ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЧНІ СИМПТОМИ І СИНДРОМИ
I. Введення
1. Електрофізіологічні основи формування електрокардіограм.
2. Техніка реєстрації ЕКГ.
3. Методика аналізу ЕКГ.
4. Нормальна ЕКГ.
II. Синдром порушення ритму серця.
1. Синдром порушення утворення імпульсу.
2. Синдром порушення проведення імпульсу.
3. Синдром комбінованих порушень.
III. Синдром електричного переважання відділів серця.
1. Гіпертрофія передсердя.
2. Гіпертрофія шлуночків.
IV. Синдром осередкової поразки серця.
1. ЕКГ симптом ішемії.
2. Симптом пошкодження.
3. Симптом некрозу.
V. Синдром дифузних змін.
1. Зміни комплексу QRS.
2. Зміни кінцевій частині комплексу QRSТ.
Електрокардіограма - графічний вираз змін в часі інтегральної електричної активності серця.
Метод дозволяє оцінити найважливіші функції серця: автоматизм, збудливість і провідність.
У основі електричних явищ, що виникають в серцевому м'язі, лежить переміщення через зовнішню мембрану миокардиальной клітки іонів калія, натрію, кальцію, хлора і ін. Клітинна мембрана в електрохімічному відношенні є оболонкою, що має виборчу проникність для різних іонів. Трактування походження електрокардіограми (ЕКГ) з позициии теорії трансмембранного потенціалу дії було викладене в курсі ...... Генез нормальною ЕКГ, походження і характер її патологічних змін найнаочніше пояснює векторна теорія серцевого диполя.
Електричні явища, пов'язані з діяльністю всього серця, прийнято розглядати на прикладі окремого м'язового волокна. Це допустимо, оскільки електричні процеси, що відбуваються в миокардиальной клітці і в серці в цілому мають загальні закономірності.
В стані спокою зовнішня поверхня клітинної мембрани м'язового волокна заряджена позитивно (+). При збудженні зовнішня поверхня деполяризованої ділянки змінює заряд на негативний (-). Реполярізация м'язової клітки супроводжується відновленням (+) зарядів на її поверхні.
Процес розповсюдження по м'язовому волокну хвилі деполяризації, як і хвилі реполяризации, схематично можна представити у вигляді переміщення подвійного шару зарядів, розташованих на межі збуджених, заряджених (-) і незбуджених, заряджених (+) ділянок волокна. Ці заряди рівні по абсолютній величині, протилежні по знаку і знаходяться на нескінченно малій відстані один від одного. Така система, що складається з двох рівних по величині, але протилежних по знаку зарядів, називається диполем. Позитивний полюс диполя завжди обернений у бік незбудженого, а негативний полюс - у бік збудженої ділянки м'язового волокна.
Диполь може послужити моделлю електричної активності окремого м'язового волокна, яке позначають як елементарний диполь. Елементарний диполь характеризується різницею потенціалів і є джерелом елементарної електрорушійної сили (ЭДС). ЭДС - величина векторна; її характеризують абсолютне значення і напрям. У електрокардіографії прийнята позитивна полярність вектора, тобто напрям від (-) до (+).
На поверхні незбудженого м'язового волокна різниця потенціалів відсутня - реєструючий прилад фіксує изолинию. При появі збудження на межі збуджених і незбуджених ділянок з'являється диполь, який разом з хвилею збудження на її "гребені" переміщається по м'язовому волокну. Між збудженими і такими, що залишилися на даний момент в стані спокою ділянками поверхні миокардиального волокна виникає різниця потенціалів. Якщо електрод, сполучений з позитивним полюсом реєструючого приладу (активний, дифферентный), звернений до (+) полюса диполя, тобто вектор ЭДС направлений до цього електроду, то реєструється відхилення кривої вгору або позитивний зубець. У разі, коли активний електрод звернений до негативного заряду диполя, тобто вектор ЭДС направлений від цього електроду, виникає відхилення кривої вниз або негативний зубець.
У кожен момент серцевого циклу в стані збудження виявляється безліч м'язових волокон, які предятавляют собою елементарні диполі. При одночасному існуванні декількох диполів їх ЭДС взаємодіє за законом складання векторів, утворюючи сумарну ЭДС. Таким чином, при певних допущеннях серце можна розглядати як одне точкове джерело струму - сумарний єдиний серцевий диполь, продкцирующий сумарну ЭДС.
При строго послідовному розповсюдженні збудження по миокарду, коли на різних етапах цього процесу залученими в стан збудження виявляються різні, але визначені по локалізації ділянки серця і разные по величині м'язові маси, сумарна ЭДС послідовно і закономірно змінюється по величині і напряму. Кожному окремому моменту серцевого циклу відповідає своя сумарна моментная ЭДС.
Імпульс до збудження серця в нормі генерують Р-клітки синоатриального вузла, що володіють найбільш високим автоматизмом (здібністю до спонтанної повільної деполяризації діастоли). З синоатриального вузла, розташованого у верхній частині правого передсердя, збудження розповсюджується по скоротливому миокарду передсердя (спочатку правого, потім обидва і на завершальному етапі - лівого), по міжпередсердному пучку Бахмана і міжвузловим спеціалізованим трактам (Бахмана, Венкебаха, Тореля) до атріовентрикулярного вузла. Основний напрям руху хвилі деполяризації передсердя (сумарного вектора) - вниз і вліво.
Пройшовши атріовентрикулярне з'єднання, де відбувається різке зниження швидкості розповсюдження збудження (атріовентрикулярна затримка проведення імпульсу), електричний імпульс быстрораспространяется по внутрішньошлуночковій провідній системі. Вона складається з пучка Гиса (предсердно-шлуночкового пучка), ніжок (гілок) пучка Гиса і волокон Пуркинье. Пучок Гиса ділиться на права і ліва ніжки. Ліва ніжка поблизу від основного стовбура пучка Гиса розділяється на два розгалуження: передній-верхнє і задне-нижнее. У ряді випадків є третя, серединна гілка. Кінцеві розгалуження внутрішньошлуночкової провідної системи представлені волокнами Пуркинье. Вони розташовуються переважно субэндокардиально і безпосередньо пов'язані з скоротливим миокардом. Тому розповсюдження збудження по вільних стінках шлуночків йде з безлічі вогнищ в субэндокардиальных шарах до субэпикардиальным.
Збудження скоротливого миокарда шлуночків починається з лівої половини міжшлуночкової перегородки, куди раніше проходить електричний імпульс по коротшій лівій ніжці. Хвиля збудження рухається управо. У нормі обхват збудженням всієї міжшлуночкової перегородки відбувається за 0,02-0,03 з. Через 0,005-0,01 з від початку збудження перегородки процес деполяризації розповсюджується на субэндокардиальные шари миокарда верхівки, передньої і бічної стінок правого шлуночку. Хвиля збудження переміщається до эпикарду, тому сумарний вектор деполяризації правого шлуночку направлений управо і вперед, як і ветор міжшлуночкової перегородки. Разом вони впродовж перших 0,02-0,03 з визначають напрям ранніх сумарних векторів серця управо і вперед.
