17.8.2. Операции при ранениях сердца

Ранения сердца могут быть непроникающими и проникающими, когда нарушается целостность эндокарда, с повреждением камер сердца или внутриперикардиальной части магистральных сосудов. Тяжелым осложнением проникающего ранения сердца является острая тампонада сердца. Тампонада сердца является сложным

синдромом, в возникновении которого важная роль принадлежит сочетанному влиянию травмы сердечной мышцы, кровоизлиянию в полость перикарда с механическим сдавлением сердца, затруднению диастолического кровенаполнения желудочков, гиподиастолической недостаточности кровообращения с развитием сложных нервно-рефлекторных и гуморальных нарушений.

При ранении сердца необходимо немедленное хирургическое вмешательство, и оно рассматривается как важнейшее реанимационное мероприятие в критических ситуациях даже без анестезии (Королев Б.А. и др., 1976). Параллельно с выполнением операции проводят интубацию, ИВЛ, пассивную инфузионную терапию. Оперативный доступ: боковая или передне-боковая межреберная торакотомия, чаще левосторонняя. Широко вскрывают перикард. Рану прижимают пальцем. Раны желудочков ушивают отдельными узловыми швами (желательно П-образными) без прошивания эндокарда (рис. 17.12). При ранении стенок предсердий накладывают непрерывный шов. Полость перикарда промывают физиологическим раствором. Перикард ушивают редкими швами и дренируют, дренажную трубку выводят наружу. Грудную полость ушивают с дренажем.

Рис. 17.12. Наложение непрерывного обвивного шва на рану сердца. Края раны сведены П-образными держалками

17.8.3. Операции при ишемической болезни сердца

В большинстве случаев атеросклероз поражает проксимальные отделы основных венечных артерий. Ранее других атеросклерозом поражается передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, которая кровоснабжает переднюю стенку левого желудочка и переднюю часть межжелудочковой перегородки, переднюю ветвь левой ножки предсердно-желудочкового пучка. Второе место по частоте занимает правая венечная артерия, которая кровоснабжает правый желудочек, синоатриальный и предсердно-желудочковый узлы, а также заднюю стенку левого желудочка.

Аортокоронарное шунтирование (рис. 17.13)

Относится к разряду эффективных операций при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Операцию аортокоронарного шунтирования сегментом большой подкожной вены бедра выполняют в условиях искусственного кровообращения. Оперативный доступ: чаще срединная продольная стернотомия, которая позволяет подойти к нисходящим ветвям правой и левой коронарных артерий. Операцию начинают с выделения коронарной артерии, перевязки ее выше места окклюзии. Накладывают дистальный артериовенозный анастомоз. Следующий этап операции предусматривает наложение

Рис. 17.13. Аортокоронарное шунтирование

проксимального аортовенозного анастомоза путем бокового отжатия восходящей аорты, в которой иссекают овальное отверстие диаметром 1x0,3 см, и накладывают анастомоз «конец в бок». Кроме большой подкожной вены бедра, применяют внутреннюю грудную, лучевую, нижнюю надчревную аутоартерии. При множественном поражении коронарных артерий выполняют несколько шунтов (от 2 до 6).

В последние годы стала утверждаться мини-инвазивная хирургия в лечении кардиохирургических больных в виде малоинвазивного коронарного шунтирования. Особенностью данного метода является отказ от использования искусственного кровообращения.

Маммарно-коронарное шунтирование (рис. 17.14)

Операции маммарно-коронарного шунтирования, или грудовенечного анастомозирования, выполняют на работающем сердце в условиях естественного кровообращения. Накладывают анастомоз внутренней грудной артерии (старое название a. mammaria interna) с передней межжелудочковой артерией, правой коронарной артерией.

Рис. 17.14. Грудовенечный анастомоз по Колесову

Все более широкое применение находят баллонная ангиопластика коронарных артерий, операция интракоронарного стентирования матричными или проволочными стентами (рис. 17.15).

Рис. 17.15. Этапы стентирования артерии