- •Учебная медицинская карта амбулаторного больного №_
- •Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
- •Данные осмотра
- •Лист учета временной нетрудоспособности
- •Карта учета
- •Контрольная карта
- •Первичный эпикриз взятого на диспансерный учет
- •Учет рентгенологических обследований
- •Лист выписки льготных лекарственных препаратов
- •Анамнез morbi анамнез vitae
Контрольная карта
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (Форма № 030/у)
Фамилия врача __________________ Дата взятия на учет ______________ Дата снятия с учета ______________ Причина снятия _________________ _______________________________
|
Код или № медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) ______________ ______________________________________________ Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение _______________________ Диагноз установлен впервые в жизни ______________ дата Код по МКБ 10_________________________________ Сопутствующие заболевания_____________________ Заболевание выявлено: при обращении за лечением, профосмотре (подчеркнуть) |
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________
2. Пол: |
М/Ж |
3. Дата рождения ________________ |
4. Адрес ______________________ |
5. Место работы (учебы) __________________________________________________________
6. Профессия (должность) _________________________________________________________
7. Контроль посещений ___________________________________________________________
Назначено явиться |
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться |
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
(Оборотная сторона формы № 030/у) Стр. 7 ф. № 025/у
Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность).
Дата |
Мероприятия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача ________________
Стр. 8 ф. № 025/у
Первичный эпикриз взятого на диспансерный учет
Взят(а) на учет_____________________20___г. Болен(а) с _______________________20___г.
Диагноз_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Установлен на основании:
жалоб на ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
данных анамнеза _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
следующих физикальных данных, заключений консультантов:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
следующих результатов лабораторных и инструментальных исследований:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
На текущий год запланировано:
Группа наблюдения__________.Осмотр в _______мес.______мес.______мес.______мес.______мес.
Обследования |
Дата |
Лечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 10 ф. № 025/у
КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ (Форма № 064/у)
Плановые прививки | |||||||||||||
Прививки против |
Дата проведения |
Доза |
Наимено-вание препарата |
Серия |
Реакция | ||||||||
местная |
общая | ||||||||||||
Столбняка и дифтерии |
Вакцинация №1 |
|
|
|
|
|
| ||||||
Вакцинация № 2 |
|
|
|
|
|
| |||||||
Ревакцинация № 1 |
|
|
|
|
|
| |||||||
Ревакцинация № 2 |
|
|
|
|
|
| |||||||
Ревакцинация № 3 |
|
|
|
|
|
| |||||||
Ревакцинация № 4 |
|
|
|
|
|
|
Стр. 9 ф. № 025/у