Після вступу до процесу збудження лівого шлуночку, що відбувається на 0,03-0,04 з, сумарний вектор серця починає відхилятися вниз і вліво, а потім у міру обхвату все більшої маси миокарда лівого шлуночку він відхиляється все більше вліво. Щонайдовшими будуть вектори 0,04-0,05 з, оскільки вони відображають момент, коли збуджується одночасно максимальне число м'язових волокон миокарда. Надалі (0,06-0,07 з), сумарні вектори також направлені вліво, але мають меншу величину.
Вектори 0,08-0,09-0,10 з (кінцеві) обумовлені збудженням підстав міжшлуночкової перегородки і шлуночків. Вони орієнтовані вгору і злегка управо, мають найбільшу величину.
Реполярізация шлуночків, починаючись з субэпикардиальных шарів миокарда, розповсюджується до ендокарду. Тому, сумарний вектор реполяризации має той же напрям, що і вектор деполяризації шлуночків. З вищесказаного виходить, що в процесі серцевого циклу сумарний вектор, постійно змінюючись по величині і орієнтації, велику частину часу направляє зверху і справа вниз і вліво.
Будучи джерелом ЭДС, серце створює в тілі людину, як в навколишньому провіднику, і на його поверхні електричне поле. Динаміка сумарною ЭДС серця впродовж серцевого циклу, переважаюча орієнтація сумарного вектора такі, що велику частину серцевого циклу позитивні потенціали електричного поля зосереджені в лівій і нижній частинах тіла, а негативні - в правій і верхній.
Наявність на поверхні тіла людини крапок, що відрізняються величиною і знаком потенціалу, дозволяє зареєструвати між ними різницю потенціалів. У електрокардіографії з цією метою використовуються строго певні крапки, що дозволяє уніфікувати метод і добитися найбільшої його інформативності. Реєстрація різниці потенціалів між двома певними точками електричного поля серця, в які встановлені електроди, називаються електрокардіографічним відведенням. Гіпотетична лінія, що сполучає ці крапки, є віссю відведення. У електрокардіографічному відведенні розрізняють полярність. Позитивним вважають полюс, що має більший потенціал; він підключається до анода електрокардіографа (звернений до позитивного електроду). Негативний полюс відповідно з'єднується з катодом (звернений до негативного електроду).
Звичайне електрокардіографічне дослідження включає обов'язкову реєстрацію 12 відведень: 3-х стандартних, 3-х посилених однополюсних від кінцівок і 6-ти грудних.
Стандартні відведення. Це двополюсні відведення від кінцівок, запропоновані Ейнтховеном. Їх позначають римськими цифрами I, II, III. Дані відведення реєструють різницю потенціалів між двома кінцівками. Для їх запису електроди накладають на обидві верхні і ліву нижнюю кінцівці і попарно подають потенціали на на вхід електрокардіографа, строго дотримуючи полярність відведень. Четверті электрол поміщають на праву ногу для підключення заземлення дроту.
Порядок підключення до електрокардіографа при реєстрації стандартних відведень:
I відведення - права рука (негативний електрод) - ліва рука (позитивний електрод);
II відведення - права рука (негативний електрод) -левая нога (позитивний електрод);
III відведення - ліва рука (негативний електрод) - ліва нога (позитивний електрод);
Осі трьох стандартних відведень є сторонами схематичного рівностороннього трикутника Ейнтховена. Вершинам цього трикутника відповідають элетроды, встановлені на правій руці, лівій руці і лівій нозі. У центрі розташований електричний центр серця - точковий єдиний сумарний серцевий диполь, однаково віддалений від всіх трьох осей відведень. Перпендикуляри, обернені з центру трикутника Ейнтховена на осі відведень, ділять їх на позитивну, звернену до позитивного електроду і негативну, звернену до негативного електроду, половини. Кути між осями відведень складають 60о.
Посилені однополюсні відведення від кінцівок (aVR, aVL, aVF). Запропоновані Гольдбергером. Для запису цих відведень активний (+) електрод послідовно розміщується на правій руці (aVR), на лівій руці (aVL) і лівій нозі (aVF). На негативний полюс електрокардіографа подається сумарний потенціал з двох вільних від активного електроду кінцівок. Отже, ці відведення реєструють різницю потенціалів між однією з кінцівок і середнім потенціалом два інших. Лінії цих відведень в трикутнику Ейнтховена сполучають вершины його з серединами ліній відведень, що протилежать.
Все 6 відведень отконечностей складають єдину систему: вони відбивають зміни сумарного вектора серця у фронтальній площині, тобто відхилення його вгору або вниз, вліво або управо. Для наочнішого візуального визначення цих відхилень Бейлі запропонував шестиосьову систему координат. Її можна представити, перемістивши в просторі осі всіх 6 відведень від кінцівок так, щоб вони пройшли через центр трикутника Ейнтховена. У шестиосьовій системі координат кут між сусідніми осями рівний 30о.
Відведення від кінцівок відображають динаміку сумарною ЭДС серця в цілому. Проте, досвід практичної електрокардіографії показав, що відведення I і aVL переважно виявляють ознаки гіпертрофії лівих камер серця і осередкові зміни миокарда в передній і бічній стінках лівого шлуночку; відведення III і aVF
- ознаки гіпертрофії правих камер і осередкові зміни миокарда задній-нижньої (задне-диафрагмальной) стінки лівого шлуночку. Відведення II займає в цьому відношенні проміжне положення.
Грудні відведення. Це однополюсні відведення, запропоновані Вільсоном. Вони реєструють різницю потенціалів між активним (+) електродом, поміщеним в строго певні крапки на грудній стінці і (-) об'єднаним електродом Вільсона. Останній утворюється при з'єднанні трьох кінцівок (правої руки, лівої руки і лівої ноги) і має потенціал, близький до нуля. Грудні відведення позначають буквою V з вказівкою номера позиції активного електроду, позначеного арабською цифрою. Позиції активного електроду при записі грудних відведень:
відведення V1 - IV межреберье у правого краю грудини;
V2 - IV межреберье у лівого краю грудини;
V3 - між позиціями V2 і V4 (приблизно на рівні IV ребра по лівій парастернальной лінії);
V4 - в V межреберье по лівій срединоключичной лінії; V5 - на тому ж горизонтальному рівні, що V4 по
лівій передній-пахвовій лінії.
V6 - на тому ж горизонтальному рівні, що V4 і V5 по лівій середньо-пахвовій лінії.
Позитивна частина осі кожного грудного відведення утворюється лінією, що сполучає електричний центр серця з місцем розташування активного електроду. Продовження її за електричний центр складає негативну частину осі відведення.
Грудні відведення реєструють зміни ЭДС серця переважно в горизонтальній площині. Відведення V1-V2, наближені до правих відділів серця, називаються правими грудними і чутливіші до змін електричних процесів в правому серці. Відведення V5-V6, розташовані ближче до лівого шлуночку, переважно відображають зміни в цьому відділі серця. При осередковій поразці зміни передній-перегородчастої зони лівого шлуночку знаходять віддзеркалення у відведеннях V1-V3, області верхівки - у відведенні V4 і передній-бічної стінки шлуночку у відведеннях V5-V6.
Додаткові відведення. Можливості електрокардіографії можуть бути істотно розширені реєстрацією додаткових відведень. Необхідність в них виникає при недостатній інформативності 12-ти загальноприйнятих відведень. Існує безліч додаткових відведень і використовуються вони за певними свідченнями. Наприклад, в діагностиці задній-базальних і задній-бічних інфарктів миокарда надзвичайно корисними можуть опинитися украй ліві грудні відведення V7-V9. Для запису цих відведень активний електрод встановлюється відповідно по задній пахвовій, лопатці і паравертебральній лініям на горизонтальному рівні електродів V4-V6.
