78.Основные клинические признаки недостаточности питания

Синдром прогрессирующей потери массы тела.

Астеновегетативный синдром.Стойкое снижение профессиональной работоспособности.

Морфофункциональные изменения органов пищеварения (атрофия слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, супрессия желудочного и кишечного сокоотделения, нарушения переваривания и всасывания, дисбактериоз).

Циркуляторная лабильность.

Иммунодефициты.

Полигиповитаминозы.

Синдром полигландулярной эндокринной недостаточности.

У детей с БЭН, кроме снижения массо-ростовых показателей, отмечается повышенная возбудимость, дефицит внимания, тревожность, нарушение социальных контактов. У взрослых пациентов с БЭН наблюдается уменьшение массы тела, которое могут маскировать отеки. Они становятся апатичными, быстро устают, у них повышена чувствительность к холоду, наблюдается длительное заживление ран.

Клинические симптомы маразма

Прогрессирующее похудание.

Истощение и атрофия подкожного жирового слоя и мышц.

Задержка роста, втянутый живот.

Апатия и раздражительность.

Сухая, бледная, холодная кожа с коричневыми пятнами пигментации.

Сухие, тусклые, тонкие волосы.

Могут возникать переломы костей.

Ахлоргидрия и понос.

Потеря либидо у мужчин, аменорея у женщин.

Клинические симптомы квашиоркора

Распространенные отеки (анасарка), асцит.

У больных лунообразное лицо, вздутый живот.

Апатия и раздражительность.

Отсутствие аппетита.

Пятнистые участки депигментации кожи («эмалевый или чешуйчатый дерматоз»), эритема.

Истончение и обесцвечивание волос. На волосах и ногтях обнаруживаются полоски обесцвечивания (симптом флага). Волосы светлеют и приобретают рыжеватый оттенок, становятся ломкими, легко выпадают.

Гепатомегалия.

Потеря либидо у мужчин, аменорея у женщин.

Профилактика заключается в организации адекватного питания ребенка, начиная с рождения. Важная роль отводится грудному вскармливанию на первом году жизни. В дальнейшем важно обеспечивать доступ населения к продуктам, содержащим достаточные количества нутриентов.

Соблюдение санитарно-эпидемиологических правил позволяет синить риск возникновения инфекционных заболеваний, которые могут приводить к синдрому мальабсорбции и развитию БЭН.

80. Недостаточный статус питанияхарактеризуется нарушениями, обусловленными частичным или полным дефицитом поступающей с пищей энергии и отдельных нутриентов, возникающим при количественной или качественной неадекватности питания.

В зависимости от вида и степени выраженности выявляемых нарушений здоровья недостаточный статус питания может быть неполноценным, преморбидным и морбидным.

Неполноценный статус питания характеризуется отсутствием или незначительными нарушениями структуры и функции, а также некоторым снижением адаптационных резервов при изменении обычных условий жизни, когда к организму предъявляются повышенные требования. Указанные сдвиги выражаются в снижении работоспособности, быстрой утомляемости, уменьшении жизненного тонуса в целом. Их функциональный и морфологический субстрат можно обнаружить лишь при использовании специальных физиологических, биохимических и имму-нологических методов исследования.

При преморбидном статусе питания выявляются микросимптомы пищевой недостаточности. Несмотря на отсутствие очерченных клинических проявлений заболеваний, даже в обычных условиях жизнедеятельности обнаруживается ухудшение функций основных физиологических систем и снижение общей резистентности организма.

Выраженными расстройствами здоровья отличается морбидный (болезненный) статус питания, формирующийся в результате длительного неадекватного питания. В зависимости от характера пищевой недостаточности на фоне выраженных функциональных и структурных нарушений, а также резкого снижения иммунной защиты организма развиваются отчетливые клинические синдромы недостаточного поступления с пищей энергии и белка (алиментарная дистрофия), витаминов (цинга, бери-бери, пеллагра, гемералопия и др.), минеральных веществ (железо-дефицитная анемия, эндемический зоб и др.).

Оценка статуса питания как индивидуума, так и группы обследуемых лиц (в частности, воинских коллективов) производится на основе сравнения результатов исследования показателей, характеризующих структуру, функции и адаптационные резервы организма, с нормативными величинами для данных категорий с учетом возраста, пола, характера профессиональной деятельности, воздействия факторов окружающей среды, в том числе и экстремальных.

Перечень изучаемых показателей статуса питания, набор используемых методов и численность обследуемых лиц определяются, с одной стороны, задачами проводимого исследования, а с другой - уровнем квалификации участвующего в нем медицинского персонала, а также наличием соответствующего лабораторного оборудования, аппаратуры и химических реактивов.

Для оценки состояния структуры тела при изучении статуса питания военнослужащих в практике медицинской службы частей (кораблей) широко используют соматометрические параметры организма, которые отличаются простотой измерения и достаточной информативностью.

Важнейшим из них является масса тела, которая в первую очередь реагирует на изменения поступления энергии с пищей. Масса тела человека в возрасте 25-30 лет достигает стабильных значений при адекватном питании, что обусловлено завершением к этому времени процессов роста и активного физического развития. Сохранение ее постоянства в последующие годы - интегральный признак хорошего здоровья, свидетельствующий о наличии равенства между энерготратами и калорийностью потребляемой пищи.

Вместе с тем, масса тела значительно варьирует у практически здоровых людей, что существенно затрудняет выработку нормативных значений этого параметра и, следовательно, его оценку у отдельных лиц. В связи с этим был предложен ряд индексов, основанных на учете не только массы тела, но и его длины (роста), значение которой у каждого человека стабильно и практически не зависит от уровня фактического питания.

Среди них наиболее широкое применение нашел рекомендуемый экспертами ФАО/ВОЗ индекс Кетле, или индекс массы тела (ИМТ), который определяется отношением массы тела (кг) к длине тела, возведенной в квадрат (м2).

В соответствии с международной классификацией нормой ИМТ взрослого мужчины принято считать значения 20-25 кг/м2. При ожирении первой степени его значения составляют 25-30 кг/м2, второй степени - 30-40 кг/м2, третьей - до 40-50 кг/м2 и четвертой - более 50 кг/м2.

