17.8.8. Операции при дефектах межжелудочковой перегородки

Первичная радикальная операция по закрытию дефекта межжелудочковой перегородки является методом выбора. Независимо от возраста ее наиболее часто применяют на открытом сердце. Операцию выполняют как единственное хирургическое вмешатель-

Рис. 17.23. Виды оклюдеров

ство при изолированных дефектах (рис. 17.25). Оперативный доступ: срединная продольная стернотомия. Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения с гипотермией, пережатием аорты и фармакохолодовой кардиоплегией. Большинство хирургов предпочитают чреспредсердный доступ для закрытия дефекта межжелудочковой перегородки, второй доступ к дефекту - через правый желудочек.

Рис. 17.24. Закрытие дефекта внутрисердечной перегородки по методике Amplazer:

а - места введения зонда с оклюдером; б - схема установленного оклюдера в дефекте межпредсердной перегородки

Используют два способа: прямое ушивание или пластику заплатой (рис. 17.26). Прямое ушивание проводят тогда, когда диаметр дефекта не превышает 1 см. Чаще дефекты достаточно большие, и закрыть их можно с помощью заплаты из пластического материала

Рис. 17.25. Схема расположения дефектов межжелудочковой перегородки: 1 - над наджелудочковым гребнем; 2 - под наджелудочковым гребнем; 3 - под наджелудочковым гребнем в заднем отделе перегородки; 4 - в мышечной части перегородки; 5 - наджелудочковый гребень

Рис. 17.26. Операции при дефекте межжелудочковой перегородки: а - ушивание дефекта; б - пластика дефекта

(дакрона, тефлона и др.) или биологической ткани (аутоперикарда, консервированного ксеноперикарда). Дефекты закрывают путем наложения П-образных швов.

17.8.9. Операции при тетраде Фалло (рис. 17.27)

Радикальную операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения с тщательной кардиоплегией. Перфузию начинают Эзофагостомия

Эзофагостомия - наложение пищеводного свища как этап пластики пищевода. Это оперативное вмешательство применяют при невозможности наложения шва в случаях рваных обширных ран пищевода как этап различных операций на пищеводе, например, при операции Добромыслова-Торека, эзофагопластики и др. Эзофагостомию проводят преимущественно на шейной части пищевода. Для образования свища пищевод выделяют настолько, чтобы можно было свободно вывести его на поверхность шеи. После

этого проводят продольное рассечение стенки пищевода и создают боковой свищ путем сшивания стенки пищевода с кожей. Можно образовать пищеводную фистулу и после поперечного рассечения пищевода. В этих случаях нижний конец пищевода ушивают, а верхний вшивают в кожную рану.

Пищеводно-пищеводные анастомозы

Частым видом операции на пищеводе являются пищеводно-пищеводные анастомозы (рис. 17.28), т.е. наложение соустья между двумя концами пищевода.

Показаниями к этой операции служат атрезии и рубцовые стриктуры пищевода, протяженность которых не превышает 1,5-3 см. Чаще в клинической практике применяют пищеводно-пищеводный анастомоз в три четверти, «бок в бок» и прямой пищеводно-пищеводный анастомоз.

Эзофагопластика

Показаниями к созданию искусственного пищевода являются выраженные ограниченные или протяженные сужения этого органа. Структуры пищевода развиваются после ножевых либо огнестрельных его ранений или в результате специфического воспаления. Необходимость в этой операции возникает и после хирургического лечения рака пищевода, когда орган резецируют на большом протяжении и свести концы для наложения анастомоза не удается. Перед созданием искусственного пищевода накладывают гастростому.

Искусственный пищевод можно сформировать из желудка, толстой и тонкой кишки, кожной трубки. В различных модификациях применяют разные варианты наложения соустья пищевода с искусственным пищеводом: «конец в конец», «конец в бок», «бок в бок».

Рис. 17.27. Тетрада Фалло:

1 - сужение легочного ствола; 2 - дефект перепончатой части межжелудочковой перегородки; 3 - начало аорты над межжелудочковой перегородкой; 4 - гипертрофия стенки правого желудочка

охлажденным до 10-12 °С перфузатом в аппарате искусственного кровообращения. Общая гипотермия при температуре 21,6 °С. После пережатия аорты вскрывают полость правого желудочка и в зависимости от характера стеноза под визуальным контролем выполняют оперативные приемы по устранению стеноза выходного отдела пра-

вого желудочка. При необходимости проводят реконструкцию выходного отдела вшиванием клапанного кондуита. Дефект межжелудочковой перегородки устраняют подшиванием заплаты П-образными швами.