MedUniver.com-Акушерство і гінекологія. Том 2 Гінекологія Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. / Акушерство і гінекологія. Том 2 Гінекологія Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М

Розділ 5. Інфекції нижнього відділу...

Трихомоніаз

Трихомонадний вагініт спричинюється найпростішим
одноклітинним анаеробним джгутиковим мікроорганіз
мом Trichomonas vaginalis (рис. 5.9). Щороку у США
виявляють близько 3 млн нових випадків трихомоніазу.
Це захворювання передається статевим шляхом і в 75 %
випадків партнери інфікованих осіб уражуються трихо
моніазом.
Діагностика. Типові симптоми трихомонадної інфек
ції нижніх відділів генітального тракту включають про
фузні рідкі, пінисті виділення жовтого, сірого і зелену
ватого кольору з неприємним запахом, а також свербіж,
печію, еритему і набряк вульви; рН піхви при трихомо
надній інфекції дорівнює 6–7. Так звана «класична оз
нака» трихомонадної інфекції — червона, набрякла шийка
матки з пунктацією або плямистими сосочковими ви
сипами («сунична» шийка) виявляється лише в 10 %
випадків). Симптоми звичайно посилюються відразу	Рис. 5.9. Trichomonas vagina&
після менструації у зв’язку з транзиторним зростанням	lis (скануюча електронна мікро
рН піхви в цей період. Диференційна діагностика різних	скопія)
форм вагінітів подана в табл. 5.2.

Діагноз трихомонадного вагініту звичайно не спричинює труднощів при дослідженні вологого препарату піхвових виділень. Трихомонади є дещо більшими, ніж лейкоцити, і мають 3–5 джгутиків. Інколи при дослідженні нативного вологого препарату можна по мітити рух трихомонад. У разі необхідності діагноз підтверджують результатами бакте ріологічного або молекулярно біологічного дослідження (ПЛР).

Лікування. Лікування неускладненої (первинної) трихомонадної інфекції полягає у застосуванні метронідазолу (флагілу) разовою оральною дозою 2 г або оральному при значенні 250–500 мг метронідазолу 2 рази на день протягом 7 днів, або орнідазолу (ти бералу) 500 мг 2 рази на день протягом 5 днів у сполученні з місцевим лікуванням (гель метронідазол, крем клотримазол, вагінальні супозиторії (мератин комбі, флагіл, тержи нан) протягом не менше 7 днів. Лікування статевих партнерів є обов’язковим. При хронічній рецидивуючій інфекції використовують повторні курси лікування, признача ють орально наксоджин, внутрішньовенно метронідазол по 0,5 г 2–3 рази на день протя гом 7 днів, застосовують антитрихомонадну вакцину (солкотриховак).

	Диференційна діагностика вагінітів				Таблиця 5.2
	Показники	Норма	Кандидіаз	Бактеріальний	Трихомоніаз
				вагіноз
	Вагінальні	Білі, незначні	Білі, рясні	Рясні, сіро білі	Рясні, пінисті,
	виділення				сіро білі, зелені
	рН	4,0	4,0	> 4,5	> 4,5
	Мікроскопія	Тільки	Гіфи, міцелій	Ключові	Рухливі
		епітеліальні	при додаванні	клітини,	джгутикові
		клітини	КОН	лейкоцити	трихомонади
	Амінний тест			+

5 9

Акушерство і гінекологія. Том 2

Атрофічний вагініт розвивається при запаленні та ушкодженні епітелію піхви вто ринно, внаслідок атрофії тканини піхви. Він нерідко пов’язаний з дефіцитом естрогенів і спостерігається в постменопаузі, а також може мати місце у жінок, які годують груддю. Атрофічний вагініт не є справжньою інфекцією та не потребує лікування антибактері альними препаратами. Лікування атрофічного вагініту полягає у місцевому або систем ному призначенні естрогенів (прогінова, овестин, естрожель та ін.).

Інфекції шийки матки

Мікроорганізми, які найбільш часто спричинюють цервіцит та інфекції вищих відділів репродуктивного тракту, відрізняються від збудників запальних захворювань вульви і піхви. Цервіцит найбільш часто спричинюється двома патогенами — гонококом (Neisseria gonorrhoeae) і хламідіями (Chlamidia trachomatis). Тількі ці мікроорганізми можуть спри чинити слизово гнійний цервіцит. Клінічний діагноз цервіциту базується на наявності гіперемії шийки матки, болючості її при пальпації і рухах, наявності слизово гнійних виділень з цервікального каналу за відсутності ознак запальних захворювань органів таза (ЗЗОТ).

