- •Пропедевтика внутренних болезней
- •Предисловие
- •Общее представление о заболеваниях внутренних органов. Задачи внутренней медицины
- •Основы медицинской деонтологии
- •Методы клинического обследования больного
- •Субъективное обследование больных
- •Методы объективного обследования больных
- •Осмотр больных
- •Общий осмотр больных
- •Диагностические признаки сердечных и почечных отеков
- •Пальпация
- •Перкуссия
- •Основные звуки, получаемые при перкуссии в норме:
- •Характеристика перкуторных звуков у здоровых людей
- •Аускультация
- •Дополнительные методы исследования
- •Лабораторные методы исследования
- •Инструментальные методы исследования
- •Рентгенологические методы исследования
- •Эндоскопические методы исследования
- •Инструментально-функциональные методы исследования
- •Радиоизотопные методы исследования
- •Ультразвуковые методы исследования
- •Ядерно–магниторезонансная томография
- •Система дыхания жалобы больных с заболеваниями органов дыхания
- •Оценка одышки по шкале (mrc)
- •Осмотр грудной клетки
- •Динамический осмотр грудной клетки
- •Пальпация грудной клетки
- •Перкуссия легких
- •Расположение нижних границ легких по вертикальным топографическим линиям у здоровых лиц
- •Аускультация легких
- •Основные дыхательные шумы
- •Бронхиальное дыхание
- •Побочные дыхательные шумы
- •Отличительные признаки шума трения плевры, крепитации, мелкопузырчатых хрипов
- •Исследование функции внешнего дыхания
- •Исследование мокроты
- •Синдром нарушения бронхиальной проходимости
- •Клиническая картина
- •Синдром повышения воздушности легочной ткани
- •Клиническая картина
- •Бронхиты
- •Острый бронхит
- •Классификация острого бронхита
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Хронический бронхит
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Бронхиальная астма
- •Классификация ба
- •I Формы ба
- •II Степень тяжести:
- •IV Степени дыхательной недостаточности.
- •Клиническая картина
- •Характеристики тяжести обострений ба
- •Лабораторные данные и инструментальные методы исследования
- •Критерии диагностики атопической и неатопической бронхиальной астмы
- •Хроническая обструктивная болезнь лёгких (хобл)
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования Общий анализ крови и мокроты характерен для хронического бронхита (см выше).
- •Исследование функции внешнего дыхания (фвд)
- •Синдром очагового уплотнения легочной ткани
- •Синдром скопления жидкости в плевральной полости
- •Исследование плевральной жидкости
- •Синдром скопления воздуха в плевральной полости
- •Синдром ателектаза
- •Пневмонии
- •Классификация
- •Крупозная пневмония
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Очаговая пневмония
- •Клиническая картина
- •Плеврит
- •Экссудативный плеврит
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Синдром наличия воздухосодержащей полости в легком
- •Абсцесс легкого
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Бронхоэктатическая болезнь
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Синдром дыхательной недостаточности
- •Сердечно-сосудистая система методы обследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
- •Увеличение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:
- •Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:
- •Аускультация сердца
- •Тоны сердца
- •Изменения звучности тонов
- •Факторы влияющие на звучность I тон.
- •Расщепление и раздвоение тонов сердца
- •Добавочные тоны сердца
- •Сердечные шумы
- •Отличие функциональных шумов от органических:
- •1. Недостаточность митрального клапана.
- •8. Стеноз легочной артерии.
- •VII. Зона нисходящей грудной аорты. Задняя пульмонарная зона. Задняя левопредсердная зона.
- •Исследование сосудов
- •Аускультация артерий
- •Артериальное давление
- •Фазы тонов Короткова
- •Методика измерения артериального давления (из доклада российских экспертов по изучению артериальной гипертензии – даг-1, 2000)
- •Венный пульс и венозное давление
- •Дополнительные методы исследования сосудистой системы
- •Синдром нарушения артериального периферического кровообращения
- •Синдром нарушения венозного оттока
- •Синдром нарушения лимфатического оттока
- •Электрокардиография
- •Мембранная теория возникновения биопотенциалов
- •Фонокардиография
- •Эхокардиография
- •Этиология аритмий Все причины аритмий могут быть, в общем виде, объединены в 3 группы:
- •1. Аритмии при нарушении автоматизма са-узла
- •2. Экстрасистолическая аритмия
- •2.1. Предсердные экстрасистолы
- •2.2. Атриовентрикулярные (узловые) экстрасистолы
- •2.3. Желудочковые экстрасистолы
- •4.3. Пароксизмальная тахикардия(пт)
- •4. Нарушение функции проводимости. Блокады
- •4.4. Полная а-в блокада (а-в блокада III степени)
- •4.5. Внутрижелудочковая блокада.
