17.9. Операции на грудном отделе пищевода

Шов пищевода (рис. 17.28)

Рис. 17.28. Этапы ушивания стенки пищевода и создания пищеводно-пищеводного анастомоза

Накладывают при ранениях, перфорациях пищевода. Края резаной раны можно сшить. Ушивают пищевод двухрядным швом: кетгут - на слизистую оболочку и шелк - на мышечную оболочку (одиночным узловым швом). Огнестрельное ранение требует обязательного иссечения краев раневого канала. Рану кожи зашивать недопустимо из-за опасности развития медиастинита. Кормление больного следует осуществлять через желудочный зонд, проведенный через нос или гастростому.

Эзофаготомия

Эзофаготомию - рассечение стенки пищевода - нередко проводят по поводу инородных тел пищевода. Чаще всего инородные тела попадают в пищевод с пищей, реже проглатывают предметы, которые держат в зубах или во рту по роду службы или во время игры. Инородные тела следует разделить на две группы: округлые, гладкие и острые, неправильной формы. Первые при долгом нахождении в пищеводе могут вызвать пролежни, вторые - перфорацию стенки. Местом задержки инородных тел служит обычно естественное сужение пищевода, чаще верхнее, реже нижнее. Инородные тела глотки и входа в пищевод извлекают изогнутыми глоточными щипцами. Из других отделов пищевода инородные тела извлекают с помощью эзофагоскопа. Показанием к операции являются плотно фиксированные (вклинившиеся) инородные тела, извлечение которых операционным эзофагоскопом невозможно. Техника эзофаготомии заключается в том, что после обнажения пищевода стенку прошивают двумя лигатурами без захватывания слизистой оболочки, между которыми продольно рассекают мышечную, а затем слизистую оболочку. Если стенка резко изменена на месте инородного тела, эзофаготомию выполняют на соседнем участке. После удаления инородного тела стенку ушивают двухрядным швом.

По расположению трансплантата различают 4 вида эзофагопластики:

1) подкожную (антеторакальную);

2) загрудинную (искусственный пищевод укладывают между грудиной и листком fascia endothoracica,называемым фасцией Руднева);

3) внутриплевральную;

4) задне-медиастинальную.

Длительное время для эзофагопластики использовали тонкую кишку - операция Ру-Герцена-Юдина.

У детей при выборе трансплантата для формирования искусственного пищевода предпочтение отдают загрудинной изоперистальтической эзофагопластике поперечной ободочной кишкой. Резекцию пищевода выполняют шейно-абдоминальным доступом с пластикой пищевода трубкой, сформированной из желудка.

Операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение. Различают врожденные и приобретенные грыжи пищеводного отверстия. Оперативное лечение показано при параэзофагальных грыжах из-за опасности тяжелых осложнений (ущемления, кровотечения). Принцип вмешательства заключается в низведении грыжевого содержимого в брюшную полость, иссечении грыжевого мешка и ушивании грыжевых ворот, т.е. ножек диафрагмы (крурорафия). Для предупреждения развития рефлюкс-эзофагита и его осложнений выполняют эзофагофундорафию, формируя тем самым острый угол Гиса.