Реабилитация и мсэ при ревматоидном артрите

Основу быстродействующих лекарств при РА составляют следующие группы:

• производные салициловой кислоты: аспирин (кислота ацетилсалициловая), аспо, примаспан и др.;

• производные пиразолона: бутадион, бенетазон, перклюзон, анальгин, реопирин, пирабутол и др.;

• производные индолуксусной кислоты: индометацин (метиндол, индоцид, мобилан), сулиндак (клоринол);

• производные фенилуксусной кислоты: диклофенак натрия (вольтарен, ортофен, диклонат, реводина фелоран);

• производные пропионовой кислоты: бруфен (ибупрофен), напроксен (напросин, норитис), кетопрофен (кнавон, алревмат, орудис), сургам, флурбипрофен (флугалин, фробен);

• производные оксикамовых кислот: пироксикам (роксикам, фелден), эразон.

Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НСПВП) начинают с более доступных препаратов. При их неэффективности, о чем можно судить уже спустя 5–7 дней от начала приема, назначают новый препарат. Лучше сочетать НСПВП разных химических групп, например, индометацин и напросин.

Кортикостероидные гормоны (КГ) в лечении РА используются достаточно часто. Их применяют внутрисуставно, внутрь, внутримышечно и внутривенно. Существуют строгие показания к назначению кортикостероидов:

• неэффективность других средств противовоспалительной терапии при прогрессировании заболевания;

• наличие системных, особенно, висцеральных проявлений РА;

• развитие аллергических осложнений лекарственной терапии.

Из числа КГ для приема внутрь наиболее подходят метилпреднизолон (метипред,медрол, урбазон) и преднизолон в суточной дозе 20–30 мг (от 0,5 таблетки до 6 таблеток).

К средствам базисной терапии относятся аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил, хлорохин, хингамин), соли золота (кризанол, тауредон, уранофин и др.), D-пеницилламин (купренил, купримин, металкаптаза и др.), цитостатические препараты (метотрексат, циклофосфан, азатиоприн и др.), сульфасалазин (салазопиридазин) и левамизол (декарис).

В последние годы используют комбинированную базисную терапию. Наиболее часто прибегают к комбинации:

• метотрексата (5 мг/неделю) с циклофосфаном и плаквелином (400 мг/сут);

• сульфасалазина (2 г/сут) с D-пеницилламином (450 г/сут);

• кризанола (34 мг/неделю) с метотрексатом (5 мг/неделю).

При отсутствии эффекта назначают глюкокортикостероидные гормоны (внутрь 30–50 мг преднизолона в сут.). Важно после снижения активности заболевания на фоне базисной терапии постепенно снизить дозу кортикостероидов до минимальной поддерживающей, а при возможности, полностью отменить. При быстро прогрессирующем течении РА или высокой иммунологической активности процесса показано проведение пульс-терапии метилпреднизолоном. Его назначают до 1000 мг внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида 3 дня подряд (классическая схема). В один из дней вливания метилпреднизолона возможно также однократное назначение циклофосфана (400–1000 мг внутривенно капельно).

При высокой иммунологической активности РА, особенно при наличии ревматоидного васкулита, в комплексную терапию целесообразно включать сеансы плазмафереза. Лечебное действие плазмафереза основано на удалении из организма иммунных комплексов и других медиаторов воспалительного процесса, что способствует достаточно быстрому уменьшению выраженности клинической симптоматики.

Гемосорбция показана больным РА, длительно принимающим различные лекарственные средства и имеющим пониженную чувствительность к препаратам. Этот вид терапии незаменим также при токсических побочных действиях лекарств. Гемосорбцию применяют у гормонозависимых больных с целью восстановления чувствительности клеточных рецепторов к медикаментам.

Для быстрого подавления местных воспалительных реакций используют внутрисуставное введение лекарственных средств пролонгированного действия (кеналог, депо-медрол, урбазон, гидрокортизон, метипред, дипроспан и др.) 1 раз в 7–10 дней, 3–4 инъекции. Для внутрисуставного введения нередко используют цитостатики ― циклофосфан по 200 мг в крупный сустав, ингибиторы протеолитических ферментов ― контрикал (трасилол и др.) по 10000–20000 Ед.

В последние годы в комплексной терапии РА применяют цитостатические препараты (циклоспорин, проспидин), гормоны тимуса, имеются сообщения о применении эстрогенов, дефероксамина, рифампина. Активно разрабатываются методики лечения интерфероном, специфическими моноклональными антителами, цитокинами, пептидами, Т-клеточной вакцинацией, тотальным облучением лимфоидной ткани и др.