Інші мікроорганізми, що можуть бути причиною цервіциту, є ВПГ, ВПЛ, мікоплазми

(Mycoplasma hominis) і уреаплазми (Ureaplasma ureolyticum). ВПГ може спричинити як типове герпетичне ураження шийки матки, так і атипові зміни («білі бляшки»), що може нагадувати картину раку шийки матки. Інфікування ВПЛ може призвести до ут ворення кондилом шийки матки, дисплазії та раку шийки матки. Мікоплазма й уреа плазма, хоча не асоціюються з гострою інфекцією, можуть спричинювати негнійний цер віцит і бактеріальний вагіноз.

Гонорея

Гонококова інфекція (гонорея) залишається одним із найбільш поширених ЗПСШ і становила 360 000 нових випадків у 2000 р. у США. Захворювання частіше зустрічаєть ся у віковій групі 15–29 років, причому в сексуально активних дівчат віком 15–19 років удвічі частіше, ніж у віці 20–24 роки, хоча остання група має найбільшу загальну часто ту випадків гонорейної інфекції (вік найвищої сексуальної активності).

Численні фактори ризику, асоційовані з гонорейною інфекцією, включають низький соціально економічний статус, урбанізацію, ранній початок сексуальної активності, не заміжній статус, вживання наркотиків, проституцію. Застосування бар’єрних контрацеп тивів (кондомів, діафрагм) і сперміцидів зменшує ризик інфікування. Сезонні варіації захворюваності мають пік пізнім літом.

Передача інфекції між представниками різних статей є нерівномірною: трансмісія від чоловіків жінкам має місце у 80–90 % випадків порівняно з 20–25 % — від жінок до чоловіків після одного статевого контакту. Відмінність у передачі гонореї пов’язана більшою мірою з типом епітелію, який є воротами інфекції, а також збільшеним часом експозиції інфікованого матеріалу (сперми) у піхві. У чоловіків зовнішня поверхня ста тевого члена вкрита роговіючим епітелієм, тимчасом як у жінок місцями первинного контакту є піхва і нероговіючий епітелій шийки матки, циліндричний епітелій в ендо цервіксі, отворі сечівника та парауретральних залоз, отворах вивідних проток бартолі новиз залоз.

Гонококова інфекція може уражати анальний канал (слизову оболонку прямої киш ки), сечівник, ротоглотку, бартолінові залози, спричинювати цервіцит, ЗЗОТ, тубоова ріальні абсцеси. Ураження новонародженого проявляється кон’юнктивітом. Близько 1 %

6 0

Розділ 5. Інфекції нижнього відділу...

випадків виявленої гонореї можуть прогресувати у дисеміновану інфекцію. Дисеміно вана гонорея починається з лихоманки і еритематозних висипів на шкірі та прогресує у тендосиновіти і септичні артрити.

Діагностика базується на ідентифікації гонококів (N. gonorhoeae) — грамнегативних диплококів бобоподібної або ниркоподібної форми при мікроскопії вагінального мазка, при бактеріологічному дослідженні (чутливість — 96 % із застосуванням шоколадного агару Тайєра Мартіна) або шляхом молекулярно біологічних методів ідентифікації (ПЛР).

Лікування гострої неускладненої гонореї полягає у введенні разової дози цефтріаксону (250 мг) внутрішньом’язово з подальшим призначенням тижневого курсу доксицикліну по 100 мг двічі на день орально або 2 г азитроміцину з метою впливу на можливу співісну ючу хламідійну інфекцію; або призначення офлоксацину.

Хламідійна інфекція

Хламідійний цервіцит спричинюється Chlamidia trachomatis — облігатним внутріш ньоклітинним патогенним мікроорганізмом, що може також спричинити інфекційне за хворювання очей, респіраторної системи і вищих відділів репродуктивного тракту. Ос новним шляхом передачі є сексуальний, але можлива і вертикальна трансмісія від ма тері до новонародженого. Кількість нових випадків хламідійної інфекції у США стано вила 700 000 у 2000 р. Частота хламідійної інфекції коливається від 3–5 % у жінок без клінічних проявів захворювання до 5–7 % у вагітних з позитивною ПЛР на хламідійну інфекцію. Епідеміологічні характеристики хламідійної інфекції подібні до таких при гонореї: максимальна кількість випадків захворювання спостерігається у віці 15–29 років

ізростає за умови раннього початку статевого життя та наявності численних статевих партнерів.