Значения ИМТ отчетливо коррелируют с показателями функционального состояния организма человека и его физической работоспособности, а также с процентным содержанием жира в теле. С учетом этого обстоятельства П. П. Макаровым (1983) были определены диапазоны нормативных величин ИМТ для военнослужащих разного возраста: при возрасте от 17 до 24 лет - 19,2-24,3 кг/м- от 25 до 35 лет - 20,7-26,4 кг/м2.

82.

Согласно определению Н. Ф. Кошелева, статус питания человека- это такое состояние его структуры, функции и адаптационных резервов, которое сложилось под влиянием предшествующего фактического питания, то есть потребляемого состава и количества пищи, а также условий ее потребления и генетически детерминированных индивидуальных особенностей метаболизма питательных веществ.

Необходимо, однако, учитывать, что на формирование статуса питания, в решающей мере зависящего от фактического питания, опосредованно, через алиментарный фактор, оказывает влияние весь комплекс конкретных условий жизнедеятельности данного человека (коллектива).

Несомненным достоинством приведенного выше определения является указание на конкретные объекты исследования при оценке статуса питания человека: состояние структуры, функции и адаптационных резервов.

Под структурой в данном случае подразумевается масса, длина, другие размеры и состав тела. Состояние функции оценивается по результатам исследования деятельности основных физиологических систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, пищеварительной, выделительной и других), отдельных жизненно важных органов и анализаторов. Важное значение имеет также оценка состояния различных тканей (мышц, костей, кожи, слизистых оболочек и др.).

По классификации Н. Ф. Кошелева (1968), статус питания подразделяется на обычный, оптимальный, избыточный (первой, второй, третьей и четвертой степени) и недостаточный (неполноценный, преморбидный и морбидный).

Обычный статус питания, присущий большинству людей, характеризуется отсутствием нарушений со стороны функционального состояния, работоспособности и здоровья в целом, обусловленных неполноценным и неадекватным питанием.

Под оптимальным статусом питания подразумевается не только соответствие норме показателей умственной и физической работоспособности, функциональных возможностей организма и состояния здоровья в целом, но и наличие адаптационных резервов, позволяющих эффективно выполнять задачи в экстремальных условиях. Такое состояние питания обеспечивается за счет использования специальных рационов.

Избыточный статус питания характеризуется нарушением морфо-функциональ-ных показателей и иммунного статуса организма, обусловленных избыточным поступлением энергии с пищей. Энергетический дисбаланс, наблюдаемый при длительном употреблении пищи в количествах, превышающих потребности, приводит к нарушению обмена веществ, изменению морфологической структуры тканей гипертрофического характера. Следствием этого является избыточное отложение жира в подкожно-жировой клетчатке и внутренних органах, снижение функциональных возможностей и адаптационных резервов организма, проявляющееся в ухудшении работоспособности и здоровья в целом.

Недостаточный статус питания характеризуется нарушениями, обусловленными частичным или полным дефицитом поступающей с пищей энергии и отдельных нутриентов, возникающим при количественной или качественной неадекватности питания.

В зависимости от вида и степени выраженности выявляемых нарушений здоровья недостаточный статус питания может быть неполноценным, преморбидным и морбидным.

Неполноценный статус питания характеризуется отсутствием или незначительными нарушениями структуры и функции, а также некоторым снижением адаптационных резервов при изменении обычных условий жизни, когда к организму предъявляются повышенные требования. Указанные сдвиги выражаются в снижении работоспособности, быстрой утомляемости, уменьшении жизненного тонуса в целом. Их функциональный и морфологический субстрат можно обнаружить лишь при использовании специальных физиологических, биохимических и имму-нологических методов исследования.

При преморбидном статусе питания выявляются микросимптомы пищевой недостаточности. Несмотря на отсутствие очерченных клинических проявлений заболеваний, даже в обычных условиях жизнедеятельности обнаруживается ухудшение функций основных физиологических систем и снижение общей резистентности организма.

Выраженными расстройствами здоровья отличается морбидный (болезненный) статус питания, формирующийся в результате длительного неадекватного питания. В зависимости от характера пищевой недостаточности на фоне выраженных функциональных и структурных нарушений, а также резкого снижения иммунной защиты организма развиваются отчетливые клинические синдромы недостаточного поступления с пищей энергии и белка (алиментарная дистрофия), витаминов (цинга, бери-бери, пеллагра, гемералопия и др.), минеральных веществ (железо-дефицитная анемия, эндемический зоб и др.).

Оценка статуса питания как индивидуума, так и группы обследуемых лиц (в частности, воинских коллективов) производится на основе сравнения результатов исследования показателей, характеризующих структуру, функции и адаптационные резервы организма, с нормативными величинами для данных категорий с учетом возраста, пола, характера профессиональной деятельности, воздействия факторов окружающей среды, в том числе и экстремальных.

Перечень изучаемых показателей статуса питания, набор используемых методов и численность обследуемых лиц определяются, с одной стороны, задачами проводимого исследования, а с другой - уровнем квалификации участвующего в нем медицинского персонала, а также наличием соответствующего лабораторного оборудования, аппаратуры и химических реактивов.

Для оценки состояния структуры тела при изучении статуса питания военнослужащих в практике медицинской службы частей (кораблей) широко используют соматометрические параметры организма, которые отличаются простотой измерения и достаточной информативностью.

Важнейшим из них является масса тела, которая в первую очередь реагирует на изменения поступления энергии с пищей. Масса тела человека в возрасте 25-30 лет достигает стабильных значений при адекватном питании, что обусловлено завершением к этому времени процессов роста и активного физического развития. Сохранение ее постоянства в последующие годы - интегральный признак хорошего здоровья, свидетельствующий о наличии равенства между энерготратами и калорийностью потребляемой пищи.

Вместе с тем, масса тела значительно варьирует у практически здоровых людей, что существенно затрудняет выработку нормативных значений этого параметра и, следовательно, его оценку у отдельных лиц. В связи с этим был предложен ряд индексов, основанных на учете не только массы тела, но и его длины (роста), значение которой у каждого человека стабильно и практически не зависит от уровня фактического питания.

Среди них наиболее широкое применение нашел рекомендуемый экспертами ФАО/ВОЗ индекс Кетле, или индекс массы тела (ИМТ), который определяется отношением массы тела (кг) к длине тела, возведенной в квадрат (м2).