При минимальной и умеренной активности заболевания в стационаре применяют физиолечение: фонофорез гидрокортизона, синусоидальные модулированные и диадинамические токи, лазеротерапию, СМТ-электрофорез ионов меди из раствора димексида с анальгином, индуктотермию на область надпочечников, УФО суставов и т.д.

МР больных ревматоидным и другими неревматическими артритами при их обострении начинается на госпитальном этапе, где ее основным содержанием является медикаментозная терапия нестероидными или стероидными противовоспалительными средствами и санация очагов инфекции.

В комплекс методов МР входят хирургические и немедикаментозные методы: массаж, ЛФК, физиотерапия, а в последующем и санаторно-курортное лечение. Выбор метода патогенетической терапии определяется характером и степенью морфофункционального дефекта, преобладанием синдрома пролиферации или экссудации, степенью активности воспалительного процесса, фазой течения, сопутствующими заболеваниями и осложнениями.

В экссудативную стадию ЛГ назначают при стихании острых явлений. В занятия вводят дыхательные упражнения статического характера с выработкой продолжительного выдоха и упражнения на релаксацию мышц пораженных конечностей. Они сочетаются с массажем, легким поглаживанием и растиранием. Занятия проводят 2–3 раза в день индивидуально или малыми группами.

В подострой стадии стихают альтеративно-экссудативные явления, на первый план выступает пролиферация элементов соединительной ткани. В этой стадии в задачи ЛФК входят наряду с улучшением функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем адаптация организма к возрастающей физической нагрузке, улучшение трофических процессов в периартикулярных тканях конечностей, увеличение амплитуды движений в суставах и снижение ригидности мышц.

В этот период массаж пораженных конечностей проводят с использованием более энергичных приемов (разминания). Целесообразно отрабатывать способы самообслуживания и трудотерапии.

По мере дальнейшего стихания активности процесса и улучшения общего состояния, больных переводят на палатный, а затем и на свободный двигательный режим, параллельно с этим возрастает нагрузочность упражнений ЛФК. В занятиях ЛГ широко используют общеразвивающие упражнения, охватывающие все группы мышц и суставов (как без предметов, так и с ними, с сопротивлением и отягощением), дыхательные упражнения статического и динамического характера, чередующиеся со специальными пассивными и активными. Рекомендованы упражнения в воде, элементы подвижных игр, дозированная ходьба с перешагиванием предметов различной высоты, упражнения на координацию и выработку мышечно-суставного чувства, механотерапия.

На диспансерно-поликлиническом этапе в комплекс реабилитационных мероприятий при РА входит:

1. Медикаментозная терапия: противовоспалительные средства, базисные иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы, витамины.

2. Кинезотерапия ― корригирующая гимнастика, массаж, разгрузка суставов, выработка двигательных стереотипов.

3. Физиотерапия ― электро-, светолечебные процедуры на суставы, озокеритовые, парафиновые аппликации, электростимуляция.

4. ПТ, образование больного. На данном этапе проводят динамическое диспансерное наблюдение и постоянную поддерживающую терапию, предназначенную для закрепления и пролонгирования ремиссии.

Признаки ремиссии следующие: утренняя скованность не более 15 мин. С утра нет повышенной утомляемости, нет суставных болей, в том числе и при движении, нет припухлости суставов, СОЭ может быть увеличена, но не более 18 мм/ч.

Режим труда и отдыха включает ограничение физической нагрузки и исключает неблагоприятные санитарно-гигиенические условия ― повышенную влажность, сквозняки и т.д. Необходимо проводить разгрузочно-диетическую терапию с достаточным количеством белков, витаминов группы В, а также витаминов С, А, Е; ограничением животного жира при соотношении с растительным 2:1, уменьшением легкоусвояемых углеводов; исключением облигатных пищевых аллергенов. Режим питания должен быть дробным.

Медикаментозная терапия на поликлиническом этапе Р РА занимает ведущее место, в основе которой лежит рациональная комбинация противовоспалительных (стероидных и нестероидных средств) с препаратами базисной терапии, модифицирующими течение заболевания.

В период снижения активности процесса (I―IIстепень) показаны:

1) физиотерапия ― электрофорез лекарственных средств (салицилат натрия, новокаин, хлорид кальция), индуктотермия пораженных суставов, ДМВ-терапия, ультразвук и фонофорез гидрокортизона, УВЧ-воздействие на пораженные суставы и рефлексогенные зоны, лазеротерапия, магнитотерапия;

2) формирование правильного функционального стереотипа ― соблюдение больным прямой оси кисти и предплечья при бытовых и трудовых манипуляциях для профилактики деформаций кисти;

3) ЛФК, ЛГ с постепенным усложнением упражнений для профилактики контрактур и атрофии мышц, увеличение амплитуды движений в суставах;

4) массаж мышц, минуя суставы;

5) ПТ, АТ, гипнотерапия.