Іншою причиною широкого розповсюдження хламідійної інфекції є малосимптомність

ібезсимптомність її перебігу у представників обох статей. Хламідії також мають тропність до циліндричного епітелію слизових оболонок, отже, хронічна безсимптомна хламідійна інфекція може призвести до ураження маткових труб (сальпінгіт, перисальпінгіт, саль пінгоофорит) з порушенням їх анатомії та розвитком трубно перитонеальної форми без плідності. Хламідійне ураження маткових труб є чинником ризику виникнення поза маткової вагітності.

Основними місцями локалізації хламідійної інфекції є ендоцервікс, сечівник і пряма кишка. Клінічна маніфестація хламідійної інфекції є подібною до такої при гонококовій інфекції і включає симптоми цервіциту, уретриту і запальних захворювань органів таза. L серотипи Chlamidia trachomatis можуть спричинювати системне захворювання — ве неричну лімфопатію.

Лікування. Препаратом вибору для лікування неускладненої гострої хламідійної інфекції є доксициклін по 100 мг 2 рази на день орально протягом 7 днів або азитроміцин 1 г орально одноразово. Альтернативні схеми лікування включають тетрациклін 500 мг орально 4 рази на день або, для вагітних жінок, еритроміцин по 500 мг орально 4 рази на день. При венеричній лімфопатії лікування продовжується протягом 3 тиж (21 день). При лікуванні хламідійної інфекції доцільно вводити 1 разову дозу цефтріаксону — 250 мг внутрішньом’язово з метою впливу на можливу супутню гонококову інфекцію.

Контрольні питання

1.Які інфекції можуть уражати сечовивідні шляхи?

2.Що таке справжня бактеріурія?

3.Дайте визначення поняття «інтерстиційний цистит».

6 1

Акушерство і гінекологія. Том 2

4.Як обстежити хворих із підозрою на інфекцію сечових шляхів?

5.Охарактеризуйте методи лікування хворих з інфекціями сечовивідних шляхів.

6.Що таке вульвіт? Які інфекції можуть бути причиною виразкових уражень вульви?

7.Визначення поняття бактеріальний вагіноз. Діагностика, лікування.

8.Кандидозний вульвовагініт: методи діагностики та лікування.

9.Трихомонадний вагініт: патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

10.Що таке атрофічний вагініт? Лікувальні підходи.

11.На чому базується диференційна діагностика вагінітів?

12.Які інфекційні збудники можуть уражати шийку матки?

Патогенез, клініка, діагностика і лікування гонорейного, хламідійного та трихомонадного цервіциту.

6 2

Розділ 6

ІНФЕКЦІЇ ВЕРХНІХ ВІДДІЛІВ РЕПРОДУКТИВНОГО ТРАКТУ І СИСТЕМНІ ІНФЕКЦІЇ

Основною причиною, чому жінки, на відміну від чоловіків, мають більший ризик інфекцій репродуктивного тракту, таза і черевної порожнини, є відсутність слизових обо лонок або епітелію між цими просторами і зовнішнім тілом. Хоча деякі захисні механіз ми існують (рух війок маткових труб, наявність цервікального слизу), насправді є відкри тий шлях між піхвою, тазом і черевною порожниною. Це сприяє розвитку висхідної інфекції матки, фаллопієвих труб, придатків, таза і черевної порожнини (див. Додаток, с. 372). Цей відкритий висхідний тракт може також сприяти розвитку синдрому ток сичного шоку (СТШ). Отже, враховуючи те, що епітелій піхви може легко ушкоджува тися протягом статевих контактів, трансмісія таких системних інфекцій, як вірус імуно дефіциту людини (ВІЛ), гепатит В і С, є більш частою від чоловіків до жінок, ніж на впаки.

Ендометрит

Патогенез

Ендометрит — інфекційне ураження ендометрія. При поширенні інфекції на прилеглі шари міометрія має місце ендоміометрит, при ураженні всіх шарів матки — метрит, або панметрит. У разі агресивної інфекції розвивається супутній параметрит, або мет&

рит з тазовим целюлітом.