У клінічній практиці широкого поширення набули відведення по Небу. Це двополюсні відведення, які фіксують різницю потенціалів між двома крапками на поверхні грудної клітки. Відведення Dorsalis (D) - активний (+) електрод поміщається на рівні верхівки серця по задній пахвовій лінії, (-) електрод - в II межреберье у правого краю грудини. Відведення Anterior (A) - активний (+) електрод - на місці верхівкового поштовху, (-) електрод - в II межреберье у правого краю грудини. Відведення Inferior (J) - активний (+) електрод - на місці верхівкового поштовху, (-) електрод на рівні верхівки серця по задній пахвовій лінії.
Відведення по Небу застосовуються для діагностики осередкових змін миокарда в області задньої стінки (відведення D), передній-бічної (відведення A) і верхніх відділів передньої стінки лівого шлуночку (відведення J).
Методика запису електрокардіограми.
Запис ЕКГ винен проводиться в теплому приміщенні щоб уникнути тремтіння хворого при максимальному розслабленні м'язів. Планові дослідження проводяться після 10-15 хвилин відпочинку не раніше, чим через 2 години після прийому пищи. Звичайне положення - лежачи на спині. Дихання рівне, неглибоке.
1. Накладення електродів. З метою зменшення навідних струмів і поліпшення якості запису ЕКГ необхідно забезпечити хороший контакт електродів з шкірою. Зазвичай це досягається застосуванням марлевих прокладок між шкірою і електродами, змочених 5-10% розчином хлористого натрію або спеціальних струмопровідних паст. При необхідності в місцях накладення електродів заздалегідь знежирюють шкіру. У разі значної волосистої ці місця змочують мильним розчином.
На внутрішню поверхню предплечий і гомілок в нижній третині накладають пластинчасті електроди, закріплюючи їх гумовими стрічками. На груди встановлюють один (або декілька при багатоканальному записі) грудний електрод, який фіксують гумовою грушею присоском.
2. Підключення електродів до електрокардіографа. Кожен електрод з'єднується з електрокардіографом відповідним дротом шланга відведень, що має загальноприйняту колірну маркіровку. До електроду, розташованого на правій руці, приєднують дріт, маркірований червоним кольором; на лівій руці - жовтим, на правій нозі - чорним; лівій нозі - зеленим.
Грудний електрод сполучають з кабелем, позначеним білим кольором. При багатоканальному записі з одночасною реєстрацією всіх шести грудних відведень до електроду у позиції V1 підключають дріт з червоним наконечником, V2 - з жовтим, V3 - із зеленим, V4
- з коричневим, V5 - з чорним, V6 - з синім або фіолетовим.
3. Заземлення електрокардіографа.
4. Включення апарату в мережу.
5. Запис контрольного миливольта. Реєстрації ЕКГ повинне передувати калібрування посилення, що дозволяє стандартизувати дослідження, тобто оцінювати і порівнювати при динамічному спостереженні амплітудні характеристики. Для цього в положенні перемикача відведень "0" на гальванометр електрокардіографа натисненням спеціальної кнопки подається стандартна калібрувальна напруга в 1 милливольт.
Бажано проводити калібрування запису на початку і кінці зйомки ЕКГ.
6. Вибір швидкості руху паперу. Сучасні електрокардіографи можуть реєструвати ЕКГ при різних швидкостях руху стрічки: 12,5; 25; 50; 75 і 100 мм/с. Вибрана швидкість встановлюється натисненням відповідної кнопки на панелі управління.
Найбільш зручна для подальшого аналізу ЕКГ швидкість 50 мм/с. Менша швидкість (зазвичай 25 мм/с) використовується з метою виявлення і аналтза аритмії, коли потрібний триваліший запис ЕКГ.
При швидкості руху стрічки 50 мм/с кожна маленька клітинка миллиметровочной сітки, розташована між тонкими вертикальними лініями (т.е. 1 мм) відповідає 0,02 з. Расттояніє між двома товщими вертикальними лініями, що включає 5 маленьких клітинок (т.е. 5 мм), відповідає 0,1 з. При швидкості руху стрічки 25 мм/с маленька клітинка відповідає 0,04 з, велика - 0,2 з.
7. Запис ЕКГ. Реєстрація ЕКГ складається з послідовного запису електрокардіографічних відведень, що роблять, повертаючи ручку перемикача відведень. У кожному відведенні записують не менш 4-х циклів.
а) Запис стандартних відведень проводиться при положенні перемикача відведень в позиціях I, II і III. Прийнято III стандартне відведення реєструвати додатково при затримці дихання на глибокому вдиху. Це роблять з метою встановлення позиційного характеру змін, що нерідко виявляються в даному відведенні.
б) Запис однополюсних посилених відведень від кінцівок здійснюється за допомогою тих же електродів і при тому ж їх розташуванні, що і при реєстрації стандартних відведень. У позиції перемикача відведень I записують відведення aVR, II - aVL, III - aVF.
в) Запис грудних відведень. Перемикач відведень переводять в позицію V. Реєстрацію кожного відведення проводять, переміщаючи послідовно грудний електрод з положення V1 до положення V6 (див. вищий).
г) Запис відведень по Небу. Ці додаткові відведення реєструються за допомогою пластинчастих електродів, які переносять з кінцівок на грудну клітку. При цьому, електрод з правої руки (червоний маркірований дріт) переміщають в II межреберье до правого краю грудини; з лівої ноги (зелена маркіровка дроту) - в позицію грудного відведення V4 (верхівка серця); з лівої руки (жовта маркіровка дроту) - на тому ж горизонтальному рівні по задній пахвовій лінії.
У положенні перемикача відведень I реєструю відведення D, II - A, III - J.
Перед записом ЕКГ або після її закінчення на стрічці указують дату проведення дослідження (при екстрених ситуаціях фіксується і час), прізвище, ім'я, по батькові хворого, його вік.
Формування елементів нормальною ЕКГ і її характеристика.
Зубець Р - передсердний комплекс, що відображає процес розповсюдження збудження (деполяризації) передсердя. Джерелом його є синусний вузол, розташований у гирла верхньої порожнистої вени (у верхній частині правого передсердя). Перші 0,02-0,03 з, хвиля збудження розповсюджується тільки по правому передсердю, подальші 0,03-0,06 з йде одночасно по обом передсердю. У завершальні 0,02-0,03 з воно розповсюджується лише по лівому передсердю, оскільки важ миокард правого передсердя до цього часу вже знаходиться у збудженому стані.
Полярність зубця Р різна в разных відведеннях
РI,II,aVF,V3-V6 завжди позитивна. РaVR завжди негативний.
РIII може бути позитивний, двофазний або негативний при горизонтальному положенні електричної осі серця. РaVL позитивним, двофазним або негативним при вертикальній електричній позиції серця. РV1 частіше буває двофазним, може реєструватися у вигляді невисокого позитивного зубця. Зрідка таку ж полярність має РV2.
Амплітуда зубця Р складає 0,5-2,5 мм. Тривалість його не перевищує 0,1 з (коливається від 0,07 до 0,1 з).
Сегмент P-Q. Збудження атріовентрикулярного з'єднання, пучка Гиса, ніжок пучка Гиса, волокон Пуркинье створює дуже маленьку різницю потенціалів, яка на ЕКГ представлена ізоелектричною лінією, розташованою між кінцем зубця Р і початком шлуночкового комплексу.
Інтервал P-Q відповідає часу розповсюдження возбуж-
дения від синусного вузла до скоротливого миокарда шлуночків.
Цей показник включає зубець Р і сегмент P-Q і измеря-
ется від початку зубця Р до початку шлуночкового комплексу. Про-
должительность інтервалу P-Q в нормі складає 0,12-0,20 з (до
0,21 з при брадикардії) і залежить від частоти серцевих сокраще-
ний, збільшуючись з урежением синусного ритму.
Комплекс QRS - шлуночковий комплекс, що формується в процесі деполяризації шлуночків. Для більшої наочності пояснення походження окремих зубців цього комплексу безперервний процес ходу збудження по шлуночках розділяється на 3 основних етапу.
I етап (початковий). Він відповідає першим 0,02-0,03 з розповсюдження збудження по миокарду шлуночків і обумовлені, в основному, збудженням міжшлуночкової перегородки, а також, у меншій мірі, правого шлуночку. Сумарний (моментный) початковий вектор направлений управо і вперед і має невелику величину.
Проекцією цього вектора на осі відведень визначаються напрям і величина початкового зубця шлуночкового комплексу в більшості електрокардіографічних відведень. Оскільки початковий моментный вектор деполяризації шлуночків проектується на негативні частини осей відведень I, II, III, aVL, aVF, то в цих відведеннях реєструється невелике негативне відхилення - зубець q. Напрям його від електродів V5-V6 також пояснює появу невеликого зубця q в цих відведеннях. Одночасно даний вектор орієнтований від електродів V1-V2, де під його дією формується невеликою ампдитуды початковий позитивний зубець - зубець R.
II етап (головний). Він має місце впродовж подальших 0,04-0,07 з, коли збудження розповсюджується по вільних стінках шлуночків. Сумарний (моментный) головний вектор направлений справа наліво відповідно орієнтації сумарного вектора могутнішого лівого шлуночку. Проекція головного моментного вектора на осі відведень визначає основний зубець шлуночкового комплексу в кожному з них.
Він проектується на позитивні частини осей I, II, III, aVL, aVF відведень, де формуються зубці R і на негативну частину відведення aVR, що приводить до одночасної реєстрації негативного зубця S.
Головний моментный вектор орієнтований до електродів V5-V6, тут подего впливом виникають позитивні зубці - зубці R. Цей же вектор має напрям від електродів V1-V2, тому в той же період часу в них формується негативний зубець - зубець S.
III етап (завершальний). Процес деполяризації шлуночків закінчується обхватом збудженням їх базальних відділів. Це відбувається на 0,08-0,10 з. Сумарний (моментный) термінальний вектор має невелику величину і значно варіює по напряму. Проте, частіше він орієнтований управо і назад.
У ряді відведень від кінцівок, у відведеннях V4-V6 під його дією утворюються термінальні негативні зубці - зубці
S. У відведеннях V1-V2 цей вектор, зливаючись з головним, вносить свій внесок до формування глибоких зубців S.
Таким чином, одні і ті ж електричні процеси, що реєструються одночасно при розповсюдженні збудження в шлуночках, в різних відведеннях можуть бути представлені зубцями різної полярності і величини. Це визначається проекцією відповідних моментных векторів на осі відведень. Іншими словами, залежно від положення електродів, зубці, що відображають початковий, головний і завершальний етапи деполяризації шлуночків можуть мати різний напрям і різну амплітуду.
При амплітуді зубця шлуночкового комплексу, що перевищує 5 мм, він позначається заголовною буквою. Якщо ж амплітуда зубця менше 5 мм - рядковою.
Зубцем Q позначається перший зубець шлуночкового комплексу, якщо він направлений вниз. Таким чином, в шлуночковому комплексі може бути лише один зубець Q.
Зубець R - будь-який зубець шлуночкового комплексу, направлений вгору від изолинии, тобто позитивний. За наявності декількох позитивних зубців їх позначають відповідно як R, R", R" і т.д.
Зубець S - негативний зубець, наступний за позитивним зубцем, тобто зубцем R. Зубців S також може бути декілька і тоді вони позначаються як S", S" і т.д.
Якщо шлуночковий комплекс представлений одним негативним зубцем (за відсутності зубця R), він позначається як QS.
Характеристика нормальних зубців шлуночкового комплексу.
Зубець Q може реєструватися у відведеннях I, II, III, aVL aVF, aVR. Його присутність обов'язкова у відведеннях V4-V6. Наявність цього зубця у відведеннях V1-V3 є ознакою патології. Критерії нормального зубця Q: 1) тривалість не більше 0,03 з
2) глибина не більше 25% амплітуди зубця R в цьому ж відведенні (окрім відведення aVR, де в нормі може реєструватися комплекс виду QS або Qr).
Зубець R може бути відсутнім у відведеннях aVR, aVL (при вертикальному положенні електричної осі серця) і у відведенні V1. При цьому шлуночкового комплексу набуває вид QS. Амплітуда зубця R не перевищує 20 мм у відведеннях від кінцівок і 25 мм в грудних.
У практичній електрокардіографії нерідко велике значення має співвідношення амплітуд зубця R в різних відведеннях, чим його абсолютна величина. Це пояснюється впливом екстракардіальних чинників на амплітудні характеристики ЕКГ (емфізема легенів, ожиріння). Співвідношення висоти зубців R у відведеннях від кінцівок визначається положенням електричної осі серця. У грудних відведеннях в нормі амплітуда зубця R поступово наростає від V1 до V4, де зазвичай реєструється його максимальна висота. Від V4 до V6 відбувається поступове зниження. Таким чином, динаміку амплітуди зубця R в грудних відведеннях можна описати формулою: RV1<RV2<RV3<RV4>RV5>RV6.
Зубець S - непостійний зубець шлуночкового комплексу. Максимальну амплітуду він має у відведенні V1 або V2 і постепено зменшується до відведень V5-V6 (де в нормі може бути відсутнім). Співвідношення зубців S в грудних відведеннях представляє формула: SV1<SV2>SV3>SV4>SV5>SV6.
У відведеннях від кінцівок наявність і глибина цього зубця залежать від положення електричної осі серця і поворотів серця. Як правило, в цих відведеннях амплітуда зубця S не перевищує 5-6 мм. Ширина його - в межах 0,04 мм.
Описаній динаміці зубців R і S в грудних відведеннях відповідає поступове збільшення відношення амплітуд R/S від правих відведень, де воно < 1,0, до лівих, в яких це відношення >1,0. Грудне відведення з рівними амплітудами зубців R і S (R/S = 1,0) називається перехідною зоною. Частіше у здорових людей це відведення V3.
Загальна тривалість комплексу QRS, що представляє час внутрішньошлуночкової провідності, складає 0,07-0,1 з. Не менш важливим показником внутрішньошлуночкової провідності служить час активації желудочоков або внутрішнє відхилення (intrinsicoid deflection) - ID. Він характеризує час розповсюдження збудження отэндокарда до эпикарду стінки шлуночку, що знаходиться під електродом. Внутрішнє відхилення визначається для кожного шлуночку окремо. Для правого шлуночку цей показник (IDd) вимірюється у відведенні V1 по відстані від початку шлуночкового комплексу до вершины зубця R (або вершины останнього зубця R при комплексі RSR"). У нормі IDd = 0,02-0,03 з. Внутрішнє відхилення для лівого шлуночку (IDs) оцінюють у відведенні V6 по відстані від початку шлуночкового комплексу до вершины зубця R (або вершины останнього зубця R при його разщеплении). У нормі IDs = 0,04-0,05 з.
Сегмент S-T - лінія від кінця шлуночкового комплексу до початку зубця Т. Он відповідає періоду повного обхвату збудженням миокарда шлуночків. При цьому різниця потенціалів в серцевому м'язі відсутня, або дуже мала. Тому сегмент S-T знаходиться на изолинии, або злегка зміщений відносно її.
У відведеннях від кінцівок і лівих грудних отведенияхв нормі зустрічається зсув сегменту S-T вниз і вгору від изолинии на відстань не більше 0,5 мм. У правих грудних відведеннях допускається зсув його вгору на 1,0-2,0 мм (особливо при високих зубцях Т в цих же відведеннях). Зсуву вниз сегменту S-T в лівих грудних відведеннях в нормі не буває.
Зубець T відображає процес швидкої кінцевої реполяризации миокарда шлуночків. Сумарний вектор реполяризации шлуночків, хвиля якої розповсюджується від субэпикардиальных шарів до субэндокардиальным, має той же напрям, що і головний моментный вектор деполяризації. У зв'язку з цим і полярність зубця Т в більшості відведень співпадає з полярністю головного зубця комплексу QRS.
Зубець ТI,II,aVF,V3-V6 завжди позитивний, зубець ТaVR
завжди негативний. ТIII може бути позитивним, двофазним
і навіть негативним при горизонтальному положенні електричної
осі серця. ТaVL буває як позитивним, так і негативним -
при вертикальному положенні осі серця. ТV1 (рідше ТV2) може бути
як позитивним, двофазним, так і негативним. Він ассиметричен, має згладжену вершину. Амплітуда зубця Т у відведеннях V5-V6 складає 1/3-1/4 висоти зубця R в этиъ відведеннях. У відведенні V4 (V3) вона може досягати 1/2 амплітуди зубця R. Зазвичай у відведеннях від кінцівок вона не перевищує 5-6 мм, в грудних - 15-17 мм.
Інтервал Q-T - електрична систола серця. Цей показа-
тель вимірюється по відстані від початку шлуночкового комплексу до кінця зубця Т. Включая в себе зубець Т, показник систоли значною мірою відбиває зміни фази реполяризации шлуночків, що мають безліч різних причин. На тривалість інтервалу Q-T впливають також частота серцевих скорочень і підлога хворого, що враховується при його оцінці.
Показник систоли оцінюється порівнянням фактичної величини з належною. Належну величину можна расчитать по формулі Базета: Q-T = до R-R, де до - коефіцієнт рівний 0,37 для чоловіків і 0,40 для жінок; R-R - тривалість одного серцевого циклу в секундах. Належну Q-T, відповідну даній частоті серцевих скорочень і підлозі пацієнта, можна встановити по спеціальній номограмі.
Інтервал Q-T вважається нормальним, якщо його фактична величина не перевищує належну більш, ніж на 0,04 з.
Зубець U. Єдиного погляду на походження цього зубця ЕКГ немає. Поява його пов'язують з потенціалами, що виникають при розтягуванні миокарда шлуночків в період швидкого наповнення, з реполяризацией сосочковых м'язів, волокон Пуркинье.
Це невеликої амплітуди позитивний зубець, який слідує через 0,02-0,03 із за зубцем Т. Чаще його вдається зареєструвати у у відведеннях II, III, V1-V4.
Аналіз електрокардіограми.
Правильна інтерпретація ЕКГ вимагає строгого дотримання методики її аналізу, тобто проведення розшифровки по певній схемі. Аналізу ЕКГ повинна передувати перевірка правильності її реєстрації: відсутність перешкод, що викликають спотворення елементів кривою, відповідність амплітуди контрольного милливольта 10 мм і т.д. Заздалегідь слід також оцінити швидкість руху паперу при реєстрації ЕКГ. Для цього можна орієнтуватися на комплекс QRS: при швидкості стрічкопротяжного механізму 50 мм/с ширина його складає близько 5 мм, при швидкості 25 мм/с - 2-3 мм.
Розшифровка ЕКГ включає наступні етапи:
I. Аналіз ритму серця і провідності.
II. Визначення положення електричної осі серця. Визначення поворотів серця.
III. Аналіз зубців і сегментів.
IV. Формулювання електрокардіографічного висновку.
I. Аналіз ритму і провідності. Цей етап складається з визначень джерела ритму, оцінки його регулярності і частоти, а також з'ясування функції провідності.
У нормі водієм (джерелом) ритму є синусний (синоатриальный) вузол. Нормальний синусний ритм визначається наступними критеріями:
1) наявністю зубця Р, передування кожному комплексу QRS;
2) нормальною для даного відведення і постійною формою зубця Р;
3) нормальною і стабільною тривалістю інтервалу P-Q;
4) частотою ритму 60-90 в хвилину;
5) різницею в інтервалах R-R (або Р-Р) не більше 0,15. Оцінка останнього критерію дозволяє визначити ритм як
регулярний або нерегулярний. У разі нерегулярності ритму уточнюється її причина (синусна аритмія, екстрасистолія, фібриляція передсердя і т.д.).
Для підрахунку частоти серцевих скорочень (ЧСС) при регулярному ритмі використовують формулу:
ЧСС = 60/R-R, де 60 - число секунд в хвилині.
При нерегулярному ритмі можна записати ЕКГ в одному з відведень протягом 3-4 хвилин. На цьому відрізку підраховують число комплексів QRS за 3 хвилини і умножають його на 20.
Щоб оцінити функцію провідності проводять вимірювання наступних показників:
1) тривалість зубця Р (характеризує швидкість внутрішньопередсердного проведення);
2) інтервалу P-Q, який відображає стан атріовентрикулярної провідності;
3) комплексу QRS, що дає загальне уявлення про внутрішньошлуночкову провідність;
4) IDd і IDs, що дозволяють судити про розповсюдження збудження відповідно в правому і лівому шлуночках.
Остаточний висновок про характер порушення внутрішньошлуночкової провідності роблять після аналізу морфології шлуночкового комплексу.
II. Визначення положення електричної осі серця і поворотів серця.
Електрична вісь серця є сумарним вектором деполяризації шлуночків, спроектованим на горизонтальну площину. Положення її відповідає напряму середнього (головного) сумарного моментного вектора.
У нормі положення електричної осі серця близьке до його анатомічної осі, тобто орієнтована справа наліво і зверху вниз. У здорових людей положення електричної осі серця може варіювати в певних межах залежно від положення серця в грудній клітці. Воно може змінюватися у зв'язку з поворотів навколо передній-задньої осі, при порушенні внутрішньошлуночкової провідності.
Зміни орієнтації головного моментного вектора (т.е. положення електричної осі серця) у фронтальній площині приводять до змін проекції його на осі відведень від кінцівок, розташованих в цій площині. В результаті, в цих відведеннях змінюється морфологія шлуночкових комплексів, співвідношення амплітуд, складових їх зубців.
Положення електричної осі серця кількісно виражається кутом альфа, утвореним електричною віссю серця і позитивною половиною осі I стандартного відведення, зміщеної в електричний центр серця (центр трикутника Ейнтховена). Позитивна половина осі I відведення береться за вихідну позицію (00) системи координат для визначення кута альфа. Негативний полюс цього відведення відповідає + 1800. Перпендикуляр, проведений до осі I відведення, відповідає осі відведення aVF. Позитивний полюс його обернений вниз і позначається як +900, негативний направлений вгору і відповідає -900.
У нормі кут альфа може варіювати від 00 до +900. При
цьому виділяють наступні варіанти положення електричної осі:
- нормальне - кут альфа від +300 до +690;
- вертикальне - кут альфа +700 до +900, зустрічається у осіб астенічної конституції, особливо часто у молодих, при схудненні, низькому стоянні діафрагми;
- горизонтальне - кут альфа від +290 до 00, спостерігається при гиперстенической конституції, при ожирінні, високому стоянні діафрагми.
При патології електрична соь серця може відхилятися за межі сектора, розташованого між 00 і +900. Можливі наступні варіанти:
- відхилення електричної осі серця вліво - кут альфа <
00, тобто знаходиться в області негативних значень (наприклад, при повній блокаді лівої ніжки пучка Гиса);
- відхилення електричної осі серця управо - кут альфа > +900 (зустрічається при повній блокаді правої ніжки пучка Гиса).
Існує декілька способів визначення величини кута альфа. Можлива побудова його графічним способом в трикутнику Ейнтховена з подальшим вимірюванням. Цей спосіб мало застосовний у зв'язку з великою трудомісткістю.
Величину кута альфа можна визначити по спеціальних табли-
цам, використовуючи суми алгебри шлуночкового комплексу в I
і III відведеннях. При цьому, виходять з того, що алгебра
сума зубців комплексу QRS в кожному з відведень фактично
є проекцією шуканої електричної осі серця
серця на вісь відповідного відведення.
Частіше використовується візуальне визначення кута альфа. З цією метою аналізується положення електричної осі серця в шестиосьовій системі координат Бейлі, де кут між поряд розташованими осями рівний 300. Для застосування цього способу необхідне чітке уявлення про взаємне розташування осей всіх відведень від кінцівок і їх полярності. Метод заснований на двох принципових положеннях:
1) сума алгебри зубців комплексу QRS має максимальне позитивне значення в тому відведенні, вісь якого близька до положення електричної осі серця;
2) сума алгебри зубців комплексу QRS має нульове значення в тому відведенні, вісь якого перпендикулярна електричній осі серця.
Візуальний спосіб дозволяє визначити кут альфа з точ-
ностью до 150.
Орієнтовне уявлення про положення електричної осі серця можна отримати шляхом візуального аналізу морфології шлуночкового комплексу в трьох стандартних відведеннях (співвідношення амплітуд зубців R і S). При нормальному положенні електричної осі серця RII>RI>RIII. При відхиленні електричної осі серця вліво RI>RII>RIII і SIII>RIII. При відхиленні електричної осі серця управо RIII>RII>RI і SI>RI.
ЕКГ дає можливість судити про повороти серця навколо 3-х умовних осей: передній-задньою, подовжньою і поперечною. Повороти серця навколо передній-задньої осі у фронтальній площині визначається по зміні положення електричній осі серця, про що сказано вище.
Іноді у здорових людей можна встановити повороти серця навколо його поперечної осі. Їх позначають як повороти верхівкою наперед або назад. Поворот верхівкою наперед розпізнається по появі або збільшенню глибини зубців qI,II,III. При повороті верхівкою назад з'являються або заглиблюються зубці SI,II,III. У останньому випадку положення електричної осі серця у фронтальній площині не розглядається.
Повороти серця навколо подовжньої осі, умовно проведеної від підстави до верхівки, змінюють положення правих і лівих відділів щодо передньої грудної стінки. При повороті лівим шлуночком наперед (проти годинникової стрілки) в грудних відведеннях наголошується зсув перехідної зони управо, у відведення V2 або V1. Одночасно з'являються або заглиблюються зубці qI і SIII. При повороті правим шлуночком наперед (за годинниковою стрілкою) в грудних відведеннях перехідна зона зміщується вліво, у відведення V4-V6. З'являються або заглиблюються SI і qIII. У нормі ці повороти
не зустрічаються.
III. Аналіз зубців і сегментів проводиться в певній послідовності: зубець Р, комплекс QRS і складові його зубці, сегмент S-T, зубці Т і U. Він включає амплітудні характеристики, тимчасові показники (зокрема, тривалість зубця Q, тривалість електричної систоли, інші ж, в основному, визначаються на I етапі аналізу ЕКГ), аналіз форми зубців і їх полярності, аналіз морфології шлуночкового комплексу і співвідношення амплітуд зубців в різних відведеннях.
IV. Формулювання електрокардіографічного висновку повинне містити наступні відомості:
1) джерело ритму серця, його регулярність, частота;
2) положення електричної осі серця;
3) наявність порушень ритму серця і провідності;
4) наявність гіпертрофії камер серця;
5) наявність змін миокарда осередкового або дифузного характеру (ішемія, пошкодження, некроз, електролітні порушення і т.д.).
Приклад електрокардіографічного висновку за відсутності патологічних змін: Ритм синусний, регулярний, з частотою 72 в хвилину. Вертикальне положення електричної осі серця. ЕКГ без відхилень від норми.
II. Синдром порушення ритму серця.
Під аритмією розуміють будь-який серцевий ритм, що відрізняється від нормального синусного частотою, регулярністю і джерелом збудження серця, а також порушенням зв'язку або послідовності між активацією передсердя і шлуночків.
КЛАСИФІКАЦІЯ АРИТМІЙ СЕРЦЯ
I. Порушення утворення імпульсу.
А. Нарушение автоматизму синусного вузла.
1. Синусна тахікардія.
1. Синусна брадикардія.
1. Синусна аритмія.
1. Синдром слабкості синусного вузла.
Б. Эктопические ритми, переважно не пов'язані з порушенням автоматизму.
1. Екстрасистолія.
1.1. Передсердна екстрасистолія.
1.2. Екстрасистолія з АВ-СОЕДИНЕНИЯ.
1.3. Шлуночкова екстрасистолія.
2. Пароксизмальна тахікардія.
2.1. Суправентрікулярная пароксизмальна тахікардія.
2.2. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія.
II. Порушення провідності.
1. Атріовентрикулярна блокада.
1.1. Атріовентрикулярна блокада I ступеня.
1.2. Атріовентрикулярна блокада II ступеня.
1.3. Атріовентрикулярна блокада III ступеня.
2. Блокада ніжок пучка Гиса.
2.1. Блокада правої ніжки пучка Гиса.
2.1.1. Повна блокада правої ніжки пучка Гиса.
2.1.2. Неповна блокада правої ніжки пучка Гиса.
2.2. Блокада лівої ніжки пучка Гиса.
2.2.1. Повна блокада лівої ніжки пучка Гиса.
2.2.2. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гиса.
III. Комбіновані порушення ритму.
1. Симптом трепетання передсердя.
2. Симптом миготливої аритмії.
Синдром порушення ритму серця складовою частиною входить в синдром поразки серцевого м'яза і обуславливает його окремі
клінічні прояви.
За даними сучасної електрофізіології, синдром порушення ритму серця виявляється порушенням утворення імпульсу, порушенням проведення імпульсу і комбінацією цих порушень.
1. Синдром порушення утворення імпульсу.
У цей синдром входять наступні симптоми: синусна тахікардія, синусна брадикардія, синусна аритмія. Він також включає синдром слабкості синусного вузла, симптом екстрасистолії, пароксизмальної тахікардії і ін.
1.1. Синусна тахікардія.
Синусною тахікардією називається збільшення ЧСС від 90 до 140-160 в хвилину при збереженні правильного синусного ритму.
У основі її лежить підвищення автоматизму основного водія ритму - синоатриального вузла. Причинами синусної тахікардії можуть бути різні ендогенні і екзогенні впливи: фізичне навантаження і розумова напруга, емоції, інфекція і лихоманка, анемія, гіповолемія і гіпотензія, дихальна гипоксемия, ацидоз і гіпоглікемія, ішемія миокарда, гормональні порушення (тиреотоксикоз), медикаментозні впливи (симпатомиметики ...). Синусна тахікардія може бути першою ознакою серцевої недостатності. При синусній тахікардії електричні імпульси звичайним шляхом проводяться по передсердю і шлуночкам.
ЕКГ ознаки:
- зубець Р синусного походження (позитивний в I, II, aVF, V4-6, негативний в aVR);
- укорочення інтервалів Р-Р в порівнянні з нормою;
- відмінність між інтервалами Р-Р не перевищує 0,15 з;
- правильне чергування зубця Р і комплексу QRS у всіх циклах;
- наявність незміненого комплексу QRS.
М А Л Ю Н О К
1.2. Синусна брадикардія.
Синусною брадикардією називається зменшення ЧСС до 59-40 в хвилину при збереженні правильного синусного ритму.
Синусна брадикардія обумовлена пониженням автоматизму синоатриального вузла. Основною причиною синусної брадикардії є підвищення тонусу блукаючого нерва. У нормі часто зустрічається у спортсменів, проте, може зустрічатися і при різних захворюваннях (мікседема, ішемічна хвороба серця і т.д.). ЕКГ при синусній брадикардії мало, чим відрізняється від номальной, за винятком рідкіснішого ритму.
ЕКГ ознаки:
- зубець Р синусного походження (позитивний в I, II, aVF, V4-6, негативний в aVR);
- подовження інтервалів Р-Р в порівнянні з нормою;
- відмінність між інтервалами Р-Р не перевищує 0,15 з;
- правильне чергування зубця Р і комплексу QRS у всіх циклах;
- наявність незміненого комплексу QRS.
М А Л Ю Н О К
1.3. Синусна аритмія.
Синусною аритмією називається неправильний синусний ритм, що характеризується періодами поступового почастішання і урежения ритму.
Синусна аритмія обумовлена нерегулярним утворенням імпульсів в синоатриальном вузлі, викликаним дисбалансом вегетативної нервової системи з виразним переважанням її парасимпатичного відділу. Найчастіше зустрічається дихальна синусна аритмія, при якій ЧСС збільшується на вдиху і зменшується на видиху.
ЕКГ ознаки:
- зубець Р синусного походження (позитивний в I, II, aVF, V4-6, негативний в aVR);
- відмінність між інтервалами Р-Р перевищує 0,15 з;
- правильне чергування зубця Р і комплексу QRS у всіх циклах;
- наявність незміненого комплексу QRS.
М А Л Ю Н О К
1.4. Синдром слабкості синусного вузла.
Синдром слабкості синусного вузла - це поєднання електрокардіографічних ознак, що відображають структурні пошкодження синусного вузла, його нездатність нормально виконувати функцію водія ритму серця і (або) забезпечувати регулярне проведення автоматичних імпульсів до передсердя.
Найчастіше він спостерігається при захворюваннях серця, ведучих до розвитку ішемії, дистрофії, некрозу або фіброзу в області синоатриального вузла.
ЕКГ ознаки:
- постійна синусна брадикардія (див. вищий) з частотою менше 45-50 в хвилину (характерний, що при пробі з дозованим фізичним навантаженням або після введення атропіну відсутнє адекватне почастішання серцевих скорочень);
- зупинка або відмова синоатриального вузла, тривала або короткочасна (синусні паузи більше 2-2,5 з);
- синоатриальная блокада, що повторюється;
- повторні чергування синусної брадикардії (довгих пауз більше 2,5-3 з) з пароксизмами фібриляції (трепетання) пресердий або передсердній тахікардії (синдром брадикардії-тахікардії).
1.5. Симптом екстрасистолії.
Екстрасистолія - передчасне збудження серця, обумовлене механізмом повторного входу хвилі збудження або підвищеною осцилляторной активністю клітинних мембран, що виникають в синусному вузлі, передсерді, АВ-СОЕДИНЕНИИ або різних ділянках провідної системи шлуночків.
Перш, ніж приступити до викладу електрокардіографічних критеріїв окремих форм екстрасистолії, коротко зупинимося на деяких загальних поняттях і термінах, які використовуються при описі экстрасистол.
Інтервал зчеплення - відстань від передування экстрасистоле чергового циклу P-QRST основного ритму до экстрасистолы. При передсердній екстрасистолії інтервал зчеплення вимірюється від початку зубця Р, передування экстрасистоле циклу, до початку зубця Р экстрасистолы, при екстрасистолії з АВ-СОЕДИНЕНИЯ або шлуночковою - від початку комплексу QRS, передування экстрасистоле, до початку комплексу QRS экстрасистолы.
Р І З У Н ПРО ДО
Компенсаторна пауза - це відстань від экстрасистолы до наступного за нею циклу P-QRST основного ритму.
Якщо сума інтервалу зчеплення і компенсаторної паузи менше тривалості двох інтервалів R-R основного ритму, то говорять про неповну компенсаторну паузу. При повній компенсаторній паузі ця сума рівна двом інтервалам основного ритму. Якщо экстрасистола уклинюється між двома основними комплексами без постэкстраситолической паузи, то говорять про вставну экстрасистоле.
Ранні экстрасистолы - це такі экстрасистолы, початкова частина яких нашаровується на зубець Т передування экстрасистоле циклу P-QRST основного ритму або отстоит від кінця зубця Т цього комплексу не більш, ніж на 0,04 з.
Экстрасистолы можуть бути одиничними, парними і груповими; монотопными - витікаючими з одного эктопического джерела і политопными, обумовленими функціонуванням декілька эктопических вогнищ утворення экстрасистолы. У останньому випадку реєструються ті, що відрізняються один від одного формою экстрасистолические комплекси з різними інтервалами зчеплення.
Аллорітмія - правильне чергування экстрасистол з нормальними синусними циклами. Якщо экстрасистолы повторюються після кожного нормального синусного комплексу, говорять про бигеминии. Якщо за кожними двома нормальними циклами P-QRST слідує одна экстрасистола, то йдеться про тригеминии і т.д.
М А Л Ю Н О К
Симптом екстрасистолії є складовою частиною синдрому порушення утворення імпульсу і виявляється передсердною екстрасистолією, екстрасистолією з області АВ-СОЕДИНЕНИЯ і шлуночковою екстрасистолією.
1.5.2. Передсердна екстрасистолія.
Передсердна екстрасистолія - це передчасне збудження серця, що виникає під впливом імпульсів, витікаючих з різних ділянок провідної системи передсердя.
ЕКГ-ознаки:
- передчасна поява зубця Р" і наступного за ним комплексу QRST;
- відстань від зубця Р" до комплексу QRST від 0,08 до 0,12 з;
- деформація і зміна полярності зубця Р" экстрасистолы;
- наявність незміненого экстрасистолического шлуночкового комплексу QRST;
- неповна компенсаторна пауза.
М А Л Ю Н О К
В деяких випадках, ранній передсердний экстрасистолический імпульс зовсім не проводиться до шлуночків, оскільки застає АВ-УЗЕЛ в стані абсолютної рефрактерности. На ЕКГ при цьому фіксується передчасний экстрасистолический зубець Р", після якого відсутній комплекс QRS. В цьому випадку йдеться про блоковану передсердну экстрасистоле.
М А Л Ю Н О К
1.5.3. Екстрасистолія з АВ-СОЕДИНЕНИЯ.
Екстрасистолія з АВ-СОЕДИНЕНИЯ - це передчасне збудження серця, що виникає під впливом імпульсів, витікаючих з атріовентрикулярного з'єднання. Ектопічеській імпульс, що виникає в АВ-СОЕДИНЕНИИ, розповсюджується в двох напрямах: зверху вниз по провідній системі до шлуночків (у зв'язку з цим, шлуночковий комплекс экстрасистолы не відрізняється від шлуночкових комплексів синусного походження) і ретроградний від низу до верху по АВ-УЗЛУ і передсердю, що приводить до формування негативних зубців Р".
ЕКГ-ознаки:
- передчасна поява на ЕКГ незміненого шлуночкового комплексу QRS";
- негативний зубець Р" у відведеннях II, III і aVF після экстрасистолического комплексу QRS" (якщо эктопический імпульс швидше досягає шлуночків, чим передсердя) або відсутність зубця Р" (при одночасному збудженні передсердя і шлуночків
(злиття Р" і QRS"));
- неповна або повна компенсаторна пауза.
М А Л Ю Н О К
1.5.4. Симптом шлуночкової екстрасистолії.
Шлуночкова екстрасистолія - це передчасне збудження серця, що виникає під впливом імпульсів, витікаючих з різних ділянок провідної системи шлуночків.
ЕКГ-ознаки:
- передчасна позачергова поява на ЕКГ зміненого шлуночкового комплексу QRS";
- значне розширення і деформація экстрасистолического комплексу QRS";
- розташування сегменту S(R)-T" і зубця Т" экстрасистолы дискордантно напряму основного зубця комплексу QRS";
- відсутність перед шлуночковою экстрасистолой зубця Р;
- наявність після шлуночкової экстрасистолы повної компенсаторної паузи.
1.6. Пароксизмальна тахікардія.
Пароксизмальна тахікардія - це раптово що починається і так же напад почастішання серцевих скорочень, що раптово закінчується, до 140-250 в хвилину при збереженні в більшості випадків правильного регулярного ритму. Ці скороминущі напади можуть бути нестійкими (нестійкими) тривалістю менше 30 з і стійкими (стійкими) тривалістю 30 з.
Важливою ознакою пароксизмальної тахікардії є збереження протягом всього пароксизму (окрім перших декількох циклів) правильного ритму і постійної частоти серцевих скорочень, яка на відміну від синусної тахікардії не змінюється після фізичного навантаження, емоційної напруги або після ін'єкції атропіну.
В даний час виділяють два основні механізми пароксизмальних тахікардій: 1) механізм повторного входу хвилі збудження (re-entry); 2) підвищення автоматизму кліток провідної системи серця - эктопических центрів II і III порядку.
Залежно від локалізації эктопического центру підвищеного автоматизму або постійно циркулюючої поворотної хвилі збудження (re-entry) виділяють передсердна, атріовентрикулярна і шлуночкова форми пароксизмальної тахікардії. Оскільки при передсердній і атріовентрикулярній пароксизмальній тахікардії хвиля збудження розповсюджується по шлуночках звичайним шляхом, шлуночкові комплекси в більшості випадків не змінені. Основними відмітними ознаками передсердної і атріовентрикулярної форм пароксизмальної тахікардії, що виявляються на поверхневій ЕКГ, є різна форма і полярність зубців Р", а також їх розташування по відношенню до шлуночкового комплексу QRS. Проте, дуже часто на ЕКГ, зареєстрованою у момент нападу, на тлі різкої вираженої тахікардії виявити зубець Р не вдається. Тому, в практичній електрокардіології передсердна і атріовентрикулярна форми пароксизмальної тахікардії часто об'єднують поняттям надшлуночкова (суправентрикулярная) пароксизмальна тахікардія, тим паче, що медикаментозне лікування обох форм багато в чому схоже (застосовуються одні і ті ж препарати).
1.6.1. Суправентрікулярная пароксизмальна тахікардія.
ЕКГ ознаки:
- що раптово починається і також напад почастішання серцевих скорочень, що раптово закінчується, до 140-250 в хвилину при збереженні правильного ритму;
- нормальні незмінені шлуночкові комплекси QRS, схожі на комплекси QRS, що реєструвалися до нападу пароксизмальної тахікардії;
- відсутність зубця Р" на ЕКГ або наявність його перед або після кожного комплексу QRS.
1.6.2. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія.
При шлуночковій пароксизмальній тахікардії джерелом эктопических імпульсів є скоротливий миокард шлуночків, пучок Гиса або волокна Пуркинье. На відміну від інших тахікардій, шлуночкова тахікардія має гірший прогноз у зв'язку з схильністю переходити у фібриляцію шлуночків, або викликати важкі порушення кровообігу. Як правило, шлуночкова пароксизмальна тахікардія розвивається на тлі значних органічних змін серцевого м'яза.
На відміну від суправентрикулярной пароксизмальної тахікардії при шлуночковій тахікардії хід збудження по шлуночках різко порушений: эктопический імпульс спочатку порушує один шлуночок, а потім з великим запізненням переходить на інший шлуночок і розповсюджується по непу незвичайним шляхом. Всі ці зміни нагадують такі при шлуночковій екстрасистолії, а також при блокадах ніжок пучка Гиса.
Важливою електрокардіографічною ознакою шлуночкової пароксизмальної тахікардії є так звана предсердно-шлуночкова дисоціація, тобто повна роз'єднаність в діяльності передсердя і шлуночків. Ектопічеськіє імпульси, що виникають в шлуночках не проводяться ретроградний до передсердя і передсердя збуджується звичайним шляхом за рахунок імпульсів, що виникають в синоатриальном вузлі. В більшості випадків хвиля збудження не проводиться від передсердя до шлуночків оскільки атріовентрикулярний вузол знаходиться в змозі рефрактерности (дія частих імпульсів з шлуночків).
ЕКГ ознаки:
- що раптово починається і також напад почастішання серцевих скорочень, що раптово закінчується, до 140-250 в хвилину при збереженні в більшості випадків правильного ритму;
- деформація і розширення комплексу QRS більше 0,12 із з дискордантным розташуванням сегменту RS-T і зубця Т;
- наявність атріовентрикулярної дисоціації, тобто повного роз'єднування частого ритму шлуночків (комплексу QRS) і нормального ритму передсердя (зубець Р) з одиночними нормальними незміненими комплексами QRST синусного походження, що зрідка реєструються ("захоплені" скорочення шлуночків).