В период ремиссии:

1) продолжение приема базисных препаратов;

2) санаторно-курортное лечение по показаниям;

3) витаминотерапия (витамины группы В и витамины С, А, Е), биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, стекловидное тело и др.);

4) массаж, сауна, санация очагов инфекции радикальная, как временная мера (физиотерапевтическая) ― короткофокусное УФО, ультразвук;

5) рациональное трудоустройство ― рекомендовать профессии с ограничением физической нагрузки, работ на открытом воздухе, в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях, на холоде и т.д.

6) диета, регулирование массы тела;

7) периодическая разгрузка суставов (ходьба с дополнительной опорой, специальные шины для предупреждения деформации кисти, контрактур);

8) рациональная ПТ

При РА преимущественно суставной формы IIIстадии в период выраженной активности процесса необходим перевод на легкий труд, оформление инвалидности, активная лекарственная терапия НСПВП, хинолиновыми препаратами, иммуностимуляторами, при резко выраженных экссудативных проявлениях ― кортикостероидами, продолжение физиотерапии.

При снижении активности процесса у больных преимущественно суставной формой IIIстадии показаны электрофорез лидазы, ихтиола, хлорида лития, йодида калия, при преобладании пролиферативных явлений ― амплипульстерапия, ДМВ-терапия на область суставов и надпочечников, электросон, озокеритопарафиновые аппликации. При проведении ЛФК вводят механотерапию после предварительных тепловых процедур. Продолжают массаж мышц, выработку и закрепление правильного функционального стереотипа конечности, тренировку выполнения бытовых и трудовых манипуляций.

В период ремиссии производят отбор на санаторное лечение, на хирургическое лечение при рефрактерности к медикаментозному и физиотерапевтическому лечению (радикальная санация очагов инфекции).

При РА с системными проявлениями необходимы визиты к ревматологу 4 раза в год, к стоматологу, офтальмологу, невропатологу ― 2 раза в год, консультации хирурга по показаниям, физиотерапевта 2 раза в год, ортопеда ― 1 раз в год. В порядке обследования ― ЭКГ, эхокардиография, рентгенологическое исследование легких, функциональные исследования почек. Необходимы рациональное трудоустройство, постоянный прием противовоспалительных средств, по показаниям ― кортикостероидов, неспецифическая терапия висцеральной органопатологии, ПТ с применением транквилизаторов и антидепрессантов, аппликации димексида, экстракорпоральные методы очищения крови (гемосорбция, плазмаферез), из физиотерапевтических процедур ― методы стимуляции коркового вещества надпочечников (ДМВ, ультразвук, переменное магнитное поле).

Основными факторами санаторно-курортного лечения больных РА являются методы бальнео- и грязелечения, которые осуществляются на фоне климатотерапии (аэро-, гелио-, талассотерапии). Климатотерапия оказывает адаптивное влияние, стимулируя функциональную активность гипофизарно-надпочечниковой системы, сптсобствует закаливанию, преодолению метеолабильности, стимулирует обмен веществ, повышает имунную реактивность организма, сама по себе способствует борьбе с воспалительным процессом. Климатодвигательные режимы как основа комплексного санаторно-курортного лечения должны определяться особенностями клинического течения болезни (степень активности, двигательно-функциональные возможности больного), степенью климатоадаптации, иммунной реактивности. При необходимости режимы могут быть оптимизированы при помощи лекарственных адаптогенов иммуностимуляторов (элеутерококк, тималин и др.) и физических методов (переменное магнитное поле, ИРТ, климатолечение под строгим контролем). Следует помнить о возможности фотосенсибилизации у больных ревматическими заболеваниями.

Из числа методов бальнеотерапии применяют ванны радоновые, сероводородные, хлоридные натриевые, йодобромные: 36―37°С, 10-15 мин, через день. При всех этих процедурах нужно помнить о возможности бальнеологических реакций (возникновение астенических состояний, вегетативно-дистонических проявлений обострения основного заболевания).

Радоновые ванны при концентрации 40 нКи/л у больных ревматоидным артритом в фазе ремиссии или при минимальной активности оказывают положительное влияние: уменьшение болей в суставах, улучшение самочувствия. Однако эти сдвиги непродолжительны, поэтому радоновые ванны следует сочетать с лекарственной терапией или физиолечением. Сочетание этих ванн с индуктотермией или ДМВ-терапией ведет к уменьшению в крови ревматоидного фактора, антикардиальных антител, улучшению показателей иммунной реактивности и повышает клиническую эффективность.