Факторами ризику ендоміометриту є внутрішньоматкові інструментальні маніпуляції або розрив (розріз) порожнини матки (порушення цілісності фізіологічних бар’єрів). Це пояснює більшу частоту ендометриту після кесаревого розтину (на відміну від піхвових пологів), після вишкрібання порожнини матки, абортів, гістероскопії, гістеросальпінгог рафії, біопсії ендометрія та шийки матки, при використанні внутрішньоматкових кон трацептивів (ВМК).

Ендометрит — це полімікробна інфекція, яка спричинюється різноманітною патоген ною флорою, включаючи флору шкіри і слизових оболонок, гастроінтестинального тракту і флору, що колонізує нижні відділи статевих шляхів. Негнійний ендометрит у 70–80 % випадків співіснує із запальними захворюваннями органів таза.

Розвиток ендометриту пов’язаний з висхідним інфекуванням тими мікроорганізма ми, що звичайно спричинюють запальний процес шийки матки (табл. 6.1). У подальшо му інфекційний процес з матки поширюється на маткові труби, спричинюючи гострий сальпінгіт, і генералізується у ЗЗОТ.

6 3

Акушерство і гінекологія. Том 2

	Таблиця 6.1
Етіотропна класифікація ендометриту
Специфічний ендометрит	Неспецифічний ендометрит
Гонорейний	Асоційований з ВМК
Туберкульозний	Гранулематозний (нетуберкульозний)
Хламідійний	Гістіоцитарний
Мікоплазмовий	Післяпологовий
Цитомегаловірусний	Післяабортний
Герпесвірусний	Піометра
Папіломавірусний	Хронічний неспецифічний

Діагностика. Діагноз гострого ендометриту грунтується на даних анамнезу (інстру ментальні маніпуляції у порожнині матки і на шийці матки), типової клінічної картини (лихоманка, болючість при пальпації матки, м’яка її консистенція, кров’янисто гнійні ви ділення з неприємним запахом, уповільнена інволюція матки після аборту), даних лабо раторних методів дослідження (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, наявність значної кількості лейкоцитів і патогенної мікрофлори у цервікальних і вагінальних виділеннях.

Хронічному ендометриту часто притаманний безсимптомний перебіг, але він має клінічне значення, тому що може сприяти розвитку інших тазових інфекцій та інколи — ендоміометриту. Хронічний ендометрит слід запідозрювати у пацієнток із хронічними нерегулярними матковими кровотечами, тривалими піхвовими виділеннями і тазовим болем. Діагноз хронічного ендометриту підтверджується даними біопсії ендометрія (на явність плазматичних клітин).

Лікування. Лікування тяжкого ендоміометриту звичайно полягає у внутрішньовен ному введенні кліндаміцину 900 мг і гентаміцину дозою 2 мг/кг маси тіла кожні 8 год до досягнення регресії симптомів захворювання, з подальшим зменшенням дози гентаміци ну до 1,5 мг/кг маси тіла.

Після регресії симптомів захворювання лікування продовжують ще протягом 48 год. Інший протокол лікування включає внутрішньовенне призначення цефуроксиму (1,5 г через 12 год), метронідазолу (500 мг в/в через 8 год).

У разі менш тяжкого перебігу ендометриту можна застосовувати цефокситин 2 г в/в кожні 12 год до ліквідації симптомів захворювання, продовжуючи лікування ще протя гом 48 год.

При хронічному ендометриті можна призначати доксициклін по 100 мг орально двічі на день протягом 21 дня.

Запальні захворювання органів таза

Гострий сальпінгіт, або гостре запальне захворювання органів таза, є найчастішим сер йозним ускладненням інфекцій, що передаються статевим шляхом. Тільки у США щоро ку реєструється майже 1 млн випадків ЗЗОТ. Економічні витрати на лікування ЗЗОТ у США становлять понад 3,5–4 млрд.доларів на рік, з урахуванням витрат на такі усклад нення ЗЗОТ, як безплідність і позаматкова вагітність (ризик збільшується в 6–10 разів).

Безплідність розвивається більш ніж у 20 % хворих на ЗЗОТ, а ризик ектопічної вагітності у них збільшується в 10 разів. Інші ускладнення ЗЗОТ, такі як тубооваріальні абсцеси, хронічний тазовий біль (у 20 % випадків), диспареунія і спайковий процес

6 4

Розділ 6. Інфекції верхніх відділів...