В соответствии с международной классификацией нормой ИМТ взрослого мужчины принято считать значения 20-25 кг/м2. При ожирении первой степени его значения составляют 25-30 кг/м2, второй степени - 30-40 кг/м2, третьей - до 40-50 кг/м2 и четвертой - более 50 кг/м2.

Значения ИМТ отчетливо коррелируют с показателями функционального состояния организма человека и его физической работоспособности, а также с процентным содержанием жира в теле. С учетом этого обстоятельства П. П. Макаровым (1983) были определены диапазоны нормативных величин ИМТ для военнослужащих разного возраста: при возрасте от 17 до 24 лет - 19,2-24,3 кг/м- от 25 до 35 лет - 20,7-26,4 кг/м2.

В настоящее время масса тела и ИМТ используются в ВС РФ в качестве стандартных показателей статуса питания военнослужащих. Гигиеническая оценка результатов их определения и осуществление необходимых профилактических мероприятий по коррекции питания регламентированы директивой начальника ГВМУ МО РФ 1996 года ДМ-14 (см. приложение 3.16).

Более детальная характеристика статуса питания требует определения состава тела с количественной оценкой соотношения его компонентов, которые обладают разной функциональной и метаболической активностью.

Наименее активным в физиологическом отношении и в то же время самым лабильным компонентом тела человека является жировая ткань, содержание которой считается наиболее чувствительным показателем прежде всего энергетической адекватности питания.

Нормальное содержание жира в теле у мужчин в возрасте 18-24 лет колеблется от 9 до 20 % (в среднем 14 %), а в возрасте 25-45 лет возрастает до 10-22 % (в среднем 17 %). Отклонение данного показателя в ту или иную сторону сопровождается снижением физической работоспособности.

В настоящее время существует немало прямых и косвенных методов определения состава тела человека, в том числе и его жирового компонента, однако реализация большинства этих методов связана с необходимостью проведения сложных и трудоемких исследований. Для использования в практике медицинской службы части (корабля) могут быть рекомендованы калиперметрический, окружностный и сочетанный (окружностно-калиперметрический) методы определения содержания жира в теле.

Калиперметрический метод основан на измерении толщины кожно-жировой складки (КЖС) в определенных точках, что позволяет в дальнейшем рассчитать количество жира в теле, исходя из допущения о том, что большая его часть, как правило, располагается под кожей. Толщину КЖС измеряют калипером, обеспечивающим постоянное стандартное давление на кожу (10 г/мм2) с точностью 0,1 мм, а при отсутствии калипера - линейкой. Наиболее часто в практике толщину КЖС измеряют в четырех точках: на середине двухглавой и трехглавой мышц правого плеча по передней и задней его поверхности, под нижним углом лопатки справа и в правой паховой области на 2-3 см выше пупартовой складки.

Оценивают полученные результаты с помощью таблицы прямого перевода суммы толщин КЖС, измеренных в 4 точках, в соответствующие им значения процентного содержания жира в теле (таблица 3.14).

Основу окружностного метода составляют измерения окружности живота на уровне пупка (ОЖ), шеи (ОШ), бицепса (ОБ), плеча на уровне средней 1/3 (ОП) и бедер на уровне ягодичной складки (ОБедр). Количество жира у обследуемых лиц вычисляют при помощи следующих формул:

% жира у мужчин = 0,74 ОБ - 1,249 ОШ+ 0,528;

% жира у женщин = 1,051 ОБ - 1,522 ОП - 0,879 ОШ+ 0,326 ОЖ+ 0,597 ОБедр - 0,707.

По данным П. П. Макарова (1993), для военнослужащих в возрасте 17-24 лет оптимумом процентного содержания жира в теле следует считать от 8,5 до 15,5 % с предельно допустимыми значениями нижней и верхней границ данного показателя 7,5 и 19,5 % (11,5 и 22,5 % соответственно для лиц в возрасте 25-35 лет). Кроме того, установлена тесная корреляционная связь между содержанием жира в теле и средней толщиной КЖС (при измерении в 4 точках). Оптимальному количеству жира у лиц в возрасте 17-24 лет соответствует средняя толщина КЖС от 5,0 до 9,5 мм, предельно допустимому - от 4,5 до 13,0 мм (для лиц в возрасте 25-35 лет - от 4,5 до 14,0 мм).

В основе сочетанного (окружностно-калиперметрического) метода лежит измерение окружности плеча (ОП) и толщины КЖС над трицепсом (КЖСт) на уровне средней трети нерабочей руки с последующим определением расчетным способом окружности мышц плеча (ОМП) по формуле

ОМП см = ОП см - 0,341 КЖСт мм.

В табл. 3.15 приведены сводные данные о показателях структуры тела, позволяющие распределить обследованных лиц на группы в соответствии с приведенной выше классификацией статуса питания.

Таблица 3.15. Основные показатели, характеризующие статус питания по состоянию структуры (мужчины) Показатели Обычный Опти-мальный Избы-точный Недостаточный

Неполно-ценный премор-бидный болез-ненный

Индекс Кетле, кг/м2: 20,0-25,0 20,0-23,0 >25,0 19,9-18,0 17,9-16,0 <16,0

17-24 года 19,2-24,3 19,6-22,6 >24,3 <19,2

25-35 лет 20,7-26,4 20,7-24,4 >26,4 <20,7

Содержание жира в теле, %:

17-24 года 7,5-19,5 8,5-15,5 >19,5 <7,5

25-35 лет 11,5-22,5 >22,5 <11,5

Средняя толщина КЖС, измеренная в 4 точках, мм:

17-24 года 4,5-13,5 5,0-9,5 >13,5 <4,5

25-35 лет 4,5-14,0 >14,0 <4,5

Толщина КЖСт на трицепсе, мм 7,7-10,2 8,5 7,7-6,8 6,8-6,0 <6,0

Окружность плеча, см 25,2-33,6 28 25,2-22,4 22,4-19,6 <19,6

Окружность мышц плеча, см 24,0-25,3 >25,3 21,5-24,0 17,7-21,5 <17,7

Для оценки состояния функций организма при изучении статуса питания военнослужащих в практике санитарно-эпидемиологического надзора используются различные физиологические, клинические и биохимические показатели, регистрируемые с помощью относительно несложных методов исследования.

Основным физиологическим показателем, непосредственно связанным с питанием, является физическая работоспособность. Для ее определения применяются главным образом методы оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. К наиболее простым из них относятся функциональные пробы (Мартине, Штанге, Мастера, Генча). Используется также спирометрия для определения жизненной емкости легких.

