—изогнутая режущая часть, b—ручка);

В—наружная каиюля; С—внутренняя канюля.

При обнаружении пострадавшего, нуждающегося в экстренной трахеотомии, на стилет надевают наружную канюлю и, нащупав трахею, вкалывают в нее стилет с надетой на него канюлей (рис. 21).

Одномоментно проколов кожу и трахею, вводят в трахею стилет с канюлей до конца. Затем извлекают из ханюли стилет и вместо него быстро вводят в наружную канюлю внутреннюю. Внутренняя трубка разводит края наружной и создает хорошую проходимость воздуха в нижние дыхательные пути (рис. 22).

Обе канюли с помощью тесемки укрепляют на шее. В армии США на вооружение принят трахеотом Шель-дена для срочной трахеотомии (Crue, 1956). Он состоит из короткой толстой иглы с прорезом сбоку, конической

Рис. 21. Прокалывание трахеи стилетом.

трахеотомической трубки и режущего троакара (рис. 23). Строго по средней линии иглой прокалывают кожу и вводят ее в просвет трахеи на 2,5 см ниже гортани. О нахождении иглы в просвете трахеи свидетельствует выходящий через иглу воздух. Затем иглу вращают та­ким образом, чтобы прорез оказался направленным лате-рально. Закругленный конец троакара, введенного пред­варительно в наружную трахеотомическую канюлю, вставляют в прорез иглы и весь инструмент быстро про­двигают книзу. Когда конец троакара пройдет через конец иглы, последнюю удаляют. Канюлю продвигают по троакару вниз и оставляют в трахее. В нее вставляют внутреннюю канюлю и обе укрепляют на шее. Операция длится 15—30 секунд.

1 акая трахеотомия, несомненно, имеет множество не­достатков и во время производства ее возможны различ­ные тяжелые осложнения, но при большом количестве пострадавших она, видимо, будет единственно возмож­ным способом оказать им первую необходимую помощь по жизненным показаниям.

Рис. 22. Схематическое изображение экстренной трахеотомии. 1—прокалывание трахеи стилетом; 2—введение в трахею стилета с надетой на него наружной 'канюлей; 3—извлечение стилета из про света трахеи; 4—введение внутренней канюли в просвет наружной.

Рис. 23. Срочная трахеотомия трахеотомом Шельдена. Слева изображены составные части трахеотома Шельдена, справа—этапы операции.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ТРАХЕОТОМИИ И ТРАХЕОСТОМИИ

Трахеотомию в большинстве случаев делают экстрен­но по жизненным показаниям больного. Действия врача во время операции должны быть четкими, уверенными.

Операцию необходимо сделать в минимально короткое время и с наименьшей травмой для больного. Во время операции возможны различные осложнения, которые мо­гут возникнуть в ближайшие часы после трахеотомии и трахеостомии, а также через несколько дней и недель.

Травмирование кровеносных сосудов и ткани щито­видной железы иногда вызывает довольно сильное крово­течение, которое затрудняет ход операции и требует вре­мя на остановку.

Во время расслоения мягких тканей можно сместиться в сторону от средней линии, что осложнит быстрое и свое­временное нахождение трахеи.

Если при вскрытии и пересечении колец трахеи не раз­резать слизистую оболочку передней стенки ее, то при введении трахеотомической канюли в просвет трахеи невскрытая слизистая оболочка передней стенки отслаи­вается и просвет трахеи полностью закрывается, в ре­зультате чего наступает асфиксия.

Рассекая кольца трахеи, нельзя слишком глубоко по­гружать скальпель в ее просвет, так как при этом можно рассечь слизистую оболочку задней стенки трахеи и пе­реднюю стенку пищевода.

Производя горизонтальное вскрытие трахеи, не сле­дует делать слишком большой разрез, так как можно повредить возвратные нервы, лежащие рядом с трахеей.