органів таза можуть також потребувати хірургічного втручання, що збільшує загальну вартість лікування і захворюваність, асоційовану із ЗЗОТ.

Фактори ризику. Серед сексуально активних жінок захворюванісь ЗЗОТ є вищою у віковій групі 15–19 років (у 3 рази вища, ніж у віковій групі 25–29 років), що може бути пов’язано з поведінковими факторами (поведінка високого ризику у юних сексу ально активних жінок). Це також може бути пов’язано зі зменшенням імунологічної ре зистентності у групі молодих жінок до патогенів, що передаються статевим шляхом, хоча патофізіологічні механізми цього феномену остаточно не з’ясовані. Крім того, юний вік не сприяє регулярному гінекологічному обстеженню цієї категорії пацієнток. Ще однією причиною більшої ураженості цієї категорії хворих може бути недостатня настороженість лікарів, які концентрують увагу лише на симптомах бактеріального вагінозу чи цервіци ту, тимчасом як інфекція може прогресувати у ЗЗОТ (рис. 6.1).

Інші фактори ризику включають незаміжній статус, спринцювання піхви, наявність численних статевих партнерів, внутрішньоматкову контрацепцію, паління. Застосування бар’єрних контрацептивів зменшує ризик ЗЗОТ. Використання левоноргестрел звільню ючих ВМК («Мірена») асоціюється з меншим або відсутнім ризиком ЗЗОТ порівняно з мідьвміщуючими ВМК.

Етіологія. Основними мікроорганізмами, які вважаються причетними до розвитку ЗЗОТ, є гонококи (Neisseria gonorrhoeae) і хламідії (Сhlamydia trachomatis). Зазвичай по чаток захворювання, спричиненого гонококами, є більш гострим і тяжким, ніж у разі хла мідійної інфекції. Численні випадки первинної хламідійної інфекції є безсимптомними і діагностуються ретроспективно під час операцій з приводу трубно перитонеальної без плідності. Але при бактеріологічному дослідженні контамінованого матеріалу верхніх відділів репродуктивного тракту звичайно виявляється полімікробна флора, в тому числі анаеробні мікроорганізми — Bacteroides species, факультативні бактерії, такі як Gardnerella, E. coli, H. influenzae і стрептококи.

Клінічна маніфестація. Основним симптомом гострого сальпінгіту є абдомінальний або тазовий (у ділянці придатків матки) біль. Характер болю може бути різним (нию чий, розриваючий, постійний); біль може бути однобічним чи двобічним. З іншого боку, у разі так званих «німих» форм ЗЗОТ, біль може бути відсутнім або малопомітним. Інші асоційовані симптоми включають збільшення вагінальних виділень із неприємним запа хом, аномальні маткові кро вотечі, диспептичні синдроми і дизурію. Лихоманка є най менш частим симптомом ЗЗОТ і спостерігається лише в 20 % випадків.

	Діагностика. Діагноз грун
	тується на даних анамнезу
	(початок гострого болю і ли
	хоманка після менструації у
	сексуально активних жінок,
	інколи нудота і блювання),
	клінічних симптомах і лабо
	раторних ознаках: тазовий
	біль, підвищення температу
	ри тіла, лейкоцитоз у крові,
	підвищення ШОЕ і С реак	Рис. 6.1.	Інтраабдомінальне поши
	тивного білка, болючість під
		рення гонококів та інших патогенних

	час екскурсії шийки матки	бактерій. Стрілкою показаний висхід
	(симптом «канделябра») і
		ний напрямок інфікування

6 5

Акушерство і гінекологія. Том 2

при пальпації придатків матки. Під час гінекологічного обстеження забирають вміст цер вікального каналу для бактеріологічного і бактеріоскопічного дослідження.

Але в більшості випадків збудником ЗЗОТ є полімікробна флора, тому результати мікробіологічних досліджень не можуть зумовлювати режими лікування. Ультразвуко ве дослідження дозволяє виявити збільшення діаметра маткової труби при накопиченні в ній рідини (гідросальпінкс, піосальпінкс, тубооваріальний комплекс) та наявність ріди ни в дугласовому просторі. Виділяють так звані мінімальні та додаткові клінічні кри терії ЗЗОТ (табл. 6.2). У разі підтвердження діагнозу ЗЗОТ проводять скринінгові тес ти на сифіліс, ВІЛ і гепатити В і С.

