2. Ревматоидный артрит. Клиника. Классификация. Ранняя диагностика. Показания к госпитализации. Амбулаторное лечение. Реабилитация. Медико-социальная экспертиза. Санаторно-курортное лечение.

Ревматоидиый артрит —хроническое, аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита. Заболевание поражает 0,5 – 1% населения.

Этиология:

1. Генетические факторы. Доказана тесная корреляция между развитием РА и антигенами системы гистосовместимости HLADR, DR4,DRWt,DW,DWi4. 2. Инфекционные агенты. Это вирус Эпстайна-Барра, ретровирусы (в том числе т-лимфотропный вирус типа I человека), вирусы краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазма и другие.

Факторы риска РА

 женский пол — возраст 45 лет и старше;

• наследственная предрасположенность;

• наличие вышеназванных HLA-антигенов;

• сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты костно-суставной системы).

Патогенез:

В основе патогенеза РА лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовиита), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей. Интенсивность и клинический тип воспалительного процесса определяется генами иммунного ответа. Синовиальная оболочка инфильтрирована т-лимфоцитами СД+ (хелперами), плазматическими клетками, макрофагами. Взаимодействие макрофагов и т-лимфоцитов СД+ (хелперов) запускает иммунный ответ. Макрофаги совместно с молекулами II класса HLA-системы – DR. представляют гипотетический антиген т-лимфоцита т-хелперам, что приводит к их активации. Активированные т-лимфоциты-хелперы стимулируют пролиферацию в‑лимфоцитов, их дифференцировку в плазматические клетки.

Плазматические клетки синовии продуцируют измененный агрегированный IgG. В свою очередь, он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела – ревматоидные факторы (РФ). Важнейшими является РФ классаIgM, который обнаруживается у 70-80% больных РА. Доказано существование также и других типов РФ —IgGиIgA. При определении в крови классического РФ IgM говорят о серопозитивном варианте РА.

РФ может обнаруживаться и у здоровых лиц (в титре, не превышающем 1:64), при СКВ, синдроме Шегрена, гемобластозах, опухолях.

В ряде случаев у больных РА выявляются и другие аутоантитела (к ДНК, ядрам клеток, форменным элементам крови и др.). У больных РА, имеющих HLADR4, выявлен локальный синтез антител к коллагену II типа, при этом в синовиальной жидкости значительно увеличено содержание продуктов деградации коллагенаIIисключено, что локальный синтез антител к коллагену направлен против продуктов деградации хряща.

Взаимодействие агрегированного IgG с ревматоидными факторами приводит к образованию иммунных комплексов, которые фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами синовиальной оболочки. Процесс фагоцитоза сопровождается повреждением нейтрофилов, выделением лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простогландины, лейкотриены и др.), что вызывает развитие воспалительных, деструктивных и пролиферативных изменений синовии и хряща. Развитие иммунных комплексов способствует также агрегации тромбоцитов, формированию микротромбов, нарушениям в системе микроциркуляции. Повреждение иммунными комплексами тканей сустава ведет к дальнейшему аутоантителообразованию и хронизации воспалительного процесса Поражения соединительной ткани и других органов и систем (системные проявления РА) связаны с развитием иммунокомплексного васкулита.

Клиническая картина:

Поражение суставов кисти.Чаще это вторые-третьи пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы. Пораженные суставы припухают, движения в них болезненны, ограничены, пальцы приобретают веретеноообразный вид. В дальнейшем формируются различные подвывихи, в частности локтевой, девиации кисти (отклонение пальцев в сторону локтевой кости) "плавник моржа". Затем развиваются деформации пальцев по типу "шеи лебедя" (сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставов).

Ревматоидные узелки наблюдаются у 20-25%. Это плотные округлые соединительно-тканные образования до 1,5-2 см, безболезненные, подвижные, в редких случаях спаяны с апоневрозом.

Поражение легких и плевры.Наиболее часто обнаруживается фибринозный или экссудативный плеврит, характеризующийся низким содержанием в экссудате глюкозы, высоким уровнем ЛДГ, КФК, β-глюкоронидазы и РФ. Фиброзирующий альвеолит диагностируется на основании характерных рентгенологических проявлений.

Поражение сердца.Перикардит чаще всего адгезивный, при высокой активности процесса – экссудативный. Особенностями течения ревматоидного миокардита являются торпидное течение, положительная динамика по мере уменьшения активности РА под влиянием глюкокортикоидов. Эндокардит может привести к формированию пороков сердца.

Поражение почек в виде гломерулонефрита или амилоидоза – наиболее тяжелое висцеральное проявление РА.

Поражение нервной системы:периферическая ишемическая нейропатия, полиневрит, компрессионная нейропатия, функциональное нарушение вегетативной нервной системы, энцефалопатия.

Серонегативным ревматоидным артритом называется вариант заболевания, при котором ревматоидный фактор не выявляется ни в сыворотке крови, ни в синовиальной жидкости. Этот вариант РА встречается у 20% больных и имеет следующие особенности:

Начинается более остро, чем серопозитивный РА, причем в 13% случаев сопровождается гектической лихорадкой с суточными колебаниями температуры 3-4°С, ознобами, похуданием, увеличением лимфоузлов, атрофией мышц, анемией. Патологический процесс начинается с поражения лучезапястных и коленных суставов, но в течение 6 месяцев происходит генерализация заболевания и вовлекаются остальные суставы. Поражение крупных суставов в виде моноартрита в начале асимметричны, в дальнейшем симметричный полиартрит. В развернутой стадии заболевания наиболее характерно преимущественное поражение суставов запястья с быстрым развитием деструктивных и фибринозных явлений и значительным нарушением функций. Пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы и суставы стоп вовлекаются реже. Характерно раннее и тяжелое поражение тазобедренных суставов; ишемический некроз головки бедренной кости встречается в 10 раз чаще, чем при серопозитивном варианте заболевания. Рано развиваются контрактуры локтевых и коленных суставов в связи с выраженными фиброзными изменениями в них.

При рентгенологическом исследовании сустава выявляется несоответствие между тяжелым поражением суставов запястья с образованием анкилозов и мало выраженными изменениями мелких суставов кисти.

Функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата:

ФН₁– незначительное ограничение движений в суставах, ощущение небольшой скованности по утрам; профессиональная пригодность обычно сохранена;

ФН₂– ограничение движений в суставах, затрудняется самообслуживание, профессиональная пригодность обычно потеряна;

ФН₃– тугоподвижность, либо полное отсутствие движений в суставах, потеряна способность самообслуживания, больной нуждается в постоянном уходе.

Диагностические критерии:

В настоящее время рекомендуется пользоваться диагностическими критериями, предложенными американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1987 г.

Диагноз РА выставляется при наличии 4-х из 7 указанных критериев, причем критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель. Информативность диагностических критериев повышается при использовании дополнительных тестов: исследование синовиальной жидкости, морфологическое исследование синовиальной оболочки.

В диагностическом отношении наиболее важны следующие симптомы: стойкий полиартрит с симметричным поражением пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых (особенно II и III пальцев) и плюснефаланговых суставов, постепенное прогрессирование суставного синдрома с вовлечением новых суставов; костные эрозии на рентгенограммах; стойкое наличие РФ в крови; подкожные ревматоидные узелки.

Критерии:	Определение критерия:
Утренняя скованность	Утренняя скованность (суставов и околосуставных тканей), продолжающаяся не менее 1 часа.
Артрит трех или большего числа суставов	Как min, 3-суставные области должны иметь установленные врачом припухание периартикупярных мягких тканей или наличие выпота в полости сустава. Учитывают справа и слева по 14 суставным зонам: проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и люстнефаланговые.
Артрит суставов кисти	Припухание хотя бы одного из следующих суставов: проксимальных межфаланговых, лучезапястных, пястно-фаланговых.
Симметричный артрит	Одновременное поражение одинаковых суставных зон справа и слева – проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов.
Ревматоидные узелки	Подкожные узелки, пальпируемые врачом на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов.
Ревматоидный фактор в сыворотке крови	Определение повышенных титров ревматоидного фактора в сыворотке крови любым методом, дающим менее 5% положительных результатов у здоровых лиц в популяции.
Рентгенологические изменения	Типичные для РА рентгенологические изменения на переднезадней рентгенограмме кистей с лучезапястными суставами, которые включают эрозии, или неравномерную декальцификацию, локализованную в пораженных суставах или непосредственно на смежных суставах.

Лабораторные данные:

1. OAK: признаки умеренной нормохромной анемии (уровеньHbв крови не ниже 90^г/_л), при высокой активности и большой длительности заболевания анемия более выражена (возможно снижение до 35-40^г/_л). При длительном течении РА возможна лейкопения. Лейкоцитарная формула изменяется при тяжелых формах РА с васкулитом, перикардитом, легочным фиброзом, ревматоидным нодулезом, при синдроме Стилла у взрослых (при этих вариантах наблюдается сдвиг влево), а также при синдроме Фелти (лейкопения, нейтропения). Наиболее важный и закономерно изменяющийся показатель – повышение СОЭ.

2. При биохимические исследовании выявляется диспротеинемия – уменьшение уровня альбуминов и увеличение глобулинов, прежде всего α₁ и α₂;, а также γ-глобулинов, повышение содержания фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот в зависимости от активности процесса. Н.М. Фильчагин считает характерным для РА снижение содержания в крови гликозаминогликанбелковых комплексов (тест с делагилом или резорхином). Повышение С-реактивного белка отличается в активной фазе болезни у 77% больных. Он вырабатывается гепатоцитами под влиянием ИЛ-6, синтез которого индуцируется ИЛ-1, фактором некроза опухолей.

3. ИИ крови: наличие РФ, определяется с помощью реакции Волера-Роуза, латекс-теста, дерматоловой пробы. Реакция Волера-Роуза основана на способности сыворотки больного РА вызывать агглюцинацию сенсибилизированных бараньих эритроцитов, считается положительной с титра 1:32. Латекс-тест и дерматоловая проба заключается в способности РФ склеивать нагруженные человеческим глобулином частицы латекса и дерматола. Положительные, начиная с титра 1:20. Исследовать РФ рекомендуется параллельно в 2 реакциях; в раннем периоде РА (до 6 месяцев) РФ не определяется. Часто снижение количества Т-лимфоцитов, Т-супрессорной функции, дисиммуноглобулинемия. Характерно повышение уровня криоглобулинов, криоглобулинемия обнаруживается у 30-50% больных, обычно при висцеропатиях, синдроме Фэлти, васкулите. ЦИК обнаруживаются в крови у 30-50% больных. Обнаружение в крови антикератиновых антител специфично для РА. LE-клетки обнаруживаются в крови у 8-27% больных, антинуклеарный фактор — у 3-14% больных, антирибосомальные антитела — в 30% случаев (Р.М Балабанова. 1997).