Постхолецистэктомический синдром

Определение. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) включает группу заболеваний в основном холедохопанкреатобилиарной системы, возникающих или усиливающихся после проведения холецистэктомии или иной расширенной операции на желчных путях, которые были проведены преимущественно по поводу желчнокаменной болезни.

МКБ-10: К91.5 - Постхолецистэктомический синдром.

Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной формирования ПХЭС является неполноценное обследование до, и во время операции, что приводит к неполному объему хирургической помощи. Имеют значение дефекты техники выполнения операции (повреждение протоков, неправильное введение дренажей, оставление длинной культи пузырного протока, стеноз фатерова соска, оставление камней в желчевыводящих путях) и др. Особую роль играет состояние большого дуоденального сосочка на момент выполнения операции. Весьма часто ПХЭС развивается при нераспознанном до операции и не корригированном во время операции нарушении проходимости протока фатерова соска.

Классификация. Заболевания, включаемые в постхолецистэктомический синдром:

• истинное новообразование камней в поврежденном общем желчном протоке;

• ложный рецидив камнеобразования, или "забытые" камни желчного протока;

• стенозирующий дуоденальный папиллит (рубцово-воспалительное сужение большого дуоденального сосочка, приводящее к развитию желчной, а иногда и панкреатической гипертензии);

• активный спаечный процесс в подпеченочном пространстве;

• хронический холепанкреатит;

• гепатогенные гастродуоденальные язвы;

• рубцовые сужения общего желчного протока;

• синдром длинной культи пузырного протока (увеличивающаяся в размерах под влиянием желчной гипертензии культя пузырного протока, являющаяся местом новообразования камней, причиной болей в правом подреберье);

• персистирующий перихоледохальный лимфаденит.

Клиническая картина. Показанием к обследованию по поводу постхолецистэктомического синдрома является наличие болевого синдрома и/или механической желтухи в раннем и позднем послеоперационном периоде.

При истинном рецидиве камнеобразования в гепатохоледохе клинические проявления ПХЭС регистрируются через 3-4 года после операции. Состоят из монотонного, реже приступобразного болевого синдрома в правом подреберье или в правой стороне эпигастральной области. Нередко приступы болей сопровождаются преходящей иктеричностью кожных покровов и непостоянной гипербилирубинемией различной интенсивности. Возможно возникновение стойкой обтурационной желтухи с нарастающими симптомами инфекционно-воспалительного процесса в желчных протоках.

Для ложного рецидива камнеобразования общего желчного протока ("забытые камни" гепатохоледоха) характерны такие же клинические проявления, как при истинном рецидиве камнеобразования. Отличие в сроках начала клинических проявлений, которые при ложном рецидиве регистрируются раньше, обычно в течение первых 2 лет после операции.

В случае возникновения локального дуоденита-папаллита с формированием стеноза протока большого дуоденального соска у больного возникает болевой синдром, с локализацией болевых ощущений правее и выше пупка, иногда в эпигастрии. Возможны три типа боли:

• дуоденальная: голодная или поздняя боль, длительная, монотонная;

• сфинктерная: схваткообразная, кратковременная;

• холедохальная: сильная, монотонная, возникающая через 30-45 минут после еды, особенно обильной, богатой жиром.

Болевой синдром отличается упорством, сочетается с тошнотой и рвотой, мучительной изжогой. Пальпация и перкуссия эпигастральной области у большинства больных дает мало диагностической информации. Только у 40 -50% больных пальпаторно определяется локальная болезненность на 4-6 см выше пупка и на 2-3 см правее средней линии.

В периферической крови изменения бывают не часто. Может повышаться количество лейкоцитов, умеренно увеличиваться СОЭ. Только при обострении папиллита возможно кратковременное (1-3 сут.), но значительное повышение активности аминотрансфераз (АСТ и АЛТ), умеренное увеличение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови. Повышение содержания билирубина наблюдается не всегда и редко бывает выраженным. Характерным отличием стриктуры фатерова соска от функционального спазма является отсутствие обезболивающего (спазмолитического) эффекта при приеме внутрь нитроглицерина.

