МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра внутренних болезней № 3,

поликлинической терапии и общеврачебной практики

с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации

Утверждено на заседании кафедры

Протокол № 8 от 29 августа 2013

Заведующий кафедрой,

д.м.н., профессор Саливончик Д.П.

Тема VII:

Электрокардиограмма при некоторых заболеваниях, синдромах и применении медикаментов.

Метод прекардиального картирования

Учебно-методическая разработка для студентов

5 Курса

медико-диагностический факультета по дисциплине

«Функциональная диагностика»

Автор: д.м.н., профессор Д.П. Саливончик

Гомель, 2013г.

Учебные и воспитательные цели.

Основные учебные цели в преподавании внутренних болезней в течение 5 года обучения – научиться профессиональным врачебным навыкам обследования больных, тактике диагноза и дифференциального диагноза (в рамках синдрома), индивидуализированной терапии, профилактики, ведению основной медицинской документации, обучиться способам оказания неотложной медицинской помощи, реабилитации и диспансеризации больных с основными заболеваниями внутренних органов, а также принципам врачебно-трудовой экспертизы, ознакомить с принципами работы общей практики. Главным методом обучения в терапевтической клинике является самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, работа в диагностических кабинетах (функциональная диагностика, рентгенологический и эндоскопический кабинеты, клиническая и биохимическая лаборатория), палатах интенсивного наблюдения, участие в обходе больных с заведующим кафедрой, профессорами и доцентами. При этом предусматривается приобретение студентами практических навыков в оценке ряда дополнительных методов исследования больных, в частности, данных ЭКГ, ФКГ, ультразвукового, рентгенологического обследования и пр. Обучение на кафедре внутренних болезней предусматривает обязательные дежурства.

Цель данного практического занятия:

1) Научить ЭКГ- диагностике различных патологических некоронарогенных заболеваниях

2) Изучить метод электрокардиотопографии

Мотивация для усвоения темы

Электрокардиография занимает одно из ведущих мест среди дополнительных методов исследования сердечно-сосудистой системы. ЭКГ оказывает большую помощь в выявлении нарушений сердечного ритма, в диагностике нарушений коронарного кровообращения. При всей ценности метода ЭКГ необходимо подчеркнуть, что оценивать ЭКГ следует только с учетом клинических данных, поскольку различные патологические процессы могут приводить к сходным ее изменениям. Игнорирование клинических данных и переоценка метода ЭКГ могут привести к серьезным диагностическим ошибкам. Значение электрокардиографии в диагностике некоронарогенных заболеваний сердца и других патологических состояниях, таких как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), воспалительные заболеваниях сердца, тиреотоксикоз, климактерическая кардиопатия и т.д., имеет большую диагностическую ценность в постановке диагноза. В связи с этим изучение данной темы важно для подготовки врача диагностического профиля. Освоение данной темы требует знания нормальных и патологических анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы, пропедевтики

внутренних болезней, фармакологии.

Задачи практического занятия:

Студенты должны знать:

1. ЭКГ – признаки эмболии легочной артерии, легочном сердце

2. ЭКГ - признаки перикардита, миокардита, при пороках сердца, кардиомиопатии, ожирении, климактерической и дисгормональной кардиопатии, тиреотоксикозе, нарушении мозгового кровообращения. Изменения ЭКГ, связанные с заболеваниями органов брюшной полости.

3) Изменения ЭКГ под влиянием некоторых лекарств и при нарушении электролитного обмена

4) Методику проведения электрокардиотопографии

Студенты должны уметь:

1. Составлять план обследования пациентов с различными патологическими состояниями

2) Интерпретировать ЭКГ и другие инструментальные методы исследования пациентов с некоронарогенной патологией

3) Интерпретировать данные электрокардиотопографии

Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Анатомия: строение сердца и его клапанного аппарата, особенности кровоснабжения и иннервации сердца; проводящая система сердца — морфофункциональная характеристика.

2. Физиология: особенности работы сердца в различные фазы сердечного цикла.

3. Пропедевтика внутренних болезней: семиотика некоронарогенных заболеваний. ЭКГ- признаки данных состояний.

4. Клиническая фармакология: средства, применяемых для проведения медикаментозных проб, а также проведение неотложной помощи в кардиологии.

Основные учебные вопросы:

1. Изменения ЭКГ при эмболии легочной артерии и остром легочном сердце.

2 Хроническое легочное сердце.

3. Изменения ЭКГ при: перикардите, миокардите, при пороках сердца, кардиомиопатии, ожирении, климактерической и дисгормональной кардиопатии, тиреотоксикозе, нарушении мозгового кровообращения. Изменения ЭКГ, связанные с заболеваниями органов брюшной полости.

4. Изменения ЭКГ под влиянием некоторых лекарств и при нарушении электролитного обмена.

5. Электрофизиологическое обоснование применения электрокардиотопографии. Методы электрокардиотопографии.

6. Электрокардиотопография – 60 в диагностике, оценке течения и прогноза инфаркта миокарда. Применение метода электрокардиотопографии – 60 для оценки эффективности способов ограничения размеров ишемического повреждения в остром периоде инфаркта миокарда.

7. Электрокардиотопография – 60 в диагностике поражений коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца. Электрокардиотопография – 60 в диагностике состоятельности шунтов после прямой коронарной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца.

Студенты должны уметь:

1) Составлять алгоритм инструментального обследования пациентов с некоронарогенной патологией

2) Оценивать данные ЭКГ при некоронарогенной патологии

3) Оценивать данные электрокардиотопографии

Практические навыки:

1. Техника и методики регистрации ЭКГ: регистрация ЭКГ в 12 отведениях (3 стандартных двухполюсных (по Эйнтховену); 3 усиленных однополюсных от конечностей (по Гольдбергеру); 6 грудных однополюсных (по Вильсону).

2. Методика регистрации ЭКГ по Небу, Слопаку, V7-9, правые грудные отведения.

3. Расшифровка ЭКГ с некоронарогенной патологией.

4. Интерпретация данных электрокардиотопографии при некоронарогенных заболеваниях.

Ход практического занятия:

Тема рассчитана на 6 часов

1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени.

2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени.

3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени.

4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени.

5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.

ОТВЕТЫ НА НЕКОТОРЫЕ, НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ВОПРОСЫ

Электрокардиограмма при эмболии легочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - закрытие просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в лёгких.

Наиболее частая причина ТЭЛА - отрыв тромба при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, особенно подвздошнобедренных.

При тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии в результате увеличения сопротивления лёгочных сосудов нарастает напряжение стенки правого желудочка, приводя к его дисфункции и дилатации. При этом уменьшается выброс из правого желудочка, в нём увеличивается конечное диастолическое давление (острая правожелудочковая недостаточность). Это приводит к уменьшению поступления крови в левый желудочек. Из-за высокого конечного диастолического давления в правом желудочке межжелудочковая перегородка прогибается в сторону левого желудочка, дополнительно уменьшая его объём. Возникает артериальная гипотензия. В результате артериальной гипотензии может возникать ишемия миокарда левого желудочка. Ишемия миокарда правого желудочка может быть следствием сдавления ветвей правой венечной артерии.

При незначительной тромбоэмболии выраженного нарушения функции правого желудочка не происходит и АД может быть нормальным. При наличии исходной гипертрофии правого желудочка ударный объём сердца обычно не уменьшается и возникает только выраженная лёгочная гипертензия. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии может привести к инфаркту лёгких.