M-hirurg infect

конкретного виду місцевих гнійних захворювань. Вони визначаються локалізацією та анатомічними особливостями ураженого органу або анатомічної структури (таблиця 2.).

		Таблиця 2.
Локальна	симптоматика місцевих гнійних захворювань
м'яких тканин
Захворювання		Місцеві ознаки
Фурункул		Конусоподібний гіперемований інфільтрат на шкірі з
		некрозом тканин та скупченням гною за ходом волоса.
Карбункул		Обширний запальний інфільтрат в шкірі та підлеглих
		тканинах, на поверхні якого міститься декілька гнійних
		пустул.
Гідраденіт		Обмежений запальний інфільтрат (частіше в аксілярній
		ділянці), який виступає над шкірою, що набуває багряно-
		сизого відтінку.
Лімфангоїт		Червоні смуги на шкірі за ходом лімфатичних судин, що при
		пальпації мають консистенцію щільних та болючих тяжів.
Лімфаденіт		Місцеві ознаки гнійного запалення в зонах локалізації
		регіонарних лімфатичних вузлів, які можна пропальпувати в
		вигляді болючих округлих утворів.
Бешиха		Еритематозна форма: наявність чітко обмеженої зони
		гіперемії шкіри (за типом "географічної карти").
		Бульозна форма: поява пухирів відшарованого епідермісу,
		заповнені ексудатом. Флегмонозна та некротична форми:
		наявність місцевої симптоматики флегмони підшкірної
		клітковини та поява зон змертвіння шкіри.
Панарицій		Ознаки гострого запалення в ділянці анатомічних структур
		пальців – підшкірно, за ходом сухожилків, біля суглобів, в
		зоні нігтевого валика. При проресуванні гнійного запалення
		– симптоматика абсцесів та флегмон в названих анатомічних
		ділянках.
Мастіт		Інфільтрат в ділянці молочної залози з місцевими ознаками
		запаленнями - болючості, набряку, гіперемії. В випадку
		прогресування гнійного запалення - симптоми абсцесу або
		флегмони молочної залози.
Остеомієліт		Сильна, локалізована біль в ураженій частині кістки
		розпираючого характеру. У випадку прогресування гнійного
		запалення – симптоми абсцесу або флегмони в прилягаючих
		м’яких тканинах; при самовільному вскритті – утворення
		нориці.

Діагностика місцевої гнійної патології полягає в виявленні з допомогою анамнезу, огляду та пальпації перелічених нами ознак захворювання. Трудніше виявити з допомогою огляду та пальпації ознаки нагноєння в глибоких тканинах та порожнинах тіла. В порожнинах очеревини, черепа, грудної клітки, заочеревинному просторі виявити таким чином септичне вогнище важко, а іноді просто неможливо. В таких випадках на перший план виходять загальні симптоми гнійної інтоксикації. Вони не є специфічними і можуть супроводжувати любе захворювання, яке супроводжується гнійним запаленням. Але вони змушують хірурга до застосування більш складних методів діагностики, які називають інструментальними. До них належать пункційні, рентгенологічні, ультразвукові, комп'ютерно-томографічні дослідження. З їх допомогою можна підтвердити наявність гнійника.

Основні принципи комплексного лікування місцевих інфекційних хірургічних захворювань

Лікування місцевих інфекційних хірургічних захворювань націлене на різні ланки їх патогенезу і полягає в місцевому впливі на патологічне вогнище та в зменшенні негативних наслідків загальної септичної інтоксикації. Досягнення терапевтичного ефекту можливе шляхом комбінування консервативної терапії з різними видами оперативних втручань. Консервативне лікування полягає в місцевому впливі з допомогою різних методів антисептики на патологічне вогнище та в застосуванні методів детоксикації та іммунокорекції в випадку важкої токсемії. Консервативні методи лікування бувають ефективні відносно рідко в період формування запального інфільтрату на ранніх фазах розвитку фурункулів, карбункулів, гідраденітів, лімфаденітів, панариціїв, еритематозної та бульозної форм бешихи, серозній та інфільтративній формах мастіту і т. д.

Слід пам’ятати, що частіше перебіг місцевих інфекційних хірургічних захворювань ускладнюється розвитком нагнійного процесу в вигляді абсцесів або флегмон, що вимагає хірургічного втручання. При формулюванні діагнозів у таких випадках вказується наявність гнійних ускладнень. Наприклад: абсцедуючі фурункули, карбункули, гідраденіти, мастіти,

лімфаденіти, аденофлегмони; панариції, ускладнені абсцесами та флегмонами пальців та китиць; флегмонозна та некротична форми бешихи; флегмонозна та гангренозна форми мастіту і т. д. Саме тому залишається абсолютно актуальним сформульоване ще в давнину основне правило гнійної хірургії - ubi pus ibi evacua.

Хірургічне лікування абсцесів здійснюється трьома способами. При сприятливих анатомічних умовах можна застосувати малоінвазивні втручання у вигляді пункцій з евакуацією гною та черезшкірним дренуванням. Частіше доводиться виконувати втручання шляхом розкриття та дренування через відповідний операційний доступ. В окремих випадках допускається висічення абсцесу з піогенною капсулою

вмежах здорових тканин. Хірургічне оперативне лікування доповнюється консервативною антибактеріальною, детоксикаційною та протизапальною терапією.

Основний метод лікування флегмон - оперативний. У відносно рідких випадках серозного целюліту можна застосовувати з позитивним ефектом консервативну терапію. На відміну від втручань при абсцесах, операції при флегмонозних гнійних процесах більші за об'ємом і полягають в широких розтинах, евакуації ексудату, висіченні некротичних тканин та дренуванні. Для флегмон характерна відсутність природніх демаркаційних зон у вигляді піогенних капсул. Тому під час операцій, нерідко, необхідно створювати перепону на шляху нагнійного процесу з допомогою додаткових розтинів на межі здорових та патологічно змінених тканин.

Перш ніж завершити характеристику такої патології як абсцеси та флегмони, слід наголосити, що вона може бути не тільки самостійним захворюванням, а і супроводжувати інші види місцевих гнійних хірургічних захворювань. Тому слід пам'ятати - яке б захворювання не було, при наявності сформованого недренованого вогнища гнійного запалення у вигляді абсцесу або флегмони необхідно засосовувати хірургічне втручання. Після виконаного оперативного втручання любий вид місцевої гнійної патології перетворюється

вгнійну рану, яка лікується згідно загальних принципів.

Діагностично-лікувальний алгоритм при місцевих гнійних захворюваннях

виявлення місцевих ознак запалення

болючість, почервоніння, набряк, місцева гіпертермія, порушення функції

діагностика місцевого гнійного захворювання

фурункул, карбункул, гідраденіт, лімфаденіт, бешиха, мастіт, панарицій і т. п.

діагностика ускладнень захворювання та вибір тактики лікування

Ознаки формування запального	Ознаки	абсцедування	та
інфільтрату.	поширення флегмон.
консервативне лікування		оперативне лікування

Методи	хімічної,
біологічної	та	→ абсцес, флегмона →
фізичної
антисептики	за	← гнійна рана	←
загальними
принципами

Хірургічне розкриття та дренування абсцесів та флегмон

5.2. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

		Тести		Еталон відповіді
				підкреслити
Ознаки	якого	захворювання	описані:	Фурункул,	карбункул,
конусоподібний		гіперемований інфільтрат на		гідраденіт,	лімфаденіт,
шкірі з некрозом тканин та скупченням гною за				бешиха, панарицій, мастіт
ходом волоса.