- •6. Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия)
- •Острая ревматическая лихорадка (Болезнь Сокольского-Буйо)
- •Лабораторная и инструментальная диагностика
- •Критерии и степени активности ревматического процесса
- •Критерии диагностики острой ревматической лихорадки
- •Классификация острой ревматической лихорадки
- •Приобретенные пороки сердца
- •Недостаточность митрального клапана
- •Клиническая картина
- •Митральный стеноз (Стеноз митрального отверстия)
- •Клиническая картина
- •Недостаточность аортального клапана (Аортальная недостаточность)
- •Клиническая картина
- •Сужение устья аорты (Аортальный стеноз)
- •Нарушения гемодинамики.
- •Клиническая картина
- •Миокардит (воспалительная кардиомиопатия)
- •Клинически значимые причины инфекционного миокардита
- •Далласские критерии гистологической диагностики миокардита
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Данные объективного обследования
- •Магнитно-резонансная томография (мрт) миокарда с контрастированием
- •Инфекционный эндокардит
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Синдром артериальной гипертензии
- •Синдром артериальной гипертензии
- •Инструментальные методы исследования
- •Эссенциальная артериальная гипертензия
- •Этиология и патогенез
- •Классификация аг
- •Степени тяжести артериальной гипертензии
- •Клиническая картина
- •Данные объективного обследования у больных со II стадией болезни.
- •Синдром гипертензии малого круга кровообращения
- •1. Первичная легочная гипертензия (плг).
- •Клинические проявления
- •Инструментальные методы обследования
- •2. Вторичная легочная гипертензия (влг)
- •Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца (ибс) Этиология и патогенез атеросклероза
- •Ишемическая болезнь сердца
- •Классификация ишемической болезни сердца
- •Стабильная стенокардия напряжения
- •Инфаркт миокарда
- •Атеросклеротический кардиосклероз
- •Недостаточность кровообращения
- •Классификация нк
- •Хроническая недостаточность кровообращения
- •Клинические проявления
- •Инструментальные исследования
- •Классификация хронической недостаточности кровообращения
- •Острая сосудистая недостаточность
- •Желудочно-кишечный тракт методика и особенности непосредственного обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
- •Объективное обследование больного
- •Методическая, глубокая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования Исследование желудочного сока
- •К парентеральным стимуляторам относятся:
- •Показатели внутрижелудочной рН-метрии
- •Дуоденальное зондирование
- •Исследование кала
- •Инструментальные методы исследования
- •Болезни пищевода и желудка Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб)
- •Клиническая картина
- •Гастриты
- •Острый гастрит
- •Клиническая картина
- •Хронический гастрит
- •Модифицированная Сиднейская классификация хронических гастритов (Хьюстон, 1994)
- •Клиническая картина
- •Выявление Helicobacter pylori
- •ЯзвА желудка и 12-перстной кишки
- •Классификация язвенной болезни
- •Клиническая картина
- •Течение заболевания
- •Заболевания кишечника синдром диареи
- •Синдром нарушения пищеварения (Синдром мальдигестии)
- •Синдром нарушения всасывания (Синдром мальабсорбции)
- •Лабораторные данные
- •Болезнь крона
- •Клиническая картина
- •Синдром раздраженного кишечника (синдром раздраженной кишки)
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные исследования
- •Хронический колит
- •Классификация хронических колитов
- •Клиническая картина
- •Особенности течения сегментарных колитов
- •Особенности клинической картины ишемического колита.
- •Лабораторные данные
- •Инструментальные методы исследования
- •Язвенный колит
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы
- •Исследование печени и желчевыводящих путей
- •Перкуссия, пальпация и аускультация печени и селезенки
- •Лабораторные методы
- •Основные клинические синдромы
- •1. Синдром желтухи
- •2. Синдром портальной гипертензии
- •Клиническая картина
- •3. Гепатолиенальный синдром
- •Частная патология Холецистит
- •Хронический холецистит
- •Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis)
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Хронический гепатит
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Лабораторные данные
- •Лабораторные данные
- •Лабораторные данные
- •Цирроз печени
- •Лабораторные и инструментальные данные
- •Особенности циррозов в зависимости от этиологии
- •Лабораторно-инструментальные данные
- •Билиарный цирроз печени
- •Клиническая картина
- •Лабораторно-инструментальная диагностика
- •Исследование больных с заболеваниями поджелудочной железы
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Симптоматология и диагностика Панкреатитов
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные данные
- •Классификация хронического панкреатита в настоящее время во всем мире пользуются Марсельско-Римской классификацией.
- •Типы хронического панкреатита.
- •Морфологические особенности форм хронического панкреатита.
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Мочевыделительная система Обследование больных с заболеваниями органов мочеотделения
- •Анамнез жизни
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •2.Физико-химическое исследование.