Косвенными показателями функционального состояния организма в связи с питанием, могут служить результаты оценки физической подготовленности военнослужащих при выполнении спортивных нормативов (табл. 3.16).

При проведении научных исследований для оценки физической работоспособности используют более сложные, но и более информативные показатели (максимальная аэробная мощность, показатель мощности физической нагрузки при частоте пульса 170 уд./мин - PWC170, абсолютная и удельная механическая мощность).

Таблица 3.16. Оценка статуса питания военнослужащих по результатам выполнения некоторых физических упражнений (по Н. Ф. Кошелеву и В. П. Михайлову) Показатели Статус питания

Обычный Оптимальный Избыточный Недостаточный

Время бега на 1000 м, с <250 <225 >250 >250

Время бега на 100 м, с <15,5 <14,5 >15,5 >15,5

Подтягивание на перекладине, число раз >8 >10 <8 <8

К числу физиологических показателей обеспеченности организма витамином А относится время темновой адаптации, определяемое с помощью адаптометра по стандартной методике.

Для характеристики функционального состояния организма при оценке статуса питания используют клинические показатели, которые регистрируются при осмотре кожных покровов, слизистых оболочек полости рта, конъюнктивы глаз, оценке состояния волос. Не все из этих показателей обладают строгой специфичностью, однако простота их обнаружения и возможность использования в совокупности с другими данными позволяют подучить объективную информацию о статусе питания и, что особенно ценно, о скрытых проявлениях пищевой недостаточности.

Наиболее широкое распространение клинические показатели получили при оценке витаминной обеспеченности организма военнослужащих. Исчерпывающая информация по этой весьма актуальной проблеме представлена в "Указаниях по определению витаминной недостаточности у военнослужащих", введенных в действие директивой начальника ГВМУ МО РФ 1997 года ДМ-5 (см. приложение 3.14).

С помощью биохимических показателей представляется возможным выявить тонкие и ранние проявления пищевой недостаточности в виде тех или иных сдвигов в обмене веществ.

Определение биохимических показателей, требующих специального лабораторного и аппаратурного обеспечения, осуществляется главным образом в лечебных учреждениях, где могут быть реализованы сложные методы изучения обмена большинства нутриентов.

К числу наиболее доступных и достаточно информативных биохимических показателей, характеризующих статус питания, можно отнести миллиграмм-часовое выделение аскорбиновой кислоты с мочой (см. приложение 3.14) и показатель белкового питания (см. приложение 3.17).

Методик прямого измерения адаптационных резервов организма не существует. Их оценивают обычно косвенно, с использованием различных клинико-физиоло-гических, иммунологических, гематологических, биохимических и иных показателей. Как правило, эти показатели применяются в специальных научных исследованиях. Широкое внедрение их в практику санитарно-эпидемиологического надзора за полноценностью питания пока сдерживается трудоемкостью и сложностью методик, а также тем обстоятельством, что гигиеническая интерпретация результатов исследований в соответствии с существующей классификацией статуса питания не имеет в настоящее время четкой нормативной базы.

Таким образом, выше рассмотрены основные направления и содержание деятельности медицинской службы воинских частей (кораблей) в области санитарно-эпидемиологического надзора за биологической полноценностью питания военнослужащих.

Весьма многообразны по характеру, периодичности и значимости мероприятия, проводимые медицинской службой в интересах обеспечения безвредности питания, предупреждения пищевых отравлений и инфекционных заболеваний с алиментар-ным путем передачи. Основное внимание при этом должно уделяться объектам продовольственной службы, качеству продуктов питания и готовой пищи, а также состоянию здоровья работников питания и соблюдению ими правил личной и производственной гигиены в процессе работы.

84.Условия труда при расследовании профессиональных заболеваний по степени вредности и опасности условно подразделяются на 4 класса: оптимальные (1 класс), допустимые (2 класс), вредные (3 класс) и опасные (4 класс).

Допустимые условия труда (2 класс) характеризуются такими уровнями факторов среды и трудового процесса, которые не превышают установленных гигиенических нормативов для рабочих мест, а возможные изменения функ-ционального состояния организма восстанавливаются во время регламентированного отдыха или к началу следующей смены и не оказывают неблагоприятного действия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья работников и их потомство. Допустимые условия труда условно относят к безопасным.

85.

Основой современных принципов построения лечебно-профилактического

питания является оценка пищи как источника биологически активных

веществ, способных выполнять защитную роль при неблагоприятных влия-

ниях на организм. В этой связи лечебно-профилактическое питание должно:

— повышать защитные функции физиологических барьеров организма,

препятствуя проникновению чужеродных химических, радиоактивных био-

логических и других веществ внутрь организма или воздействию неблаго-

приятных физических факторов производства. Это достигается путем вклю-

чения в рацион таких пищевых продуктов, которые способствуют усилению

функции сальных желез, нормализации проницаемости кожи, слизистой

оболочки верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, улуч-

шает перистальтику кишечника, снижению активности гнилостной микро-

флоры и др.;

— регулировать процессы биотрансформации промышленных ядов, эндо-

токсинов и других ксенобиотиков путем окисления, метилирования, дезами-

нирования и других биохимических реакций, направленных на образование

в организме менее токсичных, менее вредных метаболитов или, наоборот,

блокировать, тормозить эти реакции, если возникают продукты обмена, ток-

сичнее и опаснее исходных;

— активизировать процессы связывания и выведения из организма ядов или их неблагоприятных продуктов обмена;

— улучшить функциональное состояние пораженных органов и систем

организма или органов, на которые преимущественно могут воздействовать

вредные факторы производства. Например, при интоксикации трихлорэтиле-

ном преимущественно поражается нервная система, поэтому в рацион вво-

дят витамины В6 и РР, которые оказывают благоприятное действие на функ-

цию центральной и периферической нервной системы;

— повышать антитоксическую функцию отдельных органов и систем ор-

ганизма (печени, легких, кожи, почек и др.). Так, при воздействии гепатотроп-

ных ядов, в рационы необходимо вводить продукты, богатые липотропными

веществами (метионин, цистеин, лецитин, пиридоксин, полиненасыщенные

жирные кислоты и др.);

block — компенсировать под действием вредных производственных факторов

и среды обитания (или в результате патологических процессов) развитие

острых или хронических болезней, появление дефицита определенных пи-

щевых веществ, особенно тех, которые недостаточно или вообще не синтези-

руются в организме (незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жир-

ные кислоты, витамины, микроэлементы и др.);

— исключить продукты, усиливающие неблагоприятное действие произ-

водственных факторов или усугубляющих патогенетические факторы риска

возникновения болезней;

— оказывать благоприятное действие на ауторегуляторные реакции орга-

низма, в особенности на нервную и эндокринную регуляцию иммунной си-

стемы, обмен веществ и др.;

— способствовать повышению общей сопротивляемости организма и его

адаптационных резервов, улучшению самочувствия, повышению работоспо-

собности, снижению общей и профессиональной заболеваемости.