Не рекомендуется вводить трахеотомическую канюлю, если ее диаметр больше просвета трахеи, так как давле­ние канюли на слизистую оболочку и хрящи трахеи вызо­вет их некроз. Необходимо помнить, что если диаметр трахеотомической канюли слишком мал, то количество воздуха, поступающего в нижние дыхательные пути, бу­дет недостаточным, и может возникнуть хроническая кислородная недостаточность.

Перед вскрытием трахеи кровотечение должно быть тщательно остановлено, так как кровь может попасть че­рез вновь образованное отверстие в трахею и привести к асфиксии больного. В оториноларингологической лите­ратуре описаны наблюдения, когда кровотечение во вре­мя операции было смертельным или настолько затруд­няло ее проведение, что хирург вводил трахеото­мическую канюлю не в просвет трахеи, а в околотра-хеальную клетчатку. Де Montomollin (1962) сообщает о смертельных кровотечениях, причиной которых было низко наложенное трахеотомическое отверстие, и канюля в дальнейшем вызывала пролежень трахеи и близлежа­щего крупного сосуда под трахеотомической канюлей.

Перед трахеотомией необходимо всегда пропальпировать переднюю поверхность шеи для выявления пульса­ции поверхностно расположенных крупных сосудов.

У больных, находящихся в состоянии асфиксии, кро­вяное давление падает, и в момент операции кровотече­ние может быть незначительным и даже отсутствовать. В этих случаях операция проходит почти бескровно, а в послеоперационном периоде появляется кровотечение.

После пересечения перстневидного хряща нередко развивается хондро-перихондрит с последующим хрони­ческим стенозом гортани, что затрудняет в дальнейшем деканюляцию больного.

При низком вскрытии трахеи можно поранить глубо­кую фасцию шеи. При вскрытии последней воздух во время глубоких дыхательных экскурсий устремляется в жировую клетчатку средостения, которая отделена от предтрахеального пространства тонким листком внутри-грудной фасции, в результате чего развивается эмфизема средостения. Из средостения воздух может попасть в по­лость плевры, и возникает пневмоторакс, который может приводить к тяжелым осложнениям, вплоть до леталь­ного исхода.

Пневмоторакс особенно опасен у детей. Н. 3. Соколо­ва (1969) наблюдала пневмоторакс в сочетании с под­кожной эмфиземой и эмфиземой средостения у 6 из 57 де­тей, которым была сделана трахеотомия. При несоответ­ствии размеров раны трахеи и диаметра трахеотомиче­ской канюли воздух при вдохе может попадать в подкож­ную клетчатку и разовьется подкожная эмфизема.

Escat, Lareng, Cistac (1962) наблюдали у некоторых больных после вскрытия трахеи (трахеотомию делали для отсасывания секрета из бронхиального дерева) вне­запную остановку дыхания и сердечной деятельности. Они полагают, что причиной остановки сердца был спазм бронхов на фоне очень тяжелого состояния больных. Предварительное внутривенное введение спазмолитиче­ских средств и введение в просвет трахеи раствора дикаина предупреждает, по их мнению, развитие трахеовагального рефлекса.

По мнению Nickol, Lerche (1964) причиной остановки

дыхания после трахеотомии является резкое изменение баланса газов крови у больных, живших длительное вре­мя в условиях хронического дыхательного ацидоза, по­влекшего за собой повышение возбудимости дыхатель­ного центра. Во избежание подобных осложнений они рекомендуют давать больным вдыхать в течение некото­рого времени после трахеотомии небольшие дозы угле­кислого газа. Увеличению концентрации углекислого газа в крови способствует также присоединение к наружному отверстию трахеотомической канюли резиновой трубки длиной примерно 10 см и диаметром около 1 см. Трубка на протяжении первых двух суток после трахеотомии по­степенно укорачивается, что приводит к постепенному уменьшению «мертвого» пространства над трахеотоми­ческим отверстием и выравниванию баланса газов крови.

