32_Protivotuberkul

Принципы терапии ВИЧ-инфекции: одновременное назначение нескольких препаратов (наиболее эффективная схема ─ два нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы с мощным ингибитором протеазы); придерживаться рекомендуемых доз и схем приема каждого антиретровирусного препарата (недопустимо произвольно уменьшать дозировку препаратов или прекращать прием хотя бы одного из них на любом этапе лечения).

Интерферон человеческий лейкоцитарный: комплексный препарат α-интерферона. Получают из донорской крови и методом генной инженерии. Действие: противовирусное, иммуномодулирующее, противоопухолевое. Эффективен при профилактике гриппа, при герпетических кератитах, герпетических поражениях кожи и половых органов, острых респираторных вирусных инфекциях, при опоясывающем лишае, при вирусном гепатите, ЦМВ-инфекции, вирусных менингоэнцефалитах. Применение: местно, в/в, в/м, п/к. Побочные эффекты: повышение температуры, развитие эритемы и болезненности на месте введения, в больших дозах могут угнетать кроветворение, м.б. аллергические реакции. Частично побочные эффекты могут быть связаны с недостаточной очисткой препаратов.

Реаферон: рекомбинантный α₂-интерферон. Действие: противовирусное, иммуномодулирующее, противоопухолевое. Показания: вирусные (вирусный гепатит, особенно С; вирусные конъюнктивиты, увеиты, кератиты) и опухолевые (волосатоклеточный лейкоз, саркома Капоши, хронический миелолейкоз, рак почек, метастатическая меланома) заболевания, рассеянный склероз.

Интрон-А: рекомбинантный α-2b-интерферон. Показания: множественная миелома, саркома Капоши, волосатоклеточный лейкоз, хронические гепатиты В, С и Д, ВИЧ-инфекции.

Бетаферон: рекомбинантный β-2b-интерферон. Действие: противовирусное, иммуномодулирующее. Показания: рассеянный склероз.

Роферон: рекомбинантный α-2а-интерферон. Действие: противовирусное, иммуномодулирующее, противоопухолевое. Показания: вирусные гепатиты, волосатоклеточный лейкоз, миеломная болезнь, Т-клеточная лимфома, саркома Капоши, хронический миелолейкоз, рак почек, метастатическая меланома.

Ребиф: рекомбинантный β-2а-интерферон. Действие: противовирусное, иммуномодулирующее, антипролиферативное. Показания: герпетическая инфекция, вирусные гепатиты.

Интерфероногены: стимулируют выработку интерферона в организме, оказывают иммуномодулирующее действие и стимулируют метаболические процессы. К ним относятся: продигиозан, полудан, дибазол, амиксин и некоторые др.

Название средства, его синонимы, (условия хранения и порядок отпуска из аптек)	Форма выпуска (состав), кол-во средства в упаковке	Способ назначения, средние терапевтические дозы
Ацикловир (зовиракс) Acyclovir	Табл. по 0,2; 0,4 и 0,8 N.20 Мазь 3% по 5,0	По 1 табл.4-5 раз в сутки. Закладывать за веко 5 раз в сутки
Рибавирин Ribavirin (Б)	Табл. по 0,2 N.20	По 1 табл.3-4 раза в сутки (после еды)
Идоксуридин (керецид) Idoxuridinum	Флаконы 0,1% р-р по 10 мл	По 1 капле в оба глаза каждый час днем и через каждые 2 часа ночью
Интерферон лейкоцитарный Interferonum leucocyticum	Сухой порошок 1000 МЕ в амп.	Содержимое ампулы растворить в 2 мл кипяченой (охлажденной) объемом 2 мл воды. По 5 капель р-ра в каждый носовой ход 2 раза в сутки
Амантадин (мидантан) Amantadinum (Б)	Табл. по 0,1 N.100	По 1 табл.2-4 раза в сутки (после еды)
Ремантадин Remantadinum (Б)	Табл. по 0,05 N.20	По 1-2 табл.3-2-1 раз в сутки (после еды)
Оксолин Oxolinum (Б)	Мазь 0,25% по 10,0 Мазь 1%;2% и 3% по 30,0	Закладывать за веко, смазывать слизистую носа 1-2-3 раза в сутки На пораженную кожу 2-3 раза в сутки
Теброфен Tebrophenum	Мазь 0,5% по 10,0 Мазь 2% и 5% по 30,0	Закладывать за веко 3-4 раза в сутки Смазывать пораженные участки 2-3-4 раза в сутки
Осельтамивир(тамифлю) Oseltamivir	Капс. по 0,075 N.10	По 1 капс. 2 раза в день в течение 5-ти дней
Зидовудин Zidovudin	Капс. по 0,2 и 0,25 N.100	По 1-2 капс.4-6 раз в сутки
Ганцикловир Hancyclovir	Флаконы по 0,5 сухого в-ва	В вену (строго соблюдая инструкцию по применению)

Противомикозные средства

Классификация по строению:

1. Полиеновые антибиотики: амфотерицин В, нистатин, натамицин.

2. Азолы:

• имидазолы: кетоконазол, клотримазол, миконазол;

• триазолы: флуканозол, интраконазол.

Разные группы: гризеофульвин, тербинафин.

Классификация по спектру действия:

1. Средства, применяемые для лечения заболеваний, вызванных патогенными грибами.

1. При системных или глубоких микозах (кокцидиоидозе, гистоплазмозе, криптококкозе, бластомикозах):

• антибиотики: амфотерицин В, микогептин

• производные имидазола: миконазол

2. При эпидермомикозах (дерматомикозах)

• антибиотики: гризеофульвин

• производные нитрофенола: нитрофунгин

• препараты йода: раствор йода спиртовой, калия йодид

2. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (например, при кандидамикозе)

• антибиотики: нистатин, леворин, амфотерицин В

• производные имидазола: миконазол

• бис-четвертичные аммониевые соли: декамин

Амфотерицин В (амфостат, фунгизон): полиеновый антибиотик, продуцируемым Streptomyces nodosum. На бактерии, риккетсии и вирусы не влияет. Обладает фунгицидным действием. Механизм действия: присоединяется к стеролам клеточной стенки, вызывает нарушение транспорта веществ. Устойчивость к амфотерицину В развивается медленно. Применение: в/в, в полости, ингаляционно, местно. Через гематоэнцефалический барьер амфотерицин В не проникает, в связи с чем при необходимости его инъецируют под оболочки мозга. Обладает высокой токсичностью. Кумулирует. Побочные эффекты наблюдаются часто: диспепсия, лихорадка, снижение артериального давления, нефротоксические эффекты, анемия, гипокалиемия, нейротоксические нарушения, тромбофлебиты, аллергические реакции.

Нистатин (фунгистатин, микостатин): продуцируется Streptomyces noursei. Механизм действия: присоединяется к стеролам клеточной стенки, вызывает нарушение транспорта веществ. Спектр действия: патогенные дрожжевые и плесневые грибы рода Candida, аспергиллы. Оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие (дозозависимый эффект). Резистентность при лечении кандидамикозов обычно не развивается. На бактерии действует только в очень высоких концентрациях, что не имеет практического значения. Применение: местно, внутрь. Переносится хорошо, токсичность низкая. Побочные эффекты: диспепсия.

Миконазол. Механизм действия: ингибирует синтез эргостерола (компонент клеточной стенки), что приводит к потере ионов и необходимых для жизни веществ. Оказывает фунгицидный эффект. Применение: парентерально, местно. Побочные эффекты: тромбофлебит, тошноту, анемию (часто); редко — лейкопению, аллергические реакции и др. Менее токсичен, чем амфотерицин В.

Клотримазол. Спектр действия: патогенные дерматофиты, бластомицеты, дрожжевые грибки, возбудители разноцветного лишая и эритразмы. Оказывает антибактериальное действие на стафилококки, стрептококки. Применяется в основном местно при кандидамикозе, устойчивом к полиеновым антибиотикам. Токсичность препарата высокая. Поэтому вводить его другими путями не следует. Побочные эффекты: эритема, жжение, сыпь, зуд.

Кетоконазол. Спектр действия: дерматофиты, дрожжеподобные (рода Candida) и плесневые грибы, возбудители системных микозов, лейшманиоза. Он хорошо всасывается из пищеваритель­ного тракта и распределяется в большинстве тканей. Однако в ЦНС проходит пло­хо. Ингибирует образование андрогенов. Применение: внутрь, местно. Побочные эффекты: диспепсия, головная боль, аллергические реакции, артралгия, гинекомастия, алопеция, редко ─ нарушение функции печени.

Флуконазол. Хорошо всасывается при энтеральном введении. В достаточных количествах проходит через гематоэнцефалический барьер. Спектр действия: дрожжевые грибы, дерматофиты, возбудители оппортунистических и эндемических микозов. Применение: внутрь, в/в. Обычно хорошо переносится. Применяют при ме­нингите, вызванном грибами (например, при криптококкозе), при кокцидиои­домикозе, кандидамикозе. Побочные эффекты: диспепсия, кожная сыпь, лейкопения, нарушение функции печени.