Научно обоснованные рационы лечебно-профилактического питания долж-

ны учитывать оптимальные пределы физиологических колебаний любого па-

тогенетически оправданного пищевого и биологически активного нутриента,

так как для организма человека вреден как его недостаток, так и избыток.

Например, увеличение в рационе содержания белка (до 19% от калорийно-

сти рациона) оказывает защитное влияние при воздействии фосфорооргани-

ческих соединений; в тоже время при воздействии аллергенов типа хрома, на-

оборот, профилактический эффект вызывается снижением количества белка.

Что касается жиров, то их содержание при организации питания работаю-

щих во вредных условиях, должно быть снижено, и часто довольно суще-

ственно. Кроме того, жиры, медленно перевариваясь, способствуют застою

пищевого тракта и увеличению всасывания вредных веществ из него. В осо-

бенности надо уменьшить в питании долю продуктов, содержащих животные

тугоплавкие жиры (говяжий и бараний), используя в основном жиры расти-

тельные, богатые полиненасыщенными жирными кислотами.

Наряду с ограничением жиров, большое значение для работающих

во вредных условиях труда имеет снижение потребления поваренной соли,

которая может, задерживая воду, усиливать всасывание вредных веществ.

Углеводы лучше использовать нерафинированные, то есть в составе на-

туральных продуктов, так как они содержат достаточное количество пище-

вых волокон (клетчатки, пектина и др.), способствующих связыванию и вы-

ведению из организма токсичных веществ.

Чрезмерно важным является повышенная обеспеченность витаминами,

block Гигиенические аспекты.indd 7 16.04.2009 10:56:25

8

особенно антиоксидантного и укрепляющего кожные покровы и слизистые

оболочки действия (С, Е, РР, А, В2 и В6 ).

По технологии приготовления блюд, кулинарной обработке продуктов пи-

тание работающих на вредных производствах должно быть близко к диети-

ческому. Необходимо готовить вареные, тушеные блюда, исключив солевые,

острые, жареные и копченые.

Представленные выше принципы построения лечебно-профилактического

питания изложены в соответствующих руководствах, справочниках, моно-

графиях и других изданиях [28; 29; 32; 36; 37; 38; 42; 55; 56].

В заключение следует отметить, что в современных условиях в системе

мер индивидуальной защиты организма работающих, по-прежнему важней-

шее место занимает лечебно-профилактическое питание.

В соответствии с Перечнем производств, профессий и должностей

в связи с особо вредными условиями труда, утверждены рационы лечебно-

профилактического питания (№ 1; № 2; № 2а; № 3; № 4; № 4а; № 4б; № 5)

и нормы бесплатной выдачи витаминных препаратов [75]. Нормы и условия

бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов ра-

ботникам, занятым на работах с вредными условиями труда, регламентиро-

ваны Постановлением Минтруда России [73; 74; 75; 76].

Вместе с тем, по мере накопления новых научных данных о воздействии

конкретных вредных факторов производства на организм работающих и де-

тального изучения защитного действия так называемых, минорных компо-

нентов пищи, в организацию лечебно-профилактического питания необходи-

мо вносить соответствующие коррективы.

86. Авитаминоз - практически полное отсутствие какого-либо витамина или целой витаминной группы в организме человека. Такое встречается крайне редко, особенно в развитых странах.

Признаки авитаминоза:

тяжелое пробуждение утром (встаете с ощущением усталости, не смотря на продолжительный сон)

сонливость (которая сохраняется на протяжении всего дня)

вялость

плохая концентрация, рассеянность

излишняя раздражительность

депрессия

ухудшение состояния кожи (излишняя сухость, потрескавшаяся и покрасневшая кожа в уголках губ)

общее снижение иммунитета

Гиповитаминоз - недостаточное содержание витаминов - распространен гораздо больше. Несмотря на это, привычным остается название "весенний авитаминоз", подразумевают именно дефицит витаминов, а не полное их отсутствие.

В основную группу риска по гиповитаминозу входят дети и пожилые люди, поклонники алкоголя и курения, женщины во время беременности и в период грудного вскармливания, любители строгих диет и вегетарианцы, люди, перенесшие острое инфекционное заболевание и носители хронических заболеваний, а также те, у кого большие умственные и физические нагрузки. Дефицит витаминов в этих случаях усугубляет уже имеющиеся проблемы, пользуясь слабостью защитных сил организма. Болезни при гиповитаминозе лечатся гораздо сложнее и могут перейти в хроническую форму. С другой стороны, некоторые лекарственные средства могут сами вызвать гиповитаминоз, уничтожая полезные элементы и нарушая обмен веществ.

87. Профилактика внутрибольничных инфекций

Важное значение в борьбе с внутрибольничными инфекциями имеет их профилактика, которая должна включать в себя целый комплекс мер, в том числе административного характера.

1. Оптимизация системы эпидемиологического надзора. Рождение службы эпидемиологов лечебно-профилактических учреждений в России берёт своё официальное начало с момента издания в 1993 г. приказа МЗ РФ № 220 «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации». Цель эпидемиологического надзора заключается в мониторинге эпидемиологической ситуации в лечебно-профилактическом учреждении, разработке системы мер борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций с оценкой проводимых мероприятий.

2. Повышение эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. В настоящее время наиболее перспективной группой соединения для обеззараживания изделий медицинского назначения и других объектов в лечебно-профилактических учреждениях следует считать четвертично-амониевые соединения (ЧАС). Эти средства обладают высокой бактерицидной активностью, а также моющими свойствами, что позволяет объединять в один этап дезинфекцию с уборкой помещения или дезинфекцию и предстерилизационную очистку.