Слишком широкие трахеотомические канюли могут способствовать гипервентиляции легких, а также травми­ровать слизистую оболочку трахеи, что нередко ведет к образованию трахеальных гранулем.

Слишком длинные трубки иногда упираются своим нижним концом в бифуркацию трахеи, вызывая постоян­ный 'кашель, и могут даже входить в главный бронх од­ного из легких, вызывая закупорку и ателектаз другого (Д. А. Арапов, Ю. В. Исаков, 1964).

Короткие канюли во время кашля выскальзывают из трахеотомического отверстия,, что может привести к на­рушению дыхания и асфиксии больного.

Непосредственно после трахеотомии у некоторых больных бывает паралич возвратного нерва. В более поздние сроки развивается стеноз выше- и нижележащих отделов.

При недостаточной очистке трахеобронхиального де­рева наблюдаются трахеобронхиты, бронхопневмонии, трахеопищеводные свищи, затруднение в деканюляции.

У трахеотомированных больных отмечаются наруше­ния функции носа: нарушение обоняния, выключение рефлексов носа, влияющих на дыхание, повышенная чув­ствительность слизистой оболочки носа к инфекции и т. д.

Иногда во время операции и в послеоперационном периоде возможны осложнения с летальным исходом. Так, Schmidt (1968) проанализировал 1061 трахеотомию и оказалось, что в 5 наблюдениях наступила смерть во время операции из-за того, что не было своевременно

устранено возникшее препятствие для прохождения воз­духа. 4 больных погибли после операции из-за возник­ших у них аррозивных кровотечений, которые не удалось остановить.

ПОДБОР ТРАХЕОТОМИЧЕСКОЙ КАНЮЛИ

Подбор трахеотомической канюли для каждого боль­ного имеет большое значение.

Во-первых, трахеотомическая канюля должна иметь оптимальную длину. Она не должна быть очень короткой, так как будет выскальзывать из трахеотомического от­верстия, и не должна быть длинной, так как будет глу­боко входить в трахею и, раздражая ее, вызывать ка­шель, а иногда и стеноз.

Во-вторых, канюля должна иметь оптимальный диа­метр. Узкая канюля, пропуская малое количество возду­ха, не устраняет дыхательную гипоксию. Просвет такой канюли легко забивается насыхающими корочками. Очень широкая канюля может травмировать трахею и ве­сти к гипервентиляции легких.

В-третьих, канюля должна иметь оптимальный радиус кривизны, что облегчает ее введение в трахею и причи­няет наименьшую травму при длительном ношении.

Трахеотомическая канюля должна отвечать следую­щим требованиям: 1) быть антикоррозийной; 2) легко стерилизоваться; 3) стенки ее должны быть прочными и в то же время достаточно тонкими, чтобы не уменьшать просвета канюли; 4) удобной в обращении; 5) иметь зер­кальную внутреннюю и наружную поверхности, что будет способствовать меньшему насыханию мокроты на ее стенках; 6) внутреняя трубка должна легко входить и из­влекаться из наружной; 7) все детали должны быть проч­ными, что исключит поломку канюли во время ее ноше­ния и возможность попадания инородного тела в дыха­тельные пути.

Во время ношения трахеотомической канюли на ее внутренней стенке постепенно насыхает мокрота, которая уменьшает просвет трубочки. Канюля состоит из наруж­ной и внутренней трубочек для удобства очистки ее от насыхающей мокроты. По мере надобности внутреннюю трубочку извлекают, чистят, а затем вновь вставляют, не травмируя рану больного. Внутренняя трубочка удерживается в наружной при помощи специального зажима в ее верхней части.