Тербинафин. Механизм действия: ингибирует синтез эргостерола, необходимого для формирования клеточной стенки грибов. Спектр действия: дерматофиты, дрожжевые (рода Candida) и плесневые грибы, некоторые диморфные грибы. Оказывает фунгицидное действие. Отличается выраженной эпидермо- и онихотропностью. Применение: внутрь, местно. Обычно хорошо переносится. Побочные эффекты: диспепсия, холестаз, нейтропения, кожные аллергические реакции, нарушение функции печени и почек (у пожилых).

Гризеофульвин (грицин, грифульвин): продуцируется Penicillium griseofulvinum.. Фунгистатическое действие, по-видимому, связано с угнетением синтеза нуклеиновых кислот. Спектр действия: дерматомицеты (трихофитоны, микоспориумы, эпидермофитоны). На Candida актиномицеты и другие грибы, вызывающие системные микозы, бактерии, риккетсии и вирусы не влияет. При лечении дерматомикозов устойчивости к нему не развивается. Накапливается в значительных количествах в клетках, формирующих кератин. Поэтому образующийся роговой слой кожи, волосы и ногти приобретают устойчивость по отношению к грибам-дерматомицетам. Выделяется из организма медленно. Применение: внутрь, место. Побочные эффекты: головные боли, диспепсия, кожные высыпания аллергической природы, дезориентация, головокружение, редко ─ лейкопения, угнетение функции почек, печени. При лечении рекомендуется одновременное назначение витаминов: С, В₁, В₂, РР.

Декамин При лечении кандидамикозов иногда назначают местно бис-четвертичное соединение. Обладает антибактериальным и фунгистатическим действием. Переносится хорошо.

Название средства, его синонимы, (условия хранения и порядок отпуска из аптек)	Форма выпуска (состав), кол-во средства в упаковке	Способ назначения, средние терапевтические дозы
Амфотерицин Б Amphotericinum B (Б)	Флаконы по 50 000 ЕД	Содержимое флакона растворить в 450 мл прилагаемого 5% р-ра глюкозы и вводить в вену капельно в течение 4-6 часов (2-3 раза в неделю)
Нистатин Nystatinum (Б)	Табл. по 250000 и 500000 ЕД N.20 Мазь 1% по 15,0 и 30,0 Свечи по 250000 и 500000 ЕД N.10	По 1-2 табл.3-8 раз в сутки (лучше сосать, можно проглатывать, не разжевывая) На пораженную поверхность 2 раза в сутки В прямую кишку, во влагалище по 1 свече 2 раза в сутки
Кетоконазол (низорал) Ketokonazol (Б)	Табл. по 0,2 N.20,30,60 Мазь (крем) 2% по 20,0	По 1 табл.1 раз в сутки (до или во время еды) На пораженную поверхность 2 раза в сутки
Флуконазол Fluconazol	Капс. по 0,05; 0,1; 0,15 и 0,2 N.10,20 Флаконы 0,2% по 100 мл	По 1 капс.1 раз в сутки В вену капельно 1 р-р по 100 мл раз в сутки
Гризеофульвин Griseofulvinum (Б)	Табл. по 0,125 N.10	По 1-2 табл.4 раза в сутки (во время или после еды)
Тербинафина гидрохлорид (ламизил) Terbinafini hydrochloridum	Табл. по 0,125 и 0,25 N.10 Мазь (крем) 1% по 5,0 и 30,0	По 0,125 два раза в сутки или по 0,25 один раз в сутки На пораженные участки (тонким слоем, слегка втирать) 1-2 раза в сутки

Самостоятельная работа студентов

Задание №1

Заполнить рецептурный справочник. Выписать дома в тетради для практических занятий в форме врачебных рецептов и указать показания к применению выписанных лекарственных форм.

1. Рифампицин

2. Этамбутол

3. Натрия пара-аминосалицилат

4. Ацикловир в табл.

5. Осельтамивир в капс.

6. Амантадин (мидантан)

7. Интерферон

8. Нистатиновая мазь

9. Нистатин в табл.

10. Гризеофульвин в табл.

Задание №2

Выписать в форме врачебных рецептов:

1. Противотуберкулезное средство из группы гидразидов изоникотиновой кислоты

2. Противотуберкулезное средство из группы аминогликозидов

3. Антибиотик пенициллинового ряда длительного действия

4. Препарат висмута для лечения сифилиса

5. Резервный антибиотик для лечения сифилиса

6. Антибиотик широкого спектра действия, обладающий спирохетостатическим действием

7. Средство для профилактики и лечения герпетических поражений глаз

8. Средство для профилактики гриппа внутрь

9. Средство для лечения системных микозов внутрь

Ситуационные задачи

Задача №1

Определите противотуберкулезные средства А ─ В (изониазид, стрептомицин, рифампицин):

Задача №2

Определите противовирусные средства А ─ В (саквинавир, ремантадин, ацикловир):

Задача №3

Определите противогрибковые средства А-В (нистатин, амфотерицин В, тербинафин):

А. Средства, эффективные при поверхностных кандидомикозах.