Для обеззараживания воздуха рекомендуется использовать современные экранированные безозонные УФ-облучатели-рециркуляторы, принцип действия которых основан на принудительном прокачивании воздуха через аппарат, в котором размещены УФ-лампы. При этом возможно применение рециркуляторов без ограничения времени их функционирования и в присутствии людей.

Большое значение имеет качество проводимых текущих и генеральных уборок палат. Например, согласно проведённым исследованиям, вероятность заражения внутрибольничными метициллин-устойчивым золотистым стафилококком и ванкомицин-устойчивым энтерококком у новых больных, поступавших в палаты отделения реанимации и блоков интенсивной терапии, из которых были выписаны инфицированные пациенты, вырастала на 40%.

Заслуживает внимания разработка паровых и воздушных стерилизаторов нового поколения (автоматический способ управления, наличие блокировок процесса, средств световой и цифровой индикации). Созданы и внедрены в практику гласпергеновый стерилизатор для мелких инструментов с использованием в качестве стерилизующей среды нагретых стеклянных шариков, озоновый и плазменный стерилизаторы.

3. Рационализация принципов госпитальной гигиены. Гигиенические мероприятия лежат в основе мер профилактики внутрибольничных инфекций. От их полноты и качества в значительной мере зависит успех лечения больных. Например, одним из главных условий профилактики распространения инфекций считают обычное мытьё рук с мылом, которое приводит к удалению с поверхности кожи практически всех транзиторных грамотрицательных бактерий (см. файл Обработка рук).

Сходные данные получены в отношении использования спиртосодержащих антисептиков, которые могут быть альтернативой мытью рук водой с моющими средствами. К сожалению, большинство (более 60%) врачей и медицинских сестёр не обрабатывают руки после каждого контакта с пациентом.

Реализация принципов госпитальной гигиены включает в себя строгое выполнение обязательных санитарных норм размещения функциональных помещений, пациентов в палатных секциях; оптимизация разграничения «чистых» и «грязных» функциональных потоков движения персонала, больных, белья, отходов и пр.; организация эпидемиологически безопасной системы обращения с медицинскими отходами; использование современных архитектурно-планировочных решений при строительстве и реконструкции зданий и корпусов лечебных учреждений.

Более подробно вопросы контроля внутрибольничных инфекций рассматриваются в официальном издании Международного общества по инфекционным болезням (ISID) «Руководство по инфекционному контролю в стационарах».

88.ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ - развиваются вследствие употребления в пищу продуктов, содержащих патогенные микроорганизмы или токсичные вещества. В отличие от инф. болезней при П. о. отсутствует передача причинного фактора от больного человека здоровому. К П. о. не относят заболевания, возникающие в результате поступления в организм избыточного количества пищевых веществ и отравления, обусловленные индивидуальной непереносимостью того или иного пищевого продукта либо вызванные потреблением алкоголя, являющиеся результатом несчастного случая (при ошибочном употреблении в пищу какого-либо ядовитого вещества вместо пищевого), криминальные отравления (в результате преднамеренного введения в пищу какого-либо яда). В соответствии с утвержденной МЗ СССР (1981) классификацией П. о. подразделяют на микробные, немикробные и отравления неустановленной этиологии.

Микробные пищевые отравления.

Токсикоинфекции - острые заболевания, возникающие при употреблении пищи, содержащей большое количество (105 - 106 и более на 1 г или 1 мл продукта) живых возбудителей и их токсинов (см. Токсикоинфекции пищевые).

Токсикозы - острые или хронические заболевания, возникающие при употреблении пищи, содержащей токсин, накопившийся в результате развития специфического возбудителя; при этом жизнеспособные клетки самого возбудителя могут отсутствовать или обнаруживаться в пище в незначительном количестве. Токсикозы подразделяют на бактериальные и микотоксикозы. К первым относят острые заболевания, вызываемые гл. обр. Clostridium botulinum (см. Ботулизм) и Staphylococcus aureus (см. Кокки, Стафилококковая инфекция).

Стафилококковые П. о. - наиболее типичные бактериальные токсикозы; они составляют примерно 1/3 острых отравлений. Источником возбудителей стафилококковых токсикозов является, как правило, человек. Возбудители локализуются на коже (при гнойничковых заболеваниях), в носоглотке (при ангине), кишечнике и других тканях и органах. В зависимости от локализации возбудителей механизм заражения и пути передачи возбудителей могут быть различными; при этом могут загрязняться как исходные пищевые продукты, так и готовые кулинарные изделия. Если источником возбудителей являются животные, загрязняются, в основном, молоко и мясо (частой причиной инфицирования молока является мастит у животных). Следует иметь в виду, что вырабатываемый стафилококками энтеротоксин не влияет на вкусовые качества продукта. Инкубационный период при стафилококковом токсикозе, как правило, менее 6 ч (чаще 2-4 ч), в редких случаях - до 30 мин. Типичными симптомами являются тошнота, многократная рвота, резкие схваткообразные боли в эпигастральной области. В 60-70% случаев наблюдается понос, у многих пострадавших выражены явления общей интоксикации. Температура тела нормальная или субфебрильная. Выздоровление наступает через 1 сут., реже через 2-3 дня.

Микотоксикозы - преимущественно хрон. заболевания, возникающие, как правило, в результате потребления продуктов переработки зерна и зернобобовых культур, содержащих токсичные продукты жизнедеятельности специфических форм микроскопических грибков. К микотоксикозам относятся афлатоксикоз, фузариотоксикоз и эрготизм.

Афлатоксикоз вызывают афлатоксины, продуцируемые грибками группы Aspergillus flavus (реже грибками групп Penicillium и Rhizopus). Развитие грибков и продуцирование афлатоксинов наиболее часто происходит в орехах арахиса и арахисовой муке. Кроме того, они выявлены и в ряде других злаковых культур, а также в бобовых и масличных культурах, зернах какао, кофе, в молоке, мясе, яйцах. Афлатоксины обладают сильнейшим гепатотоксическим и гепатоканцерогенным действием. При остром течении афлатоксикоза развиваются некроз и жировая инфильтрация печени, при подостром и хроническом течении - цирроз, нередко - первичный рак печени. Характерны поражения почек, геморрагический синдром, асцит, понос.