Сероводородные ванны проводят в виде общих или местных камерных ванн в широком диапазоне концентраций сероводорода (от 10–15 до 300–450 мг/л). Чем выше активность процесса, тем ниже должна быть концентрация сероводорода, ее оптимальный уровень 50–100–150 мг/л. Под влиянием сероводородных ванн уменьшаются артралгии, снижается синдром гипокортицизма и пролиферативный компонент воспаления, улучшается локомоторная функция. При активизации воспалительного процесса ванны надо сочетать с индуктотермией, ДМВ-терапией, УФО, фонофорезом гидрокортизона, а также с лекарственной терапией.

Хлоридные натриевые ванны назначают в концентрации хлорида натрия 20–40 г/л, в сочетании с преформированными факторами. Под влиянием этих ванн улучшается гемодинамика и микроциркуляция, снимаются мышечные спазмы уменьшаются контрактуры и ригидность мышц, стимулируется обмен веществ и трофические процессы, улучшается локомоторная функция суставов.

Йодобромные ванны оказывают «мягкое» влияние на нервную, сердечно-сосудистую, гипофизарнно-надпочечниковую, симпатико-адреналовую и другие системы. Эти ванны хорошо переносятся, в том числе в пожилом и старческом возрасте. Они показаны больным в фазе ремиссии с пролиферативными изменениями в суставах в сочетании с тиреотоксикозом, атеросклеротическим поражением сосудов сердца и мозга, АГ.

Грязелечение включают в лечебный комплекс больных РА, когда активность ревматического процесса и экссудации снижается. Пелоидотерапию целесообразно назначать больным с продуктивным воспалением суставов, хроническим синовитом, выраженными трофическими изменениями в нервно-мышечном аппарате. Накладывают лечебную грязь непосредственно на пораженные суставы с примыкающими к ним частями тела – «высокие перчатки», «полукуртка», «носки», «полубрюки» и т.д. Температура применяемой грязи 38–44°С, продолжительность 15–20 мин, на курс 10–12 процедур, через день. При средней степени активности процесса, экссудативно-пролиферативных изменениях в суставах методика лечения должна быть щадящей ― митигированной (38–40°С, 8–10 мин, через день).

Грязевые процедуры оказывают местное противовоспалительное и рассасывающее действие. Под их влиянием расширяются кровеносные сосуды, усиливаются гемодинамика и микроциркуляция, снимается спазм мышц, уменьшаются контрактуры, активизируются трофические процессы в пораженных тканях суставов и в мышцах, стимулируется регенерация, уменьшаются экссудативно-пролиферативные процессы воспаления и улучшается локомоторная функция. Однако, у части больных отмечается ухудшение общего состояния (обычно после 4–6 процедуры): усиление гипокортицизма, болей в суставах, усиление экссудативного компонента, нарушение двигательной активности больного, появление субфебрилитета, увеличение СОЭ, т.е. появляются признаки обострения ревматоидного процесса. В этих случаях грязелечение следует временно прекратить, подключить лекарственные средства, назначить индуктотермию или ДМВ-терапию на область проекции надпочечников и пораженные суставы. Возобновлять грязелечение следует после снятия обострения и осторожно, только по митигированной методике.

Грязелечение показано больным РА с минимальной активностью процесса или в фазе ремиссии, с преимущественно суставной формой, при сочетании артрита с деформирующим остеоартрозом, при пролиферативных изменениях в суставах, наличии мышечных контрактур, выраженных периартикулярных пролиферативных изменениях, гипотрофии мышц.

Грязелечение может быть до известной степени заменено парафино или озокеритотерапией, которые можно проводить и во внекурортных условиях. Парафин или озокерит накладывают непосредственно на пораженные суставы, одновременно на два-четыре сустава. Температура аппликации 50–55°С, продолжительность 10–30 мин, 10–12 процедур на курс ежедневно или через день.

Заключительная (итоговая) оценка эффективности санаторно-курортного лечения РА, в которой субъективная оценка больным своего состояния сопоставляется с результатами динамики объективных показателей, определенных при поступлении в санаторий и при завершении лечения, а также динамики клинической картины и функциональных показателей, может быть построена на основе балльной системы. По одной из них, предложенной Р.Ф. Тринком (1984), для оценки эффективности лечения больных РА регистрируют основные симптомы до начала и по окончании лечения. Причем оценивают их значение в баллах: от 0 до 3 в зависимости от выраженности (таблица 4).

Таблица 4