- •Проба с.С. Зимницкого
- •Основные синдромы при заболеваниях почек
- •Клиническая картина
- •Лабораторные данные
- •Клиническая картина
- •Мочевой синдром при наиболее распространенных заболеваниях мочевыделительной системы
- •Классификация хронической почечной недостаточности по н.А. Лопаткину и и.Н. Кучинскому.
- •Острый гломерулонефрит
- •Клиническая картина
- •Хронический гломерулонефрит
- •Клинические проявления хгн
- •Пиелонефрит
- •Классификация пиелонефритов (с.И. Рябов, 2002)
- •Система крови Методы обследования гематологических больных
- •2. Оценка осмотической стойкости эритроцитов (оценка гемолиза).
- •3. Исследование свертывающей способности крови:
- •4. Пункционные методы исследования кроветворных органов.
- •Показатели нормальной миелограммы (а.И. Грибова, 1979)
- •5. Морфоцитохимические и иммунологические методы исследования.
- •6. Рентгенологические и другие инструментальные методы исследования.
- •Симптоматология и диагностика анемий
- •Классификация анемий
- •Острая постгеморрагическая анемия
- •Железодефицитная анемия
- •Клинические проявления железодефицитных анемий
- •Гемобластозы: симптоматология и диагностика
- •Классификация гемобластозов
- •Острый лейкоз (ол)
- •Классификация:
- •Клинические проявления острого лейкоза
- •Лабораторная диагностика ол
- •Хронический миелолейкоз
- •Клинические проявления хронического миелолейкоза
- •Хронический лимфолейкоз (хлл)
- •Классификация стадий хлл по j. Benet
- •Лейкемоидные реакции
- •Система гемостаза Диагностика нарушений гемостаза Геморрагические диатезы
- •Антикоагулянты:
- •Аутоиммунные тромбоцитопении
- •Клиническая картина
- •Лабораторные данные
- •Геморрагический васкулит
- •Классификация гв:
- •Клиническая картина
- •Эндокринная система особенности обследования эндокринологических больных
- •Сахарный диабет
- •Этиологическая классификация нарушений гликемии (воз, 1999)
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Критерии нарушений углеводного обмена (воз, 1999)
- •Клиническая картина
- •Клиническая картина
- •Болезни щитовидной железы Пальпация щитовидной железы
- •Диффузный токсический зоб
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Гипотиреоз
- •Клиническая картина
- •Лабораторные данные
- •Ожирение
- •Клиническая картина
- •Классификация избыточной массы тела и ожирения по индексу массы тела (воз, 1998)
- •Окружность талии и риск развития метаболических осложнений (воз, 1997)
- •Кахексия
- •Клинические проявления
- •Болезни витаминной недостаточности
- •Клиническая картина
- •Клиническая картина
- •Клиническая картина
- •Клиническая картина
- •Клиническая картина
- •Клиническая картина
- •Клиническая картина
- •Аллергозы крапивница и отек квинке
- •Классификация крапивниц и отека Квинке
- •Клиническая картина
- •Поллиноз
- •Клиническая картина
- •Анафилактический шок
- •Клиническая картина
- •Лечение лекарственного анафилактического шока («Клинические протоколы диагностики и лечения больных», приложение №1 к Приказу мз рб № 274 от 19.05.2005 г).
- •Болезни органов движения Суставный синдром
- •Ревматоидный артрит
- •Классификация
- •Функциональные классы (фк):
- •Лабораторные данные
- •Инструментальные исследования
- •Диагностические критерии ревматоидного артрита (Американская ревматологическая ассоциация, 1987)
- •Варианты течения
- •Остеоартроз (-артрит)
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Лабораторные методы исследования
- •Вич-инфекция
- •Клиническая картина
- •II. Асимптомная инфекция (вирусоносительство).
- •Неотложные состояния
- •Признаки клинической смерти:
- •Алгоритм оказания помощи при клинической смерти
- •2. Восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Методика непрямого массажа сердца.
- •Универсальный алгоритм действий при внезапной смерти взрослых
- •Нормы основных лабораторных показателей
- •Показатели состояния системы свертывания крови
- •Гематологические и общеклинические исследования крови
- •Нормальные показатели секретообразования в желудке (по ю.И.Фишзон-Рыссу)
- •Интрагастральное определение рН (рН-зонд)
- •По е.Ю.Линару (1968) – 1,7-1,3
- •(При пониженной кислотности рН выше 1,7,
- •При повышенной кислотности рН меньше 1,3-1,0).
- •Список использованной литературы:
- •Оглавление:
- •Система дыхания
- •Сердечно-сосудистая система
- •Желудочно-кишечный тракт
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования. Исследование желудочного сока…………………………………………...265
- •Исследование печени и желчевыводящих путей
- •Исследование больных с заболеваниями поджелудочной железы
Клинические проявления хгн
Они характеризуются сочетанием трех основных синдромов: мочевого, отечного и гипертензионного.
Изменения со стороны мочи наиболее типичны и выявляются стабильно. Встречаются крайне редкие варианты, когда изменения со стороны мочи не обнаруживаются. В этих случаях принято говорить о наличии «нефрита без нефрита» (заболевание в таких случаях проявляется главным образом повышением артериального давления). Однако у подавляющего большинства больных изменения со стороны мочи характеризуются преходящей (чаще стабильной) протеинурией, эритроцит- и цилиндрурией. Величина протеинурии колеблется при разных морфологических формах гломерулонефрита. Длительное время считалось, что неселективная протеинурия, которая характеризуется наличием в моче грубодисперсных фракций сывороточных белков, имеет худшее прогностическое значение. Сейчас этот вопрос не стоит так однозначно, поэтому определению селективности не придают большого значения. Важно определить величину протеинурии не только в разовых порциях мочи, но и в суточной, так как этот показатель лучше отражает величину потери белка.
Эритроцитурия является постоянным симптомом ХГН. Однако не установлена зависимость гематурии от морфологической формы заболевания, выраженности склеротических изменений в клубочках и интерстиции, а также от функционального состояния. В то же время выявлена более частая эритроцитурия при обострении заболевания при любых морфологических формах нефрита. Поэтому нельзя говорить о гематурических формах нефрита. То же относится и к цилиндрурии.
Считается, что лейкоцитурия не характерна для больных гломерулонефритом. Тем не менее она всегда (или почти всегда) встречается при развитии нефротического синдрома. Поэтому наличие повышенного количества лейкоцитов в моче не всегда является проявлением воспалительных изменений.
Очень характерно для больных гломерулонефритом повышение артериального давления, особенно часто она встречается при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите. Особенностью почечной гипертензии, как отмечалось выше, является высокие цифры артериального давления, особенно диастолического, плохо поддающегося лечению.
При некоторых формах гломерулонефрита (или в определенной стадии его течения) развивается нефротический синдром (НС), который в этих случаях называется идиопатическим (первичным). Идиопатический НС бывает связан с началом процесса, обострением заболевания или развивается в его терминальной стадии. Вторичный НС часто развивается при различных инфекциях, тромбозе почечных сосудов, после приема некоторых лекарственных препаратов.
Наиболее часто идиопатический НС выявляется при фокально-сегментарном гломерулосклерозе, экстракапиллярном, мезангио-пролиферативном гломерулонефрите. При этих формах ХГН НС отмечается в 90-100% случаев и основными клиническими проявлениями НС являются массивные генерализованные отеки, в том числе и полостные. Из лабораторных признаков НС необходимо отметить выраженную протеинурию (>3-4г/л), цилиндрурию, гипопротеинемию, гиперлипидемию. Суточная потеря белка при НС может достигать 20-30г.
В настоящее время установлено, что исходы ХГН напрямую зависят от вариантов течения заболевания. Выделяют три типа течения:
1. редкие обострения (не чаще 1 раза в 8 лет);
2. умеренно частые (каждые 4-7 лет);
3. частые обострения (1 раз в 1-3 года) или непрерывное рецидивирование (неполное исчезновение признаков обострения под влиянием лечения на 1-2 года или постоянное их сохранение на протяжении всего известного периода болезни).
Понятно, что чем чаще обострения, тем хуже прогноз и неблагоприятный исход заболевания. В связи с этим чрезвычайно важно знать критерии обострения для различных клинических вариантов ХГН:
- при варианте с изолированным мочевым синдромом такими критериями являются увеличение протеинурии и эритроцитурии в 8-10 раз в разовых анализах мочи, тогда как суточная потеря белка увеличивается не менее, чем на 1г;
- для нефротического и гипертонического вариантов болезни критериями обострения являются: появление нефротического синдрома, резкое и стойкое повышение артериального давления, нарастающие протеинурия и эритроцитурия в разовых анализах мочи более, чем в 10 раз.
Признаками прекращения обострений ХГН является исчезновение нефротического синдрома, нормализация или снижение до обычных цифр артериального давления, возвращения к обычным величинам протеинурии и эритроцитурии. В настоящее время различают полную и неполную ремиссии заболевания.
Признаки полной ремиссии: регрессия нефротического синдрома и снижение суточной протеинурии до 0,3г, тогда как эритроцитурия уменьшается в 8-10 раз (в разовых порциях мочи).
Неполная ремиссияподразумевает суточную потерю белка до 1г, а количество эритроцитов в разовых порциях мочи не превышает 5-15.
В связи