Обширний запальний інфільтрат в шкірі та	Фурункул,	карбункул,
підлеглих тканинах, на поверхні якого	гідраденіт,	лімфаденіт,
міститься декілька гнійних пустул.	бешиха, панарицій, мастіт
Обмежений запальний інфільтрат (частіше в	Фурункул,	карбункул,
аксілярній ділянці), який виступає над шкірою,	гідраденіт,	лімфаденіт,
що набуває багряно-сизого відтінку.	бешиха, панарицій, мастіт
Місцеві ознаки гнійного запалення в зонах	Фурункул,	карбункул,
локалізації регіонарних лімфатичних вузлів, які	гідраденіт,	лімфаденіт,
можна пропальпувати в вигляді болючих	бешиха, панарицій, мастіт
округлих утворів.
Еритематозна форма: наявність чітко обмеженої	Фурункул,	карбункул,
зони гіперемії шкіри (за типом "географічної	гідраденіт,	лімфаденіт,
карти").	бешиха, панарицій, мастіт
Бульозна форма: поява пухирів відшарованого
епідермісу, заповнені серозним ексудатом.
Флегмонозна та некротична форми: наявність
місцевої симптоматики флегмони підшкірної
клітковини та поява зон змертвіння шкіри.
Ознаки гострого запалення в ділянці	Фурункул,	карбункул,
анатомічних структур пальців - підшкірно, за	гідраденіт,	лімфаденіт,
ходом сухожилків, біля суглобів, в зоні	бешиха, панарицій, мастіт
нігтевого валика. При проресуванні гнійного
запалення - симптоматика абсцесів та флегмон
в названих анатомічних ділянках.
Інфільтрат в ділянці молочної залози з	Фурункул,	карбункул,
місцевими ознаками запаленнями - болючості,	гідраденіт,	лімфаденіт,
набряку, гіперемії. В випадку прогресування	бешиха, панарицій, мастіт
гнійного запалення - симптоми абсцесу або
флегмони молочної залози.

5.3.ТЕСТИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

1.Небезпека переходу гнійного процесу на передпліччя виникає

при панариціях:

1)I пальця;

2)II пальця;

3)III пальця;

4)IV пальця;

5)V пальца.

Виберіть правильну комбінацію відповідей:

А) 1,3; Б) 2, 3, 4; В) 1, 5; Г) 2, 5; Д) усі відповіді вірні

2. З урахуванням клінічних ознак можна виділити наступні форми бешихи:

1)еритематозну;

2)бульозну;

3)флегмонозну;

4)хронічну;

5)некротичну.

Виберіть правильну комбінацію відповідей: А) 1,2, 3,4; Б) 2,3, 4,5; В) 1,2, 3,5; Г) 1, 3,4, 5; Д) усі відповіді вірні.

3.Для карбункула характерні наступні клінічні ознаки:

1)болючий інфільтрат;

2)безболісний інфільтрат;

3)наявність некрозу шкіри і гнійних пустул;

4)наявність міхурів, заповнених геморагічним вмістом;

5)збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Виберіть правильну комбінацію відповідей:

А) 1, 3, 5; Б) 2, 3, 5; В) 2, 4, 5; Г) 1, 3, 4; Д) 1, 4, 5

4. Лікувальні заходи при еритематозній формі бешихи, яка локалізується на гомілці, зводяться до:

1)накладання пов'язок з димексидом;

2)дом'язового введення антибіотиків;

3)десенсибілізуючої терапії (димедрол,кальцію хлорид);

4)ультрафіолетового опромінення вогнища запалення;

А) 1, 2, 3; Б) 2, 3, 4; В) 2, 3; Г) 1, 2, 3; Д) усі відповіді вірні.

5. Ознаки якого захворювання описані:

Конусоподібний гіпермований інфільтрат на шкірі з некрозом тканин та скупченням гною за ходом волоса.

А) фурункул Б) карбункул В) гідраденіт Г) лімфаденіт Д) бешиха

6. При гострому маститі в серозній стадії лікування зводиться до:

1)оперативного втручання;

2)попередження лактостазу;

3)підвішування молочної залози косинковою пов'язкою;

4)загальної антибактеріальної терапії;

5)ретромамарної новокаїнової блокади з антибіотиками і протеолітичними ферментами.

Виберіть правильну комбінацію відповідей:

А) 1; Б) 1, 2, 3; В) 3, 4, 5; Г) 2, 3, 4, 5; Д) усі відповіді вірні.

7. У поліклініку звернулась хвора із скаргами на біль у ділянці першого пальця лівої китиці. Об"єктивно: спостерігається набряк першого пальця та значне почервоніння і інфільтрація нігтьового валика, який прикриває край нігтьової пластинки. Яке захворювання у пацієнтки ?

А) підшкірний панарицій Б) пароніхія В) сухожилковий панарицій

Г) суглобовий панарицій Д) пандактиліт

8. Які з прелічених форм маститу лікуються оперативно:

1)серозний

2)інфільтративний

3)абсцедуючий

4)флегмонозний

5)гангренозний

Виберіть правильну комбінацію відповідей:

А) 1 Б) 2,3 В) 3,4,5 Г) 1,4 Д) 2,5

9. Аденофлегмона – це звахворювання, яке розвивається внаслідок гнійного запалення А) лімфатичних вузлів Б) тканин кістки В) жирової клітковини Г) шкіри

Д) м’язевої тканини

10. Який з методів діагностики є вирішальним при остеомієліті: А) огляд Б) рентгенографія

В) пальпація Г) термографія Д) ангіографія

5.4.СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

1.В поліклініку звернулась хвора зі скаргами на біль і

припухлість у лівій підщелеповій ділянці, загальну слабість, підвищення температури до 38,5 , затруднене відкривання рота. Об"єктивно спостерігається припухлість, почервоніння шкіри, болючість при пальпації та флюктуація в центрі. Про що можна думати і яке лікування необхідне?

2.Хворий Ю., 43 років, упродовж 10 років хворіє цукровим діабетом, важка форма. Скаржиться на біль, появу пухлиноподібного утворення в міжлопатковій ділянці розмірами до 5 см в діаметрі з явищами вираженої гіперемії, набряку. В центрі 5 гнійних верхівок в діаметрі до 0,2-0,3 см. Пальпаторно різка болючість. Які слід провести обстеження? Яке захворювання у даного хворого? Яка лікувальна тактика?

3.До лікаря звернувся пацієнт зі скаргами на біль в поперековій ділянці. Хворіє впродовж 4-х днів. Спостерігається озноб. При обстеженні - температура 38,5 С, в поперековій ділянці справа наявний щільний інфільтрат діаметром до 5 см, шкіра над ним темно-червоного кольору. В центрі інфільтрату відзначається декілька отворів, крізь які виділяється густий гній. Який є попередній діагноз і в чому полягатиме лікувальна тактика?

4.Хворий скаржиться на біль в ділянці потилиці, обмеження рухів головою, підвищення температури тіла до

38 С. Об"єктивно: спостерігається набряк та гіперемія шкіри діаметром 6х7 см. з наявністю в центрі конусоподібного темносірого вогнища з гнійним вмістом; при пальпації вся вказана ділянка тверда, болюча. Ваш діагноз, необхідне лікування?

5. У хворої 70 років мало місце поверхневе пошкодження тилу лівої китиці. На 3-й день з"явились болі, набряк та почервоніння китиці з переходом на передпліччя. Скаржиться на загальну слабість, підви-щення температури тіла до 38,5 С. Об"єктивно: спостерігається набряк та почервоніння з нерівними контурами і чіткими краями, спостерігаються міхурі наповнені ексудатом. Ваш діагноз і лікування?

Література

1. Загальна xipypгія за ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. Київ, "Здоров'я", 1999

2.Загальна хірурпя. Вибрані лекції / за ред. Б.І.Дмитрієва.

Одеса, 1999.

3.Гребенев А.Л., Шептулин А А. Основы общего ухода за больными. Москва, 1991.

4.Волколаков Я.В. Общая хирургия. – Рига, "Медицина", 1989.

5.Петров С.П. Общая хирургия. Санкт-Петербург, 1999.

6.Методика обстеження xipypriчнoro хворого / під. ред. М.О.Ляпіса. Тернопіль, 2000.

7.Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірурія // Київ, "Здоров'я", 2004.

8.Мокшонов И Я., Гарелин П.В., Дубовин О.И. и др. Хирургические операции // Минск, 2004, 413с.

9.Мокшонов И.Я. Врачебная деонтологія // Минск, 1998.

10.Чен Г., Соннендэй К.Дж., Лилремо К.Д. Руководство по технике врачебных манипуляций (2-е издание). Перевод с английского // Москва.: Медицинская литература. - 2002. -

384 с.

11.Хірургія. Т.І / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського. – Дніпропетровськ: РВА

«Дніпро-VAL», 2007. – 445 с.

12.Григорян А.В. «Руководство к практическим занятиям по общей хирургии».- М.:Медицина, 1976.- 269 с.

13.Форрест А.П.М., Картер Д.С., Маклеод І.Б. Хірургія: основи і практика. – Київ: УКСП “Кобза”, 1994. – 342 с.

14.Українсько-латинсько-англійський медичний тлумачний словник: В 2 т. / Видавнича спілка "Словник" Львівського державного медичного інституту. - Львів, 1995. - 786 с.