Лист учета временной нетрудоспособности

Год	Причина временной нетрудоспособности	Сроки больничного листа	Нетрудоспособность по данному диагнозу
			количество случаев	количество дней
20..
20..
20..
20..

Стр. 5 ф. № 025/у

Карта учета

ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (Форма № 031/у – Д)

1. Фамилия, имя, отчество_____________________________________2. Пол__________

3. Число, месяц, год рождения____________________телефон: домашний____________

рабочий_____________

4. Место жительства_________________________________________________________

5. Место работы (учебы)________________________6. Профессия__________________

	Дата исследования
	20..	20..	20..	20..
Измерение артериального давления (АД)
Гинекологический анамнез
Курение (да/нет)
Употребление алкоголя (да/нет)
Индекс массы тела (ИМТ)
Общий анализ крови
Холестерин крови
Общий анализ мочи
Электрокардиография (ЭКГ)
Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний по таблице SCORE
Измерение внутриглазного давления
Исследование предстательной железы
Осмотр врача акушера-гинеколога
Флюорография

Годы	Впервые выявленные при диспансерном осмотре заболевания и факторы риска	Группа здоровья	Подпись
			врача	пациента
20..
20..
20..
20..
20..
20..

Стр. 6 ф. № 025/у

Министерство здравоохранения Республики Беларусь _____________________________ наименование учреждения

Медицинская документация Форма № 025/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030

Код формы по ОКУД_________ Код учреждения по ОКПО_____