Фузариотоксикоз включает алейкию алиментарно-токсическую и отравления "пьяным хлебом". Алиментарно-токсическая алейкия, или септическая ангина, - тяжелое заболевание, развивающееся при употреблении в пищу хлеба из перезимовавших в поле злаковых культур. Токсины, образованные микроскопическими грибками Fusarium sporotrichiella, содержатся во всей массе зерна. К ним чувствительны не только люди, но и с. -х. животные. Отравление "пьяным хлебом" возникает в результате употребления в пищу изделий из различных видов зерна, пораженного микроскопическим грибком Fusarium graminearum. Грибок поражает злаки в период роста, в снопах и валках в поле, особенно при дождливой погоде, а также в зернохранилищах при увлажнении и плесневении зерна. В СССР случаи таких отравлений регистрировались в Приморском крае и северных регионах страны. Токсины обладают нейротропным действием. Клин. картина отравления сходна с таковой при алкогольном опьянении и характеризуется возбуждением, нарушением координации движений, к-рые затем сменяются депрессией, сердечно-сосудистой недостаточностью. Нередко отмечаются тошнота, понос. При длительном употреблении в пищу зараженного хлеба могут развиться анемия и психические расстройства.

Эрготизм - заболевание, развивающееся в результате употребления в пищу изделий из зерна, содержащего примесь спорыньи (см. Отравления, таблица).

Первая помощь при микробных П. о. заключается в промывании желудка, приеме активированного угля (50 г) и слабительного. Больного необходимо госпитализировать. В стационаре проводят форсированный диурез, в тяжелых случаях гемодиализ, гемосорбцию, интенсивную терапию.

Пища может служить средой, через которую человеку передаются возбудители инфекционных заболеваний животных, и вызывать пищевые инфекции.

В частности, с молоком человеку от инфицированных животных могут передаваться возбудители туберкулеза, бруцеллеза и ящура, с молочными продуктами -возбудители дизентерии. Через мясо, рыбу человек может заражаться тениозом, тениаринхозом, трихинеллезом, описторхозом и другими гельминтозами. Через пищу, загрязненную выделениями больных или бактерионосителей, возможно заражение брюшным тифом, дизентерией, сальмонеллезами и другими инфекционными болезнями.

Пищевые отравления - это заболевания, возникающие после употребления пищи, массивно обсемененной микроорганизмами либо содержащей большое количество токсических веществ микробной или немикробной природы. Для пищевых отравлений характерны массовые вспышки, острое течение с малым инкубационным периодом и бурной клинической картиной. Классификация пищевых отравлений представлена в табл. 7.5.

Пищевые токсикоинфекции распространены повсеместно. Они вызываются Е. coli,P.vulgaris,CI.perfringens, бактериями родаHafnia,Klebsiellaи другими, размножающимися на пищевых продуктах. Источником возбудителей являются животные и люди. Вспышки заболеваний происходят при употреблении салатов, винегретов, рыбных изделий, картофельного пюре и др. Они возникают на фоне нарушений санитарно-гигиенических требований при хранении и приготовлении пищи. Отравление начинается остро после короткого инкубационного периода (6-24 ч) и заканчивается в течение 1-3 дней.

Пищевые токсикозы, или интоксикации, возникают при поступлении в организм вместе с пищей больших количеств токсинов, продуцируемых возбудителями. Различают стафилококковые токсикозы и ботулизм.

Стафилококковые токсикозы чаще бывают связаны с употреблением молочных продуктов (творог, сметана, кремы, мороженое, сыр, брынза) или готовых мясных и рыбных продуктов, приготовленных из фарша. Источник заражения - люди со стафилококковыми гнойничковыми заболеваниями кожи, ангиной, стоматитами, а также коровы, больные маститом.

Ботулизм - тяжелый пищевой токсикоз, протекающий с поражением центральной нервной системы. В начальной стадии заболевания возможны явления гастроэнтерита, затем развиваются паралич глазных мышц, паралич мягкого неба, языка и гортани, расстройство речи, жевания и глотания. Температура тела чаще всего нормальная или субнормальная. Инкубационный период длится от 2 ч до 8-10 дней, чаще 12-36 ч. Без своевременного применения антитоксической сыворотки смерть наступает на 2-8-й день заболевания.

Ботулизм чаще возникает при употреблении в пищу приготовленных в домашних условиях в герметичной упаковке овощных, фруктовых, мясных и рыбных консервов, а также мясных и рыбных копчений. При обильном размножении CI.botuliniконсервные банки вздуваются и содержимое их может приобретать запах масляной кислоты.

Пищевые микотоксикозы развиваются при употреблении в пищу продуктов из зерновых и бобовых культур, содержащих токсичные вещества микроскопических грибов рода FusariumиAspergillus. Так, употребление хлеба, содержащего фузариоток-сины, может вызвать так называемое отравление пьяным хлебом, а также алиментарно-токсическую алейкию, или септическую ангину. Для септической ангины характерны алейкия, снижение количества гранулоцитов и гемоглобина, повышение числа лимфоцитов и поражение миндалин.

Прием в пищу арахиса, сои, кукурузы, риса, пшеницы, ржи и других сельскохозяйственных продуктов, содержащих афлатоксины грибов Aspergillus, приводит к афлатоксикозу. Для этого отравления характерны поражения печени, нервной и иммунной систем. Афлатоксины обладают также мутагенным и тератогенным эффектом, влияют на репродуктивную функцию.

Использование в питании злаков, загрязненных спорыньей, вызывает эрготизм. Отравление проявляется в спастическом сокращении гладких мышц капилляров конечностей и субъективно выражается ощущением жжения. В настоящее время случаи эрготизма редки.

Немикробные отравления продуктами, ядовитыми по своей природе или ставшими ядовитыми при определенных условиях, встречаются не очень часто, но могут иметь тяжелые последствия. У детей эти отравления регистрируются ежегодно. При поступлении с пищей веха ядовитого через 20-30 мин отмечаются резкие боли в желудке, тошнота, головокружение, судороги, затрудненное дыхание, а через 2-3 ч может наступить смерть от паралича дыхания. Красавка и дурман через 15 мин после приема вызывают сухость во рту, расширение зрачков, гиперемию лица, бред, зрительные галлюцинации. В течение суток может наступить смерть от паралича дыхания.