Диференційну діагностику ЗЗОТ проводять з апендицитом, дивертикулітом, інфек ціями сечових шляхів, нефролітіазом, запальними захворюваннями кишок, ектопічною вагітністю, септичним абортом, ендометріозом, некрозом міоматозного вузла, перекру чуванням придатків матки і розривом кісти яєчника.

Дефінітивний діагноз визначається при експлоративній лапароскопії. Ультрасоногра фія не є чутливим методом для діагностики ЗЗОТ. Інколи ЗЗОТ може супроводжува тися синдромом Фітц — Хью — Куртіса (перигепатит, що супроводжується болем у пра вому верхньому квадранті живота, болючістю при пальпації печінки і підвищенням ак тивності печінкових трансаміназ).

Лікування. Враховуючи серйозний ризик ускладнень, пацієнтки із ЗЗОТ підлягають госпіталізації. Особливої уваги заслуговують підлітки, а також пацієнтки, рефрактерні до амбулаторного лікування інфекції, з наявністю ВМК або ознаками тубооваріального абсцесу чи симптомів подразнення очеревини.

Принципи антибактеріальної терапії ЗЗОТ враховують необхідність впливу на гоно кокову, хламідійну інфекцію, грамнегативні аероби, стрептококи та анаеробну флору.

Лікувальний режим включає призначення цефалоспоринів широкого спектра дії та док сицикліну, враховуючи полімікробну етіологію ЗЗОТ. Рекомендується введення цефок ситину 2 г в/в кожні 6 год або цефотетану 2 г в/в кожні 12 год до ліквідації симптомів захворювання і додатково протягом 48 год із супутнім призначенням доксицикліну

Клінічні критерії ЗЗОТ		Таблиця 6.2
Мінімальні		Додаткові
Сексуальна активність або		Підвищення температури тіла > 38,3 °С
недавні хірургічні процедури
на шийці матки і матці
Біль внизу живота		Патологічні виділення з цервікального каналу
		і піхви
Болючість при пальпації		Підвищення ШОЕ і/або С реактивного білка
придатків матки
Біль при екскурсії шийки матки		Лейкоцитоз
(ознака «канделябра»)		Лабораторна ідентифікація гонорейної,
		хламідійної інфекції
		Ультразвукова візуалізація
		гідросальпінксу/піосальпінксу або
		тубооваріального комплексу
		Лапароскопічна ідентифікація запалення труб
		і/або піосальпінксу

6 6

Розділ 6. Інфекції верхніх відділів...

100 мг орально 2 рази на день протягом 10–14 днів. При алергії до цефалоспоринів ви користовують кліндаміцин в/в 900 мг 3 рази на день і гентаміцин в/в 2 мг/кг маси тіла. Інший протокол лікування включає внутрішньовенне призначення цефуроксиму (1,5 г 2 рази на день), метронідазолу (0,5 г 2–3 рази на день).

В амбулаторних умовах можливе призначення цефтріаксону (або іншого цефалос порину ІІІ генерації — цефтізоксиму або цефотаксиму) 250–500 мг в/м 1 раз на день або цефокситину 2 г в/м і 1 г пробенециду орально разом з доксицикліном орально 100 мг 2 рази на день до зникнення симптомів захворювання (14 днів). Альтернатив ний режим включає офлоксацин 400 мг+метронідазол 500 мг двічі на день протягом 14 днів. Після нормалізації симптомів захворювання пацієнткам додатково признача ють курс лікування доксицикліном орально по 100 мг 2 рази на день до 14 днів анти бактеріальної терапії.

Режими антибактеріальної терапії ЗЗОТ

Цефотетан 2 г в/в через 12 год або цефокситин 2 г в/в через 6 год + доксициклін 100 мг в/в або орально кожні 12 год

Кліндаміцин 900 мг в/в через 8 год + гентаміцин в/в 2 мг/кг маси тіла, з поступовим зменшенням дози до 1,5 мг/кг через 8 год

Офлоксацин 400 мг в/в через 12 год + метронідазол 500 мг в/в через 8 год

Ампіцилін/сульбактам 3 г в/в через 6 год + доксициклін 100 мг в/в або орально кожні 12 год

Ципрофлоксацин 200 мг в/в через 12 год + доксициклін 100 мг в/в або орально кожні 12 год+ метронідазол 500 мг в/в через 8 год

При вагітності ЗЗОТ є рідкісними, але в цих випадках застосовують лікування клінда міцином і гентаміцином.