При активном спаечном процессе больного беспокоит тупая боль в правом подреберье, усиливающаяся после подъема тяжестей, длительного пребывания в положении сидя, после тряской езды, иногда после обильного приема пищи. Пальпаторно в правом подреберье у наружного края правой прямой мышцы живота определяется болезненность. Косвенно в пользу активного спаечного процесса свидетельствуют данные ирригоскопии и энтерографии, с помощью которых выявляется фиксация петель кишок в зоне ранее проведенной операции.

Вторичные гастродуоденальные язвы возникают через 2-12 месяцев после операции холецистэктомии. Сопровождаются изжогой, тошнотой (рефлюксными явлениями). Локализация язв – парапилорическая и постбульбарная. При формировании постязвенного рубца вблизи большого дуоденального соска, рубцовом сужении папиллярного отрезка общего желчного протока клиническая картина зависит от степени развившейся непроходимости желчных путей. Выраженные нарушения циркуляции желчи проявляются болью в правом подреберье, зудом кожных покровов, гипераминотрансфераземией и гипербилирубинемией, увеличением активности щелочной фосфатазы. Пальпация и перкуссия зоны удаленного пузыря и правой стороны эпигастрия вызывает умеренные боли.

Синдром длинной культи пузырного протока возникает и прогрессирует при желчной гипертензии, часто обусловленной стенозирующим дуоденитом-папиллитом. В просвете расширенной культи шейки желчного пузыря нередко формируются камни. В таких случаях больных могут беспокоить постоянные боли в правом подреберье и правой поясничной области, приступы печеночной колики.

При персистирующем перихоледохальном лимфадените больных беспокоят постоянные боли в эпигастрии, правом подреберье в сочетании с субфебрилитетом, потливостью. Пальпаторно в правом подреберье в проекции ворот печени может определяться плотное, чувствительное образование. Такая находка может дать повод для ложной диагностики воспалительного инфильтрата, опухоли в холедохопанкреатодуоденальной зоне. При исследовании крови больных с этой формой ПХЭС регистрируется постоянно увеличенная СОЭ, периодически - нейтрофильный лейкоцитоз.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В установлении окончательного диагноза, дифференциальной диагностики отдельных форм ПХЭС ведущую роль играют результаты ультразвукового исследования, ФГДС, эндоскопической ретроградной холедохопанкреатографии (ЭРПХГ), лапароскопии.

План обследования.

• Общий анализ крови.

• Биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, альфа-амилаза, щелочная фосфатаза.

• УЗИ печени, желчных протоков, поджелудочной железы.

• ФГДС.

• ЭРХПГ.

• Лапароскопия.

Лечение. Лечение больных с ПХЭС проводится как с помощью консервативных методов, так и хирургическим путем.

Камни общего желчного протока, тяжелые формы стенозирующего дуоденального папиллита, выраженные рубцовые сужения общего желчного протока являются показаниями к хирургической коррекции. В остальных случаях лечение больных с ПХЭС проводится консервативными методами.

Для устранения воспалительного процесса в панкреатобилиарном регионе назначают никодин - таблетки по 0.5 - 3 раза в день за 20 минут до еды, разжевать и проглотить, запивая 1/2 стакана воды.

Подавление бактериальной инфекции осуществляется приемом эритромицина (0.25), трихопола (0.25) по 1 таблетке 3 раза в день перед едой циклами в 9-12 дней.

Дуоденит-папиллит хорошо лечится промываниями фатерова соска раствором фурациллина через эндоскопически вводимый катетер.

При формировании вторичных гастродуоденальных язв высокой терапевтической эффективностью обладают препараты из группы Н-2 блокаторов - ранитидин (0.15 - 2 раза в день), фамотидин (0.04 - 1 раз в день), блокатор протонной помпы омепрозол (0.02 – 1 раз в день) в течение 30 дней.

При дисфункции поджелудочной железы назначаются ферментные препараты - панзинорм, энзистал, панкреатин - по 1 драже 3 раза в день во время еды.

Рекомендуют дробный (5-6 раз в день) режим приема пищи, продукты богатые пищевыми волокнами. Для профилактики рецидива камнеобразования назначают прием пшеничных отрубей по 1 чайной ложке, запаренной в 1/3 стакана кипятка, 3 раза в день во

время еды.

Прогноз. При своевременном и правильно подобранном консервативном, а при необходимости, хирургическом лечении прогноз благоприятный. Без лечения возможно формирование вторичного билиарного цирроза печени, тяжелых, осложненных форм хронического панкреатита, язвенной болезни.