Ускладнення ім.

Лікування ІМ передбачає знання всієї кардіології. Неможливо „осягнути неосяжне”. Основні ускладнення ІМ:

• порушення серцевого ритму і провідності

• аневризма серця

• постінфарктна стенокардія

• рецидив інфаркту

• гостра і/або хронічна серцева недостатність

• розрив серця

• розрив міжшлуночкової перегородки і сосочкових м’язів

• епістенокардитичний перикардит

• тромбоемболія, тромбофлебіт, тромбоендокардит

• кардіогенний шок

• синдром Дреслера.

Повна а–v блокада. Виникає коли ні один імпульс з передсердь не проводиться в шлуночки. На ЕКГ повна незалежність зубця Р і шлуночкових комплексів. Водієм ритму для передсердь виступає синусовий вузол чи ектопічне вогнище в передсердях, для шлуночків − атріовентрикулярне з’єднання чи нижчерозташовані центри автоматизму.

Хірургічне лікування показане у хворих з постійною формою повної блокади при появі головокружіння, обмороків, серцевої недостатності. Абсолютним показанням до хірургічного втручання є приступи Морганьї−Едемса−Стокса. Обсяг оперативної допомоги − постійна електрокардіостимуляція.

Тимчасова електростимуляція показана хворому із:

1. резистентною до фармакотерапії синусовою брадікардією;

2. атріовентрикулярною блокадою 2 ступеня типу Мобіц 2;

3. атріоветрикулярною блокадою 3 ступеня;

4. переміжною блокадою ніжок пучка Гіса або блокадою гілок ЛНПГ (незалежно від давності);

5. двопучковою блокадою, що виникла вперше (або давність невідома);

6. блокадою ЛНПГ або ПНПГ у поєднанні з атріовентрикулярною блокадою 1 ступеня.

Постiйна кардiостимуляцiя

Покази до постiйної кардiостимуляцiї:

1. Надбана, симптоматична, хронiчна чи перiодична повна A-V блокада.

2. Уроджена повна A–V блокада iз значною брадикардiєю або симптомами, що зумовленi брадикардiєю.

3. Симптоматична розвинута A–V блокада II ступеня.

4. Бiфасцикулярна або трифасцикулярна блокада з A–V блокадою II ступеня типу Мобiтц-II, навiть без симптомiв, що зумовленi брадикардiєю.

5. Симптоматична (нездужання, судоми, запаморочення чи втрата орiєнтацiї) синусова брадикардiя (зв’язок симптомiв iз брадикардiєю має обов’язково документуватися).

6. Дисфункцiя синусового вузла, що включає синдром бради-тахiкардiї, синоатрiальне блокування й зупинку синусового вузла.

7. Потенцiйно небезпечна для життя шлуночкова аритмiя, що виникає внаслiдок брадикардiї;

8. Безсимптомна надбана повна A-V блокада (постiйна чи iнтермiтуюча) iз шлуночковим ритмом, меншим 40 за 1 хвилину; безсимптомна A-V блокада II ступеня;

Технiка iмплантацiї постiйних штучних водiїв ритму серця

При ендокардiальному методi застосовують трансвенозне введення електродiв. Електроди можуть вводитись пункцiйно або шляхом венесекцiї. Найбiльш часто використовують для цього v. сephalica, v. subclavia, v. jugularis ext. Передсердний електрод вставляють у вушко правого передсердя (рис. 2.1.22А), шлуночковий - у верхiвку правого шлуночка (рис. 2.1.22Б).

Електроди встановлюють пiд рентгенологiчним контролем (рис. 2.1.23, 2.1.24), перевiряють порiг стимуляцiї, амплiтуду iнтракардiального сигналу ЕКГ, опiр електродiв.

Аневризма серця. Аневризма серця являє собою обмежене вибухання стінки серця. Розрізняють гостру, підгостру і хронічну аневризму серця. Частіше має місце гостра аневризма, що утворюється в перші тижні ІМ, коли некротизована ділянка серця втрачає здатність скорочуватись, починає розтягуватись і випинається під впливом внутрішньошлуночкового тиску. В подальшому стінка рубцюється і аневризма переходить в хронічну. Рідко аневризма виникає в підгострому періоді за рахунок розтягнення неукріпленого рубця. По формі розрізняють аневризми дифузні, мішковидні і грибовидні. Виникненню аневризми сприяють ряд факторів, а саме: обширність інфаркту міокарда, його трансмуральний характер, порушення режиму в ранні терміни захворювання, наявність у хворого артеріальної гіпертензії. Характерна ознака аневризми – наявність розлитої перикардіальної пульсації в 3-4 міжребір΄ї зліва від грудини. Інколи можна визначити пульсацію в цій ділянці і в ділянці верхівкового поштовху. Характерна також невідповідність між посиленою пульсацією в ділянці верхівки серця і малим пульсом на променевій артерії. Часто має місце значне розширення меж серця, ослаблення І-го тону, вислуховується систолічний шум на верхівці серця. ЕКГ-ознакою аневризми серця є стабілізація початкових проявів змін ЕКГ, які характерні для гострого періоду ІМ, на протязі багатьох років, тобто залишається "застигла" монофазна крива у відповідних відведеннях. Характерно, що над ділянкою патологічної пульсації записується комплекс QS. Велику допомогу в діагностиці аневризми може надати рентгенологічне дослідження, особливо рентгено- і електрокімографія, вентрикулографія, з неінвазивних методів – ехокардіоскопія. Під тиском крові в аневризмі тромби спресовуються і утворюють так звану „аневризматичну чашку”. Ці тромби, з одного боку, захищають аневризму від розриву, з іншого − є джерелом тромбоемболічних ускладнень.

Наступне ускладнення аневризми − серцева декомпенсація внаслідок прогресуючої серцевої слабкості.

Наступне ускладнення − розрив аневризми у 10−20% хворих При розриві аневризмі серця практично хворого врятувати неможливо.

Хірургічне лікування .

А). Занурення аневризми в порожнину серця вузловими швами (Углов, Вишневський).

Б). Укріплення стінки аневризматичного мішка різними тканинами. Наприклад: фасцією стегна (Бек), грудним м’язом (Ален), лоскутом діафрагми (Петровський), прямим м’язом живота (Шевчук).

В). Висічення аневризматичного мішка з пластикою в умовах штучного кровообігу. Пластику можна проводити міокардом і синтетичною сіткою.

Г). Пересадка серця.