В настоящее время в клинической практике прице-няют металлические трахеотомические канюли, изготов­ленные из серебра, платины, никеля и нейзильбера и пластмассовые. Канюли из пластмассы 'имеют значитель­ные преимущества по сравнению с металлическими. Они особенно удобны 'при проведении лучевой терапии (в от­личие от металлических канюль их не надо извлекать из трахеи на время облучения во избежание возникновения ожога). Кроме того, трахеотомические канюли из пласт­массы обладают хорошей коррозийной стойкостью, легко, хорошо чистятся и стерилизуются как кипячением, так и дезинфецирующими растворами (спирт, хлорамин, суле­ма и др.).

Больные, пользующиеся пластмассовыми канюлями, не испытывают неприятных ощущений, как это бывает при ношении металлической канюли (металлический при­вкус, ощущение холода при морозе, жесткость и др.).

Трахеотомические канюли изготавливаются двух ти­пов: обычные 'и удлиненные. В клинической практике все чаще используют пластмассовые трахеотомические каню­ли следующих размеров:

Канюля № 1—диаметр 8,3 мм, радиус кривизны 30 мм.

Канюля № 2—диаметр 9,3 мм, радиус кривизны 32 мм.

Канюля JV° 3—диаметр 10,3 мм, радиус кривизны 35 мм.

Канюля № 4—диаметр 11,3 мм, радиус кривизны 40 мм.

Канюля № 5—диаметр 12,3 мм, радиус кривизны 42 мм.

Канюля № 6—диаметр 13,3 мм, радиус кривизны 45 мм.

Металлические трахеотомические канюли выпускают следующих номеров: 00, 0, 1,2, 3, 4, 5, 6, удлиненные ка­нюли №№ 5 и 6, детские — №№ 000 и 0000 и детские удли­ненные трахеотомические канюли — № 000.

В настоящее время в Англии, США выпускают нейло­новые и тефлоновые (фторопласт-4) трахеотомические канюли (рис. 24). Подобные канюли разрабатывает и наша промышленность.

В 1912 г. Е. Н. Малютин описал трахеотомические ка­нюли Тринделенбурга с раздувной манжеткой, которые очень удобно применять как во время удаления гортани (если предварительно делают трахеотомию), так и в по-

Рнс. 24. Нейлоновая трахеотомическая канюля с раздувной манжеткой.

слеоперациошюм периоде. Раздувная манжетка предо­храняет от затекания слюны и крови в трахею (рис. 25).

В настоящее время наша промышленность выпускает специальные пластмассовые трахеотомические канюли с раздувной манжеткой, которые не только предохраняют нижние дыхательные пути от попадания в них слюны и крови, но и позволяют осуществлять одновременно искусственную вентиляцию легких и отсасывание секре­та из трахеобронхиального дерева. Эти трахеотомические канюли выпускают 6 типоразмеров, которые соответст­вуют номерам и размерам обычных трахеотомических канюль. На рис. 26 представлена трахеотомическая каню

ля с раздувной манжеткой для искусственной вентиляции легких (рис. 26).

Заведующий отделением клиники болезней уха, носа и горла Центрального ордена Ленина института усовер

Рис. 25. Положение трахеотомической канюли с раздувной манжеткой в про­свете трахеи.

шенствования врачей М. И. Абрамович разработал спе­циальные резиновые манжетки с обтуратором, которые можно одевать на обычные металлические и пластмассо­вые трахеотомические канюли.

И. Ю. Ласков (1959), В. В. Лазо (1963) сообщают об изготовлении индивидуальных трахеотомических канюль из быстротвердеющей пластмассы стиракрил с учетом особенностей каждого больного.

Г. М. Тытарь (1963, 1968) предлагает при формирова­нии трахеостомы после ларингэктомии применять вместо трахеотомической канюли канюлю-пистон, изготовленную из пластмассы Ф-4 (фторопласт), которая фиксируется в стоме без специального крепления на шее, не травми­рует ткани и не мешает свободным движениям шеи (рис.27).

Рис. 26. Трахеотомическая капюля с раздувной манжеткой, позволяющая одновременно производить отсасывание слизи из нижних дыхательных путей и искусственную вентиляцию легких.