Тубооваріальний абсцес

Персистенція ЗЗОТ може призвести до утворення тубооваріального абсцесу (ТОА) та пельвіоперитоніту (рис. 6.2). Більшість так званих ТОА є тубооваріальними утворен нями (ТОУ), які ще не мають капсули, подібної до справжніх ТОА, що робить їх більш чутливими до антимікробної терапії. Прогресія ЗЗОТ у ТОА має місце в 3–16 % ви падків, отже при резистентності ЗЗОТ до антимікробної терапії слід виключити діагноз ТОА.

Діагностика. Діагноз ТОА базується на клінічних даних: симптомах запального захво рювання органів таза (біль, лихоманка, гнійні піхвові виділення), а також збільшення при датків матки, їх болючості, болю при екскурсіях шийки матки і при пальпації в ділянці заднього дугласа (ректовагінальній ямці). Дані лабораторних досліджень демонструють значний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. Ви конують бактеріологічний аналіз вмісту цервікального каналу, шийки матки, а також крові на стерильність (можливість септичного процесу).

Ультрасонографія відіграє значну роль у діагностиці тазового абсцесу і в більшості випадків дозволяє уникнути необхідності кульдоцентезу. У пацієнток з ожирінням і змен шенням можливостей ультразвукової діагностики може бути виконана комп’ютерна або магнітно резонансна томографія органів малого таза.

6 7

Акушерство і гінекологія. Том 2

	3
2	4

5

6

1

7

Рис. 6.2. Хронічні запальні захворювання органів таза: 1 — тубооваріальний абсцес; 2 — спайки; 3 — тонка кишка; 4 — обструкція маткової труби; 5 — піосальпінкс; 6 — яєч ник; 7 — тазовий абсцес

Дефінітивний і диферен& ційний діагноз грунтуються

на даних лапароскопії (ТОА, ТОУ, наявність пельвіопери тоніту — реактивного запа лення тазової очеревини і ніжних, «свіжих» спайок та зових органів, і/або тазових абсцесів).

Лікування. За відсутності даних щодо розриву ТОА (можливість ТОУ), хворі підлягають лікуванню шля хом внутрішньовенного вве дення антибіотиків широкого спектра дії в умовах стаціона ру. Методом вибору може бути призначення цефокси тину 2 г в/в кожні 6 год і док сицикліну 100 мг внутріш ньовенно або орально 2 рази на день. Якщо пацієнтка не відповідає на таку антибакте ріальну терапію, переходять на режим введення трьох ан

тибіотиків — ампіцилін (або амоксиклав), гентаміцин (або цефуроксим) і кліндаміцин (або метронідазол). При алергії до пеніцилінів застосовують левофлоксацин («Таванік»), гатіфлоксацин («Тебрис») і кліндаміцин.

Протягом антимікробної терапії проводять ретельний моніторинг перебігу (ремісії) захворювання: контроль клінічних симптомів, температури тіла, лейкоцитозу, ШОЕ, се рію ультразвукових досліджень або застосовують інші неінвазивні методи візуалізації. Повторне (контрольне) гінекологічне дослідження виконують через 48 год після норма лізації температури тіла для моніторингу регресії об’єктивних клінічних симптомів: бо лючості при екскурсіях матки і в ділянці придатків. При явній клінічній ремісії хворих переводять на оральне призначення антибіотиків (доксициклін) протягом 10–14 днів до виписки зі стаціонару.

У разі більш тяжких форм ТОА, резистентних до антибактеріальної терапії, або з клінічними ознаками розриву абсцесу (симптоми подразнення очеревини, наявність гнійного вмісту в дугласі), хірургічне (лапароскопічне або лапаротомне) втручання є необхідним. При однобічних ТОА звичайно виконують сальпінгоофоректомію на боці ураження, при двобічних може бути необхідною гістеректомія з двобічною сальпінго офоректомією.

Профілактика ЗЗОТ полягає у таких заходах:

1)ретельному скринінгу груп високого ризику ЗПСШ, особливо гонорейної та хламі дійної інфекції;

2)своєчасному лікуванні пацієнток із ЗПСШ та їх статевих партнерів;

3)рекомендаціях застосування бар’єрних методів контрацепції (кондоми), особливо

упацієнток із численними статевими партнерами;

4)настороженості лікарів щодо високої частоти ЗЗОТ у юних сексуально активних пацієнток;

6 8