При приеме в пищу бледной поганки через 12 ч появляются боли в животе, понос, рвота, головные боли, желтуха и заболевание может закончиться летально в 50-90% случаев. Бледную поганку отличают от сыроежек и шампиньонов по вздутой клубневидной ножке с оторочкой, белым хлопьям на шляпке, зеленоватого или белого цвета пластинкам.

Употребление в пищу ядовитых рыб, мидий, желез внутренней секреции убойных животных вызывает диспептические, нейротоксические и гепатотоксические реакции.

Отравление бобами сырой фасоли и зеленым или проросшим картофелем сопровождается диспептическими явлениями. При употреблении ядер косточковых плодов, содержащих амигдалин, в организме высвобождается синильная кислота, которая и обусловливает картину отравления.

При употреблении в пищу печени, молок и икры рыб в период нереста развиваются симптомы гастроэнтерита, который иногда принимает холероподобное течение.

Отравления ксенобиотиками, в частности свинцом, переходящим из посуды в пищу, приводит к поражению нервной и пищеварительной системы, меди и цинка - к раздражению слизистой желудка.

При длительном поступлении вместе с пищей нитритов и нитратов развивается хроническая алиментарная нитратно-нитритная метгемоглобинемия с поражением крови и печени. Могут наблюдаться мутагенный и канцерогенный эффекты.

Употребление продуктов, загрязненных пестицидами, обусловливает поражение нервной системы, печени, пищеварительной и других систем и органов в зависимости от вида-пестицида.

К отравлениям неустановленной этиологии относится алиментарная пароксизмально-токсическая миоглобинурия. Для нее характерны сильные мышечные боли, поражение почек, наличие миоглобина в моче. Развитие болезни связано с употреблением в пищу хищных рыб в определенные периоды.

Профилактика пищевых отравлений микробной природы включает изоляцию источника возбудителя, прерывание путей обсеменения пищевых продуктов, предупреждение размножения микроорганизмов и токсинообразования, а также обезвреживание опасных в эпидемическом отношении продуктов. С этой целью проводится своевременное выявление больных и носителей среди работников, правильный забой скота, транспортировка и хранение мяса и молока, санитарно-ветеринарный контроль за употребляемыми в пищу продуктами животного происхождения. Продукты должны храниться в условиях холода и транспортироваться специальным транспортом. Пищу необходимо готовить с соблюдением технологических требований.

Для предупреждения стафилококковых интоксикаций проводят ветеринарно-санитарный надзор на молочно-товарных фермах и санитарно-противоэпидемический надзор на предприятиях общественного питания. В профилактике ботулизма важное значение имеет правильное консервирование и копчение пищевых продуктов в домашних условиях с доступом воздуха (соление, квашение и др.).

В целях предупреждения микотоксикозов проводится контроль за загрязнением зерна и правильным его хранением, борьба с болезнями сельскохозяйственных растений.

89. Динамика работоспособности имеет несколько стадий:

Стадия врабатывания (нарастающей работоспособности) – отмечается некоторое увеличение продуктивности труда, усиление обменных процессов, деятельности нервной и сердечно-сосудистой систем, возрастание активности психических процессов; возможна гиперреакция организма, неустойчивость рабочих действий, ухудшение скорости и точности восприятия.

Стадия устойчивой работоспособности – проявляется в наиболее высокой стабильной продуктивности и надежности труда, адекватности функциональных реакций величине рабочей нагрузки, устойчивости психических процессов, оптимальности волевых усилий, чувстве удовлетворенности процессом и результатами труда.

Стадия снижения работоспособности (развивающегося утомления) – в начале характеризуется возникновением чувства усталости, снижением интереса к текущей работе, затем нарастает напряженность психических и физиологических функций, увеличиваются волевые усилия для сохранения необходимой продуктивности и качества деятельности. И, наконец, при продолжении работы нарушаются профессиональные параметры деятельности, снижается производительность труда, появляются ошибочные действия, падает мотивация к труду, ухудшается общее самочувствие, настроение.

Иногда в этой стадии может возникнуть либо фаза срыва – полная дискоординация функций организма и отказ от работы, либо фаза конечного порыва – сознательная мобилизация оставшихся психических, физиологических резервов с временным, резким повышением эффективности труда.

Стадия восстановления работоспособности – характеризуется развитием восстановительных процессов в организме, снижением психического напряжения и накоплением функциональных резервов. Различают:

• текущее восстановление – в процессе работы после завершения ее наиболее напряженных этапов

• срочное восстановление непосредственно после окончания всей работы

• отставленное восстановление – на протяжении многих часов после завершения работы

• медико – психологическая реабилитация восстановления после острых и хронических рабочих перенапряжений с применением активных средств воздействия на психические, физиологические и физические функции и качества личности.

Утомление – временное снижение функциональных возможностей организма, вызванное путем основной длительности или нерациональной работой, выражающиеся в снижении работоспособности.

Умственное утомление – физиологический процесс снижения работоспособности, возникающее в результате выполнения умственной работы, и характеризующейся развитием двух фаз: двигательного беспокойства и иррадированного торможения.

Физическое утомление – физиологический процесс временного снижения работоспособности, связанные с изменением в клетках двигательного центра, возникающие в процессе выполнения мышечной деятельности.

Усталость – субъективное состояние, выражающееся нежеланием продолжать работу, часто имеющее условно-рефлекторную природу.

Биологическая роль утомления чрезвычайно высока:

Защитная функция, т.е. предохраняет организм от истощения при слишком длительном или слишком напряженной работе; повторное утомление, не доводимое до чрезмерной величины, является средством повышения функциональных возможностей организма.

Существует множество способов повышения работоспособности. Важно при этом знать причину снижения работоспособности. Зная физиологические и психические особенности человека, можно грамотно построить процесс деятельности. например, снижение работоспособности в начальной школе возникает в первую очередь в связи с тем, что школьники должны овладеть тремя основными школьными навыками: письма, чтения, длительного неподвижного сидения.

Е детей еще недостаточно развиты мышцы, используемые при письме. Письмо требует от этих мышц значительной работы. Так же положение пальцев во время письма противоречит врожденной координации их движений. Можно применить способ релаксации – расслабление. Проводить физминутку. Также сохранить повышенную работоспособность помогает регламентация продолжительности и рациональное чередование различных видов деятельности.