5.3.4. Фармакологическая коррекция функционального состояния больных и раненых

В зависимости от выраженности отклонений от психофизиологического оптимума в процессе реабилитации может возникать необходимость в лекарственной терапии. Как правило, ^необходимость в этом возникает при стойких признаках пограничных расстройств, не поддаю-' щихся 'оперативной коррекции пситологаУескйМй ИЛИ ЖЙрОфЖЙРЛРГИческими (например, транскраниальные электроцеребральные воздействия) методами. Показания к фармакотера-пии должны основываться на результатах психодиагностики и оценке эффективности других мероприятий.

При психофизиологическом обследовании раненых во Владикавказском, Волгоградском госпиталях и в клиниках Академии (более 80 человек) установлено, что в зависимости от времени после ранения у 65-90 % из них развились выраженные постстрессорные психофизиологические расстройства, требующие фармакологической коррекции. Структура пограничных расстройств представлена в табл. 5.

Таблица 5

Структура пограничных нервно-психических расстройств у раненых в зависимости от сроков ранения

	Вид в частота (%) пограничного нервно-психического	Количество дней после ранения
№п/п	расстройства	2-5	10-30
1	Ипохондрическая фиксация	9,1	8,3
2	Депрессивная реакция	9,1	30,6
3	Истерическая реакция	18,2	2,7
4	Психопатические отклонения	36	13,8
5	Эмоциональная сенситивность	0	13,8
6	Паранойяльность	9,1	16,7
7	Психастения	72,8	5,6
8	Шизофренические акцентуации	63,6	16,7

 

Продолжение табл. 5

	Вид я частота (%) пограничного нервно-психического	Количество дней после ранения
№п/п	расстройства	2-5	10-30
9	Гипоманиакальность	72,8	27,7
10	Социальная интроверсия	18,2	8,3
It	Личностная тревожность	81,9	33,3
12	Астенизация	54,6	8,3

 

Данные табл. 5 свидетельствуют, что наряду с необходимостью создания благоприятного для течения реабилитации метаболического фона достаточно часто возникает необходимость коррекции психоэмоциональной сферы (постстрессорные и посттравматические невротические расстройства ипохондрического, депрессивного или истерического характера, высокий уровень личностной и реактивной тревожности), астенического состояния, психопатических и шизоидных проявлений.

С целью коррекции нарушений психоэмоциональной сферы и постстрессорных расстройств используют бензодиазепиновые транквилизаторы (феназепам, грандаксин, ксанакс) [20, 83], в менее выраженных случаях — препараты с «дневным» транквилизирующим и антистрессорным действием (фенибут, пирроксан, пирацетам, сиднокарб или этимизол), назначаемые с учетом индивидно-личностных особенностей [14, 42, 100, 191], отражаемых клиническими шкалами теста МЛО. В этих случаях индивидуально подобранные препараты назначают по 1—2 таблетке 1-3 раза в день (в зависимости от выраженности нарушений психоэмоциональной сферы или стрессорных расстройств).

Для нормализации сна применяют феназепам (1—2 таблетки за 1 ч до сна) или фенибут (2-3 таблетки за 30 мин до сна); при невротических реактивных состояниях— феназепам, фенибут, мепробамат, корвалол; при астено-депрессивных — пирацетам, сиднофен (сиднокарб в дозе 0,005); при тревожно-депрессивных— амитриптилин [2, 103].

Наиболее подвержены эмоционально-тревожному стрессовому воздействию лица, характеризующиеся более высокими значениями шкал ипохондрии, депрессии, истерии, психопатических и шизоидных акцентуаций, психастении (тест MMPI), интроверсии (тест Айзенка и MMPI), личностной тревожностью (тест Спилбергера — Ханина), нейротизмом (тест Айзенка), слабостью процессов возбуждения в ЦНС (тест Стреляу) [137]. Наличие в личностном психологическом профиле обследуемого повышенных значений по какой-либо из названных психологических шкал позволяет отнести его к категории лиц, чувствительных к психоэмоциональному стрессу, нуждающихся в приеме стресс-протекторных средств.

Лица с высокими показателями силы процессов возбуждения в ЦНС, экстраверты, не имеющие в личностном профиле прострессорных акцентуаций, обладают низкой чувствительностью к психоэмоциональному стрессу и не нуждаются в приеме стресс-протекторов.

Феназепам, как правило, оказывает стресс-протекторное действие в первую очередь у лиц, характеризующихся депрессией, психопатическими акцентуациями, психастенией, интравер-сией, личностной тревожностью, нейротизмом и чрезмерно высокой подвижностью нервных процессов, т. е. практически у большинства лиц с высокой чувствительностью к стрессу. В то же время он бывает не эффективен у лиц со склонностью к истероидным реакциям, со слабостью процессов возбуждения в ЦНС, а у лиц с ипохондрическими признаками, шизофреническими акцентуациями, выраженной экстраверсией, низкой подвижностью нервных процессов он может усиливать реактивную тревожность [191]. Этой категории лиц прием феназепама как стресс-протектора противопоказан.

Дневной транквилизатор из группы альфа-адренолитиков пирроксан эффективен для лиц с преобладанием процессов торможения, признаками депрессии, нейротизма, личностной тревожностью. Для остальных лиц, чувствительных к стрессу, этот препарат не является оптимальным, а у лиц со слабостью процессов торможения может даже усиливать выраженность психоэмоционального стресса [137, 191].

Дневной транквилизатор из группы ГАМК-эргических средств фенибут оказывает стресс-протекторный эффект у лиц с избыточно высокой подвижностью нервных процессов, с признаками нейротизма, ипохондрии или шизофренических акцентуаций. Стресс-протекторный эффект в отношении лиц с высокими значениями нейротизма у фенибута выражен даже в большей степени, чем у диазепама, что делает его для этих людей оптимальным. В то же время у лиц с низкой подвижностью нервных процессов фенибут, как и бензодиазепиновые транквилизаторы, может усиливать выраженность стресс-реакции [137, 19t].

Препарат ноотропного действия пирацетам, для которого ранее был установлен стресс-про-текторный эффект [13], проявляет его у лиц с ипохондрией, психастенией, истерическими или шизофреническими акцентуациями, т. е. практически у тех лиц, для которых диазепам был не эффективен [137, 191].

Психостимулятор сиднокарб проявляет стресс-протекторный эффект у лиц со склонностью к ипохондрии, депрессии, интраверсии, при преобладании процессов торможения в ЦНС, высокой личностной тревожностью. В то же время у лиц с психопатическими акцентуациями, истероидными реакциями при слабости процессов торможения в ЦНС сиднокарб может усиливать выраженность стресс-реакций и противопоказан лицам с этими психологическими особенностями [137, 191J.

Этимизол с его широким спектром влияний на ЦНС при преимущественном действии на центры нейроэндокринной регуляции и подкорковые структуры мозга [14] проявляет стресс-протекторный эффект у лиц с признаками истероидных и психопатических акцентуаций, гипо-маниакальностью [137, 191].

По мнению Е. Б. Шустова, для восстановления функционального состояния организма наиболее эффективны методы и приемы, основанные на подборе фармакологических препаратов с учетом индивидуальных особенностей личности пострадавших. Выбор индивидуально-оптимального стресс-протекторного средства должен осуществляться по результатам психофизиологического обследования с помощью данных, представленных в табл. 5. По результатам выполнения тестов МЛО и Спилбергера — Ханина определяют выраженные психологические акцентуации конкретного больного, которые затем сопоставляют с данными табл. 6.

Таблица б

Выбор индивидуального стресс-протекторного препарата по результатам психофизиологического обследования лиц с высоким уровнем реактивной тревожности

	Шкала
Препарат	Hs	D	Ну	га	Mf	Ра	Pt	Sc	Ма	Si	КхП
Феназепам		+		+			+			+	+
Фенибут	+							+
Пирроксан		+									.+
Пирацетам	В		+		в		+	+
Сиднокарб	+	+	—							+	-1-
Этимизол			+	в					В

 

Примечания: 1. «+» — препарат эффективен как при повышенных, так и существенно сниженных показателях соответствующей шкалы; «—» — препарат противопоказан при акцентуациях по данной шкале, так как у этих лиц усиливает выраженность стресс-реакций; «В» — препарат эффективен только при высоких значениях показателя по данной шкале.

2. Hs—Si — клинические шкалы МЛО (Hs — ипохондрия, D — депрессия. Ну — истерия, Pd — психотические отклонения, Mf— женский тип эмоционального реагирования, Ра— паранойяльность, Pt— психастения, Sc— шизофрения, Ма — маниакальность, Si — социальная интроверсия); Rx П — шкала личностной тревожности теста Спилбергера—Ханина.

Так, при выраженной ипохондрии могут применяться фенибут, пирацетам, сиднокарб; при депрессии — феназепам, пирроксан, сиднокарб; при истерии — пирацетам, этимизол; при психопатии — феназепам, этимизол; при женском типе эмоционального реагирования — пирацетам; при психастении — феназепам и пирацетам; при шизофренических акцентуациях — фенибут и пирацетам; при маниакальном возбуждении — этимизол; при социальной интровер-сии — феназепам и сиднокарб; при высокой личностной тревожности — феназепам, пирроксан, сиднокарб.

Более сложная задача возникает у индивидуума с акцентуацией по нескольким шкалам. Тогда подбирается комбинация лекарств, перекрывающая профиль личностных акцентуаций.

Нуждаемость в коррекции определяется как характером профиля акцентуаций, так и значениями показателей реактивной тревожности (тест Спилбергера) и личностным адаптационным потенциалом (тест МЛО). Применение после психофизиологического обследования индивидуально подобранных стресс-протекторов улучшает психоэмоциональное состояние (снижение тревожности, улучшение показателей теста САН) обычно на 3—5-й день лечения.

Выраженные психопатические отклонения могут потребовать применения феназепама в высоких дозах (3—4 таблетки на прием) или клозепина (по 1 таблетке на прием 1—2 раза в день) [2].

Существенное значение для реабилитационных процессов имеет коррекция астенических состояний. Для этой цели применяют: