3.Тезисы изучаемого материала.

3.1. Сальмонеллы – возбудители брюшного тифа, паратифа а, в.

Брюшной тиф – антропонозное острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением лимфоидного аппарата кишечника, бактериемией, выраженной интоксикацией, розеолезной сыпью. Паратифы А и В сходны по характеру и клиническим проявлениям с брюшным тифом, но протекают более легко.

Название болезни дал еще Гиппократ; оно происходит от греческого слова typpos (туман, спутанное сознание).

Возбудителя брюшного тифа выявил впервые Эберт (1880), немецкий гистолог, увидевший его при микроскопии гистологических препаратов – срезов селезенки, периферических лимфоузлов, взятых у умерших от тифа больных.

В 1884 г. Гаффки (ученик Коха) получил чистую культуру возбудителя. В этом же году Гвин описал возбудителя паратифа А, а Шотмюллер – возбудителя паратифа В. Этих сальмонелл выделили в чистой культуре и изучили Ашар и Бедсон в 1896 году.

Родовое название связано с именем американского ветеринарного врача Сальмона, выделившего возбудителя сальмонеллезов у больных свиней.

Согласно определителю Берджи (9-е издание, 1994 г.), в род Salmonella включены 2 вида: S. вongori и S. сholeraesuis и 2 одноименных подвида. Первый из них содержит 2000 сероваров, второй – 4 серовара: S.typhi, S.paratyphi – A, S.gallinarum, S.pullorum. Патогенные для человека сальмонеллы входят в подвид S. choleraesuis. Однако в большинстве учебных пособий и справочников для удобства при изложении материала используется исторически сложившаяся таксономия, рассматривающая серовары, как виды (например, S. typhi, вместо S. choleraesuis)

Таксономия.

Семейство: Enterobacteriacеae

Трибы: Escherichia

Род: Salmonella

Вид: S. typhi

S.paratyphi – A

S.paratyphi – В

Сальмонеллы вызывают такие заболевания, как брюшной тиф, паратиф – А, паратиф – В. Сальмонеллы – возбудители тифа и паратифов А и В вызывают заболевания только у человека.

Морфология сальмонелл.

Мелкие грамотрицательные палочки с закругленными концами. Размеры: 0,7 -1,5 мкм. в поперечнике, 2-5 мкм в длину. Подвижные микроорганизмы (перитрихи), но встречаются неподвижные варианты. Некоторые имеют микрокапсулу.

Культуральные свойства

Факультативные анаэробы, хемоорганогетеротрофы, оптимальная температура роста 37⁰С, значение рН 6,8-7,2. Хорошо растут на простых питательных средах. В МПБ образуют диффузное помутнение (S – форма) или осадок (R – форма). На МПА колонии меньшего размера, чем E. coli, полупрозрачные, нежные. Могут расти в виде R-, S-, Q- колоний. В качестве накопительной среды используется селенитовый бульон. На дифферициально-диагностических средах эндо Левина и Плоскирева вырастают в виде прозрачных или беловатых колоний, что отличает их от окрашенных в цвет индикатора колоний E. coli. На висмут-сульфитном агаре (среда Вильсон-Блер) образуют колонии черного цвета, с металлическим блеском, окруженные черным ободком прокрашенной среды. После снятия колонии на агаре остается темное пятно.

В отличии от S.paratyphi - А, большинство штаммов S.paratyphi – В при росте на агаре способны образовывать по краю колоний слизистый валик.

Биохимические свойства:

Биохимические и антигенные свойства сальмонелл являются основными для их видовой дифференциации. Возбудители паратифов биохимически более активны, чем брюшнотифозная палочка. Сальмонеллы не ферментируют лактозу и сахарозу. Глюкозу, манит, мальтозу расщепляют до кислоты (брюшнотифозные) или до кислоты и газа (паратифозные). По способности разлагать ксилозу и арабинозу различают 4 типа: К+А+; К-А-; К+А-; К-А+. Индол не образуют, желатин не разжижают, образуют H₂S (в отличие от шигелл) переводят нитраты в нитриты. Сальмонеллы - оксидазоотрицательные, каталазоположительные, реакция Фогес-Проскауэра – отрицательная

Антигенная структура

Антигенная структура сальмонелл – довольно сложная , имеются О-, Н-, Vi-, М- антигены.

О- антиген - липолисахаридно-протеиновый комплекс, термостабильный (выдерживает кипячение в течение 2,5 часов, автоклавирование при 120⁰ С – 30 мин.), чувствительны к формальдегиду, но устойчивы к спирту. Это - групповой антиген – по нему, согласно классификации Кауфмана и Уайта, семейство делится на 67 серогрупп. Их обозначают заглавными буквами латинского алфавита (А, В, С, Д и т.д.). Некоторые группы имеют общие О-антигены, но каждая группа содержит один основной антиген. (Например, в группе А – это - 2, в группе В – 4, в группе С – 6, Д – 9 и т.д.)

Н- антиген – белковый, типоспецифический (делит сальмонеллы на серовары), термолабильный, разрушается при нагревании до 75⁰-100⁰С, а также под действием соляной кислоты, спирта, протеолитических ферментов. На этом основано получение Н- диагностикумов. У Н- антигенов сальмонелл различают 2 фазы. Первая из них (специфическая) различна у серотипов, входящих в одну группу. Сальмонеллы этой фазы обозначаются строчными латинскими буквами от а до z. Сальмонеллы, имеющие Н- антигены II фазы (неспецифической) содержат в своем составе общие для всей группы компоненты; эта фаза обозначается арабскими цифрами.

Vi- антиген – поверхностный (капсульный), термолабильный, чувствительный к соляной кислоте и спирту, разрушается при кипячении за 10 мин. Он препятствует агглютинации сальмонелл О- антисыворотками. Vi- антиген встречается только у вирулентных сальмонелл. Он не является прямым носителем вирулентности, однако установлен параллелизм между его присутствием и действием бактерий на макроорганизм.

М- антиген – слизистый, водонерастворимый, разрушается под действием кислот и спиртов.

Несмотря на многочисленность антигенов, при серологической идентификации во внимание принимаются 3 из них: О-, Н-, Vi.

Факторы патогенности:

а) токсины: эндотоксин (липополисахаридопротеиновый комплекс), образуют микроорганизмы в S- форме, высвобождается при массовой гибели возбудителей; играет основную роль в патогенезе брюшного тифа;

б) ферменты патогенности: гиалуронидаза, фибринолизин, лецитиназа;

в) структурные элементы клеток: фимбрии, микрокапсула (у некоторых штаммов), за счет ее возбудители прикрепляются к клеткам эпителия тонкого кишечника;

г) важная биологическая особенность сальмонелл - способность проникать в макрофаги и противостоять фагоцитозу, а после их гибели попадать в кровь, обусловливая генерализацию инфекционного процесса;

д) пили I порядка выполняют адгезивную функцию.

Резистентность.

Сальмонеллы относительно устойчивы во внешней среде. Во льду сохраняются более 60 дней, в воде открытых водоемов – 120 суток, в замороженном мясе – 6-13 месяцев, в хлебе – до 3-х месяцев, в яйцах – до 13 месяцев, в почве – до 3-х месяцев. При нагревании возбудители быстро погибают. Чувствительны к дезрастворам в рабочей концентрации (0,3 % раствор хлорамина убивает сальмонелл за 1 час).

Эпидемиология.

Резервуар и источник возбудителей брюшного тифа и паратифа А – человек (больной или бактерионоситель); резервуаром паратифа В могут быть не только люди, но и животные (крупный рогатый скот, свиньи, домашняя птица).

Механизм заражения – фекально-оральный; пути передачи: пищевой, водный, контактно-бытовой. Брюшной тиф и паратиф А распространяются чаще водным путем (употребление воды из неглубоких загрязненных водоемов, технических водопроводов, в случаях прорыва канализационных вод). При паратифе В преобладает пищевой путь (заражение чаще происходит через молоко, молочные продукты, кремы, овощные салаты). Бытовой путь реализуется, как правило, через бактерионосителей; при этом большое значение имеет низкая санитарная культура.

Брюшной тиф регистрируется повсеместно во всех климатических зонах. Паратиф А встречается чаще всего в странах Юго-Восточной Азии, Африки в виде спорандических случаев или в виде ограниченных вспышек

Наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируется в развивающихся странах. В РФ при невысокой средней встречаемости данной патологии есть регионы с высокими показателями заболеваемости. Так, в последние годы они довольно часто регистрируются в Дагестане, Карачаево-Черкесии, Калининградской области, Приморском крае. Это связано с миграцией населения, расширением уличной торговли пищевыми продуктами и вытекающими из этого последствиями.

Патогенез и клинические особенности.

Отмечаются следующие стадии патогенеза:

1. Стадия внедрения возбудителя. Возбудитель попадает в организм через рот. Сальмонеллы, преодолев барьеры неспецифической защиты организма, проникают в тонкий кишечник, где происходит адгезия к энтероцитам за счет пилей – I.

2. Стадия поражения лимфоидной ткани. Сальмонеллы в лимфатических фолликулах тонкой кишки фагоцитируются макрофагами, с которыми проникают сначала в лимфоузлы, затем в кровь.

3. Бактериемия отмечается к концу инкубационного периода. С током крови макрофаги вместе с поглощенными сальмонеллами циркулируют по организму. Микробы в них могут даже размножаться.

4. Интоксикация. Под воздействием бактерицидных факторов крови сальмонеллы погибают; при этом высвобождается эндотоксин, он накапливается и обусловливает сильнейшую интоксикацию, которая сохраняется на протяжение всего заболевания. Эта стадия патогенеза соответствует периоду выраженных клинических проявлений заболевания. К этому времени постепенно повышающаяся в предшествующий период температура тела достигает максимальной величины (39⁰-40⁰ С) и держится на этом уровне от 4 до 8 недель.

5. Стадия паренхиматозной диффузии. С током крови макрофаги с фагоцитированными микроорганизмами циркулируют по организму и после гибели фагоцитов микробы могут попасть в различные органы: костный мозг, селезенку, печень, желчный пузырь и т.д. Вместе с желчью возбудители снова попадают в тонкий кишечник.

6. Выделительно-аллергическая стадия. При повторном контакте с сенсибилизированной лимфоидной тканью развивается гиперчувствительность замедленного типа. В результате может развиться некроз солитарных фолликулов и пейеровых бляшек. Это приводит к образованию язв и создает угрозу перфорации стенки кишечника. По мере накопления антител организм постепенно освобождается от возбудителя – они выделяются всеми железами: слюнными, потовыми, кишечными и особенно - печенью и желчным пузырем.

7. Постепенная реконвалесценция.

Клинические особенности.

1-я неделя: постепенное повышение температуры тела до 39⁰-40⁰С, нарастание интоксикации. Из-за угнетающего действия эндотоксина на центральную нервную систему появляются головные боли, наблюдается помрачнение сознания, бред.

На 8-9 день появляется розеолезная сыпь на коже груди и живота. Всю 2-ю и 3-ю недели сохраняется высокая температура, держится интоксикация.

4-я неделя – спад лихорадки, улучшение состояния. Выздоровление клиническое не всегда совпадает с освобождением организма от возбудителей; этот процесс затягивается; 5 % переболевших становятся бактерионосителями.

Иммунитет – постинфекционный, в основном, гуморальный, напряженный, прочный, длительный (не менее 15-20 лет), часто пожизненный. Образуются антитела к О-, Н-, Vi- антигенам.

Особенности микробиологической диагностики.

Максимально ранняя диагностика (5^й-7^й дни заболевания) необходима для своевременного проведения противоэпидемических мероприятий. С целью диагностики, применяются бактериологический и серологический методы исследования. Выбор материала для исследования определяется стадией заболевания. В инкубационном периоде исследуют испражнения; в продромальном периоде – кровь на посев; в разгаре заболевания (2-3-я недели) – моча, испражнения, желчь, соскоб из розеол, костный мозг и т.д. Выделенная чистая культура возбудителя идентифицируется путем изучения биохимической активности; сероидентификация профодится сначала с использованием поливалентной групповой сыворотки, затем – групповых и типовых диагностических сывороток. С целью серодиагностики ставятся реакции: Видаля, РПГА с О-, Н-, Vi- эритроцитарными диагностикумами. Диагностическое значение имеет кожно-аллергическая проба с эбертином выявляющая состояние замедленной гиперчувствительности.

Профилактика.

А. Неспецифическая: ранняя диагностика, изоляция больных, дезинфекция в очаге инфекции. Большое значение имеет работа по выявлению бактерионосителей, регулярный контроль за соблюдением санитарного режима в детских учреждениях, предприятиях питания, за работой систем централизованного и нецентрализованного водоснабжения.

Б. Специфическая:

1. Вакцина ТАБТе – химическая сорбированная вакцина, содержит полные антигены брюшнотифозные, паратифозные А и В и столбнячный анатоксин.

2. Vi- антиген предназначен для детей 7-15 лет.

3. Брюшнотифозная спиртовая вакцина, обогащенная Vi- антигеном.

4. Вакцина НИИСИ Александрова и Гефен содержит полные антигены возбудителей брюшного тифа, дизентерии, холеры, столбнячный анатоксин (в таблетках).

Лечение.

Эффективными препаратами являются: левомецитин, левомецитина сукцинат натрия, бисептол, рифампицин, брюшнотифозные бактериофаги.