Помимо обычных трахеотомических, наша медицин­ская промышленность выпускает канюли с приспособле­нием для голосообразования. Они предназначены для канюленосителей с сохраненной гортанью. Специаль­ное клапанное приспособление на этих канюлях обеспе­чивает одновременно с дыханием через трахеостому авто­матическое закрытие проксимального конца трубки при выдохе. Во время выдоха воздух направляется в голосо­вую щель и вызывает колебание голосовых складок. Но­мера канюль с приспособлением для голосообразования соответствуют тем же номерам обычных металлических трахеотомических канюль.

При дыхании через трахеостому у больных полностью выключается носовое дыхание, что ведет к целому ряду нарушений физиологических функций всего организма и отдельных его органов и систем. Чтобы избавить больных

Рис. 27. Различные виды канюли-пистона (б) и ее положение в трахее (а), по Г. М. Тытарю, 1968.

после ларингэктомии хотя бы частично от этих наруше­ний, В. М. Каплан (1967) предлагает на наружный ко­нец трахеотомической канюли одевать резиновую или полиэтиленовую трубочку, свободный конец которой больной берет в рот. Во время вдоха воздушная струя поступает в нос, носоглотку, ротоглотку, рот, резиновую трубку и из нее з трахеотомическую канюлю. При про­

хождении через нос, носоглотку и рот воздух увлаж­няется, согревается, частично освобождается от пыли п микробов. Длина дыхательной трубки должна быть мини­мальной, чтобы не создавалось вредное пространство для дыхания.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМ ПОСЛЕ ТРАХЕОТОМИИ

Правильный уход за больными после трахеотомии и трахеостомии имеет значение для более 'быстрого выздо­ровления и приспособления организма к новым физиоло­гическим условиям, а также в профилактике послеопера­ционных осложнений.

Следует научить средний медицинский персонал, а в дальнейшем и самого больного, ухаживать за трахеото­мической камюлей. Как только в просвете внутренней тру­бочки начинают насыхать корочки, дежурная медицин­ская сестра должна уметь извлечь ее, прочистить спе­циально изогнутым зондом с намотанной на него ватой и вновь вставить внутреннюю трубочку в просвет наруж­ной. Особенно внимательно должны следить сестры за состоянием трахеотомической канюли в течение несколь­ких первых суток, пока состояние больного не улучшит­ся настолько, что он будет в состоянии самостоятельно прочистить 'внутреннюю трубочку или попросить об этом

медицинский персонал.

После операции рекомендуется закапывать в трахео­томическую канюлю 5—6 раз в сутки по несколько капель 5% раствора двууглекислой соды, что способствует раз­жижению мокроты и лучшему ее отхождению.

Для увлажнения и очистки вдыхаемого воздуха от пылевых частиц над входом в трахеотомическую канюлю укрепляют влажную марлевую салфетку. Салфетка долж­на быть хорошо прикреплена, чтобы ее не засосало в просвет трубочки во время глубокого вдоха.

В первые сутки в палате, где лежит больной после трахеотомии, должен быть отсос с несколькими стериль­ными, достаточно длинными резиновыми катетерами для отсасывания отделяемого из нижних дыхательных путей и полости рта. После отсасывания слизи через катетер пропускают воду для очистки его от слизи.

Если марлевый «фартушек» стал влажным, то его сле­дует тут же сменить, что предохранит мацерацию кожи

вокруг раны. Первую перевязку делают на следующий день. Наружную трубочку меняют на третий день. Перед сменой наружной трубочки рекомендуется приготовить подобную же трахеотомическую канюлю. Удалив из тра­хеи трахеотомическую канюлю и очистив края 'раны от корочек, сразу же вводят в просвет трахеи новую трахео­томическую канюлю, иначе края раны могут сузиться, что резко затруднит введение канюли. Если края раны сузи­лись, то их следует смазать раствором адреналина, а за­тем, воспользовавшись расширителем Труссо, ввести трахеотомическую канюлю.