Б. Средства, эффективные при системных кандидомикозах, бластомикозах, криптококкозах.

В. Средства, применяемые при дерматомикозах.

Тестовый контроль

1. Побочные эффекты рифампицина:

   1. Аллергические реакции.

   2. Диспепсические явления.

   3. Поражение почек.

   4. Дисбактериоз.

   5. Поражение печени.

   6. Снижение слуха и вестибулярные нарушения.

   7. Индуцирует микросомальные ферменты печени.

2. Противотуберкулезные средства со средней эффективностью (2-я группа):

   1. Изониазид.

   2. Этамбутол.

   3. Рифампицин.

   4. Стрептомицин.

   5. Этионамид.

   6. Пиразинамид.

   7. Циклосерин.

3. Этамбутол:

   1. Обладает широким спектром действия.

   2. Влияет в основном на микобактерии туберкулеза.

   3. Угнетает синтез клеточной стенки микобактерий.

   4. Устойчивость развивается быстро.

   5. Устойчивость развивается медленно.

   6. Нарушает цветовое восприятие.

   7. Вызывает неврит зрительного нерва.

4. Этионамид:

   1. Обладает широким спектром действия.

   2. Влияет в основном на микобактерии туберкулеза.

   3. Устойчивость развивается медленно.

   4. Устойчивость развивается быстро.

   5. Вызывает диспепсические явления.

   6. Нарушает деятельность ЦНС.

   7. Вызывает аллергические реакции.

5. Стрептомицин:

   1. Обладает широким спектром действия.

   2. Влияет в основном на микобактерии туберкулеза.

   3. Угнетает синтез белка на рибосомах.

   4. Блокирует синтез клеточной стенки микобактерий.

   5. Действует бактерицидно.

   6. Действует бактериостатически.

   7. Устойчивость развивается быстро.

   8. Устойчивость развивается медленно.

6. Побочные эффекты стрептомицина:

   1. Аллергические реакции.

   2. Поражение печени.

   3. Поражение почек.

   4. Дисбактериоз.

   5. Снижение слуха и вестибулярные нарушения.

   6. Нарушения нервно-мышечной передачи.

7. Противовирусные средства:

   1. Мидантан.

   2. Ремантадин.

   3. Ацикловир.

   4. Метронидазол.

   5. Саквинавир.

   6. Зидовудин.

   7. Арбидол.

   8. Метисазон.

   9. Оксолин.

   10. Видарабин.

8. Процесс высвобождения вирусного генома угнетают:

   1. Ремантадин.

   2. Ацикловир.

   3. Зидовудин.

   4. Мидантан.

   5. Саквинавир.

   6. Метисазон.

9. Синтез нуклеиновых кислот угнетают:

   1. Ацикловир.

   2. Ремантадин.

   3. Зидовудин.

   4. Саквинавир.

   5. Идоксуридин.

10. Синтез «поздних» вирусных белков угнетает:

    1. Идоксуридин.

    2. Ацикловир.

    3. Ремантадин.

    4. Зидовудин.

    5. Саквинавир.

11. «Сборку» вирионов угнетает:

    1. Зидовудин.

    2. Саквинавир.

    3. Ацикловир.

    4. Метисазон.

    5. Ремантадин.

12. При инфекциях, вызванных Herpes simplex, применяют:

    1. Метисазон.

    2. Ацикловир.

    3. Зидовудин.

    4. Рибавирин.

    5. Идоксуридин.

    6. Ганцикловир.

    7. Видарабин.

Ответы

Задача №1

А ─ рифампицин, Б ─ изониазид, В ─ стрептомицин.

Задача №2

А ─ ремандадин, Б ─ ацикловир, В ─ интерферон.

Задача №3

А ─нистатин, Б ─ амфотерицин В, В ─ тербинафин.

Тесты:

1. 1, 2, 4, 5, 7.

2. 2, 4, 5, 6, 7.

3. 2, 3, 5, 6, 7.

4. 2, 4, 5, 6, 7.

5. 1, 3, 5, 7.

6. 1, 3, 4, 5, 6.

7. 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10.

8. 1, 4.

9. 1, 3, 5.

10. 5.

11. 5.

12. 2, 5, 8.