НИОТ (в особенности d4T-липоатрофия, что послужило основанием к рекомендации ограничений включения этого препарата в схемы ВААРТ первого ряда; проявления атрофии усиливаются при сочетании d4T+ddI) и ИП (большинство метаболических нарушений и аномальное накопление жира).

Несомненный интерес представляет анализ патогенеза липодистрофического синдрома в зависимости от лечения различными классами АРВ-препаратов (НИОТ и ИП). Авторы также предлагают рассматривать компоненты липодистрофического синдрома в отдельности: перераспределение жира, нарушения липидного обмена, нарушения углеводного обмена.

Для оценки клинических проявлений липодистрофического синдрома подчеркнута роль жалоб пациента и данных осмотра, а также простота, чувствительность и специфичность антропометрических исследований. Дорогостоящие инструментальные исследования (рентгеновская абсорбциометрия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование) для оценки липодистрофии вряд ли широко применимы в странах СНГ. Некоторые лабораторные исследования (например, определение уровня холестерина, триглицеридов, глюкозы крови) включены в протокол обследования пациента с ВИЧ-инфекцией в странах региона перед началом и при проведении ВААРТ, в особенности при применении ИП в схемах первого ряда.

В главе рассмотрена взаимосвязь ВААРТ, липодистрофического синдрома и риска сердечно-сосудистых заболеваний. Определены перспективы повышения значимости первичных и лекарственных факторов риска ишемической болезни сердца у ВИЧпозитивных в связи со снижением осложнений и смертности, ассоциированных с ВИЧинфекцией, и увеличением продолжительности жизни на фоне эффективной ВААРТ. Подчеркивается несомненная польза ВААРТ, но указывается на необходимость тщательной оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний перед началом ВААРТ или смены схемы терапии.

Авторы отмечают, что успехи в лечении и профилактике этого синдрома пока невелики. При лечении липодистрофического синдрома в условиях ограниченных ресурсов вряд ли актуально применение гиполипидемических лекарственных препаратов (например, аторвастатина, правастатина, флювастатина), тем более, что оценка отдаленных результатов этого лечения требует дальнейших клинических исследовани; также имеет значение неполнота сведений о взаимодействиях гиполипидемических и антиретровирусных препаратов. Эффективны мероприятия, относящиеся к изменению образа жизни (диета, повышение физической активности, отказ от курения и алкоголя), иногда требуется смена АРВ-препаратов: ИП на ННИОТ или ABC; d4T на AZT, а лучше на

TDF или ABC.

Глава представляет несомненный интерес для врачей региона, несмотря на то, что авторы указывают на отсутствие четких критериев, неясность патогенеза, отдаленных последствий и единой тактики лечения липодистрофического синдрома.

ГЛАВА 8. МИТОХОНДРИАЛЬНАЯ ТОКСИЧНОСТЬ АНАЛОГОВ НУКЛЕОЗИДОВ

В данной главе авторы рассматривают патогенез, клинические проявления, диагностику и лечение митохондриальной токсичности, которая развивается вследствие блокирования нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ гаммаполимеразы митохондрий. Авторы ранжируют препараты из группы НИОТ по выраженности ингибирующего действия их метаболитов на гамма-полимеразу: зальцитабин>диданозин>ставудин >ламивудин>абакавир>тенофовир. Новым направлением в терапии митохондриальной токсичности является использование препаратов уридина, что представляет несомненный интерес для врачей.

ГЛАВА 9. ИССЛЕДОВАНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ ВИЧ

Основная структура изложения материала сохранена, но дополнения коснулись практически всех подразделов по сравнению с издением монографии 2003 года.

При обсуждении методов исследования приведены только те тесты, которые присутствуют на рынке в настоящее время. Уточнены их названия и производители. На территории России из пяти тестов для генотипирования ВИЧ зарегистрирован только один тест “ViroSeq” совместного производства двух компаний Celera Diagnostics и Abbott

6

Laboratories. Определение фенотипической устойчивости ВИЧ в практических учреждениях с использованием коммерческих тестов не проводится.

Известно, что методы генотипирования дают лишь косвенную оценку лекарственной устойчивости по мутациям, выявленным в геноме ВИЧ. В этой связи, особое значение уделяют анализирующим программам, которые непрерывно обновляются, либо разрабатываются новые. Важно, что в главе приведены ссылки на новые адреса поиска информации в Интеренете.

Обсуждение механизмов возникновения устойчивости ВИЧ дополнено двумя классами препаратов: ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторами слияния. Последние являются относительно новой группой, поэтому понимание механизма действия препаратов и развития резистентности важно для практических врачей.

Подраздел ”Передача устойчивых штаммов ВИЧ” существенно дополнен данными литературы о частоте встречаемости устойчивых штаммов ВИЧ при первичном заражении и целесообразности тестирования устойчивости ВИЧ до начала лечения.

Самым сложным и объемным является подраздел “Интерпретация генотипической устойчивости ВИЧ”, в котором обсуждается значение мутаций устойчивости к препаратам, длительно (НИОТ, ННИОТ и ИП) или недавно (ингибиторы слияния) применяемым для лечения ВИЧ-инфекции, а также к препаратам второго поколения (ТМС125, каправирин, трипранавир), отличительной особенностью которых является сохранение активности в отношении устойчивых вариантов ВИЧ.

Особое внимание заслуживают данные о снижении репликативной активности вируса, выраженные в процентном отношении к дикому вирусу, при появлении той или иной мутации. В первую очередь, это касается мутации устойчивости к ламивудину M184V. Ее появление в геноме ВИЧ не приводило к ухудшению результатов лечения. Оказалось, что мутация M184V снижает способность вируса к репликации (жизнеспособность вируса) на 40

– 60%.

При обсуждении профилей устойчивости к ингибиторам протеазы приведены новые данные научного коллектива из Германии о компесаторной мутации L76V, которая обеспечивала восстановление чувствительности к атазанавиру и саквинавиру даже при наличии 5 -10 мутаций.

Вконце главы приведена таблица по мутациям устойчивости ВИЧ, обновленная в соответствии с материалами Группы исследований устойчивости ANRS – AC 11 (октябрь 2004 года), и Группы исследований мутаций лекарственной устойчивости Общества борьбы со СПИДом США (Johnson, 2004 год).

Несмотря на сложность тестирования устойчивости ВИЧ и интерпретации полученных результатов подчеркивается его окупаемость, воспроизводимость и эффективность. Более того, в ряде стран после некоторого промедления анализ устойчивости стал оплачиваться путем медицинского страхования.

Взаключение следует сказать, что материалы главы отражают в полном объеме как современные подходы к определению устойчивости ВИЧ, так и возможности наиболее точной и полной интерпретации полученных результатов.

ГЛАВА 10. БЕРЕМЕННОСТЬ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Вданной главе приведены современные подходы к лечению ВИЧ-инфекции у беременных женщин, а также описаны основные положения по проблеме передачи ВИЧинфекции от матери к ребенку. Использованы европейские рекомендации, а также, в большей мере, рекомендации Центров контроля и профилактики заболеваний США (СDС).

Материал главы также рассматривает вопросы, активно возникающие в практике врачей акушеров-гинекологов и педиатров, такие как ведение родов и ведение новорожденных при подтвержденном и неизвестном ВИЧ-статусе матери и ребенка.

Очень полезна информация о современных исследованиях антиретровирусной профилактики у новорожденных (с доказанными результатами). В данном разделе указываются конкретные дозы и возникающие побочные эффекты, о которых очень важно знать практикующим врачам.

Вотдельном разделе описываются антиретровирусные препараты, применяющиеся

влечении беременных женщин. Хорошо изложена комплексная информация по данной тематике с учетом особенностей применения антиретровирусных препаратов беременными, приводятся примеры, подтвержденные современными исследованиями.

7

Информация главы по вопросам беременности и ВИЧ-инфекции несомненно важна в практике врачей-инфекционистов, акушеров-гинекологов и педиатров и была бы особенно полезной для распространения в СНГ, так как затрагивает актуальные вопросы для практикующих врачей региона.

ГЛАВА 11. АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ

Глава содержит основные вопросы, касающиеся особенностей ВИЧ-инфекции у детей, начала антиретровирусной терапии, общих подходов к лечению, а также включает обзор групп антиретровирусных препаратов, используемых на сегодняшний день в педиатрии. В главе кратко освещены основные положения, касающиеся замены АРТ у детей и наблюдения пациента с целью определения эффективности лечения. Мало информации содержится по лекарственным взаимодействиям, но авторы обращают внимание на главные вопросы лекарственных взаимодействий при лечении туберкулеза и инфекций, вызванных атипичными микобактериями.

Следует отметить, что глава содержит хорошо систематизированную информацию в удобном для работы формате. Данная информация соответствует международным классификациям и рекомендациям по началу АРТ с учетом специфики диагностики ВИЧинфекции у детей определенного возраста.

Очень важен тот факт, что дополнительно к профессиональному описанию клинических аспектов АРТ авторы затрагивают вопрос приверженности и многопрофильного подхода к оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям и их семьям. Данная тематика очень актуальна не только для врачей-инфекционистов, но и для специалистов смежных профилей, при участии которых улучшается соблюдение рекомендаций и лечение в целом проходит более успешно.

Авторы обращают внимание на результаты современных исследований по эффективности АРТ и мониторингу лечения, и таким образом читателю представлена очень важная информация, основанная на подходах доказательной медицины.

В разделе, описывающем группы антиретровирусных препаратов, авторы отразили достаточно комплексную информацию, подчеркнули главные особенности применения антиретровирусных препаратов у детей, кратко привели рекомендуемые дозы и возможные побочные эффекты.

Список литературы, использованной при написании данной главы, достаточно полон и представляет полезные источники дополнительной информации для врачей. В целом, глава знакомит врачей с классификациями ВИЧ-инфекции у детей и рекомендациями по началу АРТ, приводит обзор информации о существующих исследованиях по лечению антиретровирусными препаратами, определяет критерии эффективности лечения.

ГЛАВА 12. ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Глава включает в себя тщательное описание клинической картины, диагностики и лечения важнейших и часто встречающихся оппортунистических инфекций: бактериальных, вирусных, микозных, и протозойных. Также рассматривается клинически очень важное состояние - воспалительный синдром восстановления иммунитета. Даются краткие сведения о некоторых редких оппортунистических инфекциях (изоспориаз, аспергиллез, бактерияльный ангиоматоз т. д.).

Следует отметить, что в главе особое внимание уделяется изменению частоты различных оппортунистических инфекции на фоне ВААРТ. Этот вопрос преобретает возрастающую важность в странах СНГ в связи с широким внедрением ВААРТ в последные годы.

Описывая то или иное оппортунистичекое заболевание, автор высококвалифицированно рассматривает соответствующую клиническую картину, способы диагностики, а также дает практические рекомендации о тактике лечения и обсуждает этиотропное лечение заболевания. Описываются препараты первой линии и резерва. В тактике лечения вместе с другими вопросамы рассматривается и вопрос о времени и последовательности лечения оппортунистической инфекции и ВААРТ. В некоторых случаях обсуждается системная и локальная терапия (цитомегаловирусный ретинит). Автор также приводит сведения о побочных явлениях медикаментов и предлагает меры для предотврашения или борьбы с ними, также рассматриваются важные лекарственные взаимодействия. В отделе посвященном туберкулезу исчерпывающе рассматриваються

8

рекомендации по сочетанию антиретровирусной и антитуберкулезной терапии. Для некоторых патогенов (например, для пневмоцитоза, токсоплазмоза, цитомегаловируса) автор компетенто анализирует различные профилактические мероприятия, в том числе, медикаментозное.

Обзор некоторых оппортунистических заболевании (напр., пневмоцитоз) заканчивается секцией «Нерешенные вопросы», которая включает в себе очень интересную современную информацию относительно проблем, связанных с этим заболеванием, на которые у современной медицины пока нет решений. Например, обсуждается вопрос о возможних путях заражения пневмоцистами: весьма вероятно, что причиной пневмоцистной пневмонии может быть заражение новым штаммом, а не реактивация латентной инфекции, как считалось ранее. Автор также заключает, что расшифровка генома пневмоцисти позволит разрешить этот вопрос. Также обсуждаеться возможность влияния ингибиторов протеаз на пневмоцисту и т. д.

В главе особое внимание уделяеться очень важному «воспалительному синдрому восстановления иммунитета» (ВСВИ). ВСВИ развиваеться в течение первых недель после начала ВААРТ у больных с числом лимфоцитов CD4 менее 200 мкл1 (в особенности, с высокой вирусной нагрузкой). В таких случаях нередко имеются латентные инфекции, которые могут быстро проявиться по мере восстановления иммунитета и обычно имеют атипичное течение. В главе описываются наиболее часто встречающиеся оппортунистические заболевания при ВСВИ и даются практические рекомендации для предотвращения их проявления и ведения в случае проявлении.

Глава также включает информацию о часто встречающемся состоянии кахексии, которое может развиться на фоне различных оппортунистических инфекций. Автор предлагает методы лечения кахексии в зависимости от причины ее проявления.

Следует отметить, что рассматривая то или иное оппортунистическое заболевание автор ссылается на новейшие публикации, также как и на огромный собственный опыт, что придает книге в целом, и этой главе в частности, особую ценность. В целом глава дополняет и обогащает информацию об оппортунистических заболеваниях, изложенную в протоколах ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе.

Однако, следует отметить, что глава включает в себя некоторые диагностические методы и лекарственные средства малодоступные в наших странах. Например, в большинстве стран СНГ отсутсвует возможность измерения уровя S-аденозилметионина для диагностики пневмоцистоза. Также, за исключением единичных научных центров, отсутствует возможность выполнения культуральных методов для выявления некоторых патогенов (особенно вирусов, МАК). Некоторые лекарственные средства, такие как вориконазол (аспергиллез), 5-FC (криптококкоз), фомивирсен и ганцикловир (интраокулярный имплантант), валганцикловир, цидофовир, пенцикловир, фумагиллин и др. не зарегистрированы в некоторых странах региона. Несмотря на вышеотмеченные некоторые различия в доступности методов ведения ВИЧ инфекции между странами СНГ и западными странами, глава успешно можно использоваться работниками здравоохраниения стран СНГ.

ГЛАВА 13. ПУТЕШЕСТВИЯ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Данная глава описывает подготовку ВИЧ-инфицированного к путешествию, прием антиретровирусной терапии и планирование поездок, общие меры предосторожности при путешествиях, особенности вакцинации и профилактики малярии, вьездные правила и медицинское страхование. Представлен материал об отдельных инфекциях (кишечных инфекциях, малярии, кори, лешманиозе, туберкулезе, глубоких микозах, ИППП, паразитарных болезнях) а также медицинских проблемах после путешествий. В главе приведены адреса в Интеренете для дополнителшной информации о безопасности путешествий с медицинской точки зрения. Данная информация представляет интерес не только для медицинских работников, но и людей, живущих с ВИЧ.

ГЛАВА 14. САРКОМА КАПОШИ

Глава посвящена одному из наиболее часто регистрируемым онкологическим заболеваниям у больных ВИЧ-инфекцией – саркоме Капоши. Авторы отмечают, что с начала широкого применения ВААРТ существенно снизилась частота регистрации саркомы

9