Ііі. Анестезия и обезболивание в акушерстве и гинекологии Анестезия и обезболивание в акушерстве

Для эффективной работы клинициста, оказывающего помощь беременным женщинам, обязательно знание анатомических и физиологических изменений, связанных с беременностью. Во время беременности происходит увеличение объёма крови с 60-65 до 80-85 мл/кг, причём преимущественно за счёт плазмы. Этот процесс достигает максимума в 30-32 нед. Концентрация гемоглобина снижается с 14 до 12 г/дл, также снижается гематокрит. Происходит подавление клеточного иммунитета. В третьем триместре сердечный выброс увеличивается на 44% за счёт роста частоты сердечных сокращений (на 17%) и ударного объёма (на 27%). Отмечается существенное снижение системного сосудистого сопротивления (на 21%) и лёгочного сосудистого сопротивления (на 34%). В целом, изменения можно охарактеризовать так: усиленная насосная функция сердца позволят быстрее прокачать больший объём циркулирующей крови через увеличенную ёмкость сосудистого русла с меньшим сосудистым сопротивлением. У беременной женщины, лежащей на спине, возможно развитие синдрома аортокавальной компрессии, в основе которого лежит сдавление нижней полой вены увеличенной маткой, приводящее к снижению венозного возврата, артериального давления и сердечного выброса. Снижение сывороточной концентрации белков и, в частности, альбумина, приводит к падению онкотического давления плазмы. Во время беременности происходит увеличение кровотока в слизистой полости носа, в связи с чем повышается риск носового кровотечения.

Функционирование дыхательной системы:увеличивается дыхательный объём и минутная вентиляция лёгких (на 50%), происходит снижение функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ) примерно на 300 мл, что объясняется давлением на диафрагму увеличенной матки. Остаточный объём также снижается на 20-30%. Значительное снижение этих показателей в комбинации с повышением дыхательного объёма, приводит к тому, что во время вдоха значительно больший объём свежего газа смешивается со сниженным объёмом воздуха в лёгких. Это приводит к быстрому изменению состава альвеолярного газа, в результате быстрее достигается ингаляционная индукция анестезии, но, в случае апноэ или нарушения проходимости дыхательных путей, также быстрее развивается альвеолярная и артериальная гипоксия. Потребление кислорода постепенно возрастает с 200-250 до 500 мл/мин. Именно поэтому во время апноэ наступает быстрая десатурация гемоглобина.

Изменения желудочно-кишечного тракта. Давление в нижнем пищеводном сфинктере снижается ещё до того, как увеличенная матка вызовет этот эффект механическим путём (повышение внутрижелудочного давления и снижение давления в гастроэзофагеальной зоне). Плацентарный гастрин повышает кислотность желудочного сока. Скорость опорожнения желудка резко снижается во время родов, боль, беспокойство и системное действие опиоидных анальгетиков (включая эпидуральный и субарахноидальный путь введения) усугубляют гастростаз. Влияние родов на опорожнение желудка в комбинации с механическими факторами резко повышают риск регургитации кислого желудочного содержимого, который сохраняется до 18 ч после родов.

Изменения свёртывающей системы вкратце можно охарактеризовать как состояние гиперкоагуляции в комбинации со сниженной активностью фибринолиза, что повышает эффективность гемостаза в зоне отделения последа.

Транспорт лекарственных препаратов через плаценту. Фетоплацентарный барьер представлен однослойным эпителием хориона и эндотелием капилляров плода. Таким образом, лекарственные препараты проникают через плаценту посредством простой диффузии неионизированных липофильных молекул. Скорость диффузии прямо пропорциональна градиенту концентрации и площади фетоплацентарного барьера и обратно пропорциональна его толщине. Кроме того, проницаемость плаценты для лекарственных препаратов зависит от их растворимости в жирах, степени ионизации и связывания с белками, а также дозы, пути введения, абсорбции, распределения и метаболизма в организме матери.

Основными ситуациями в акушерстве, требующими обезболивания и анестезии, являются следующие:

1. Обезболивание родов

2. Обезболивание оперативного (кесарево сечение) родоразрешения.

1. Обезболивание родов.

Методы обезболивания родов классифицируют на:

• Нефармакологические.

• Парентеральные.

• Ингаляционные.

• Регионарные.

Нефармакологическое обезболивание.

Занятия по подготовке к родам.

Цель дородовой подготовки состоит в том, чтобы разъяснить женщине, что ей следует ожидать от родов и научить её справляться с болью без анальгетиков.

Чрескожная электрическая стимуляция периферических нервов.

Несмотря на теоретические предпосылки, доказательств того, что чрескожная нейростимуляция снижает потребность в анальгетиках во время родов либо уменьшает частоту инструментального родоразрешения, мало.

Гипноз.

Несмотря на то, что этот метод может обеспечить удовлетворительное обезболивание у небольшого числа женщин, он непригоден для широкого применения.

Акупунктура.

Акупунктуре, как способу обезболивания родов, стали уделять внимание лишь в последние годы. Однако в исследованиях на добровольцах в 80% случаев метод оказался неэффективным.

Парентеральное (системное) применение анальгетиков.

Для обезболивания родов в настоящее время применяют различные опиоидные анальгетики, такой подход может применяться у женщин, которым противопоказаны регионарные методы обезболивания.

Ингаляционная аналгезия.

Идеальный ингаляционный агент должен действовать быстро, обеспечивать хорошее обезболивание в субанестетических дозах и не должен аккумулировать. Закись азота относительно плохо растворяется в крови и обладает описанными выше свойствами. Ингаляцию необходимо рассчитывать таким образом, чтобы максимальное обезболивающее действие достигалось на высоте схватки.

Регионарное обезболивание родов.

Эпидуральная аналгезия родов

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия родов

Это наиболее эффективные способы обезболивания родов, при использовании которых до 90% женщин отмечают полное или почти полное устранение боли.

2. Обезболивание кесарева сечения.

• Спинномозговая анестезия

• Эпидуральная анестезия

• Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

• Ингаляционная общая анестезия

Спинномозговая анестезия.

Наиболее популярный метод обезболивания кесарева сечения

Эпидуральная анестезия.

Недостаток эпидуральной анестезии – более длительное, по сравнению со спинномозговой анестезией, развитие блокады и неравномерное распространение анестезии, часто с недостаточным обезболиванием крестцовых корешков. Однако при эпидуральной анестезии надёжно поддерживается стабильная гемодинамика, в связи с чем, она служит методом выбора при сердечно-сосудистых заболеваниях и преэклампсии. После постановки эпидурального катетера анестезия достигается введением раствора местного анестетика и опиоидов.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – очень гибкий метод, позволяющий комбинировать положительные стороны каждого компонента. При комбинированной спинально-эпидуральной анестезии спинальная блокада достигается введением такой же дозы, как описано ранее, в то время как эпидуральный компонент применяется для страховки и послеоперационного обезболивания.

Ингаляционная общая анестезия.

На сегодняшний день существует тенденция к уменьшению использования общей анестезии в акушерстве.

Однако общая анестезия по-прежнему необходима в следующих ситуациях:

• При угрожающих состояниях – кровотечении или гипоксии плода.

• Если противопоказана регионарная анестезия.

• В случае отказа пациентки от регионарной анестезии (часто вследствие неудачного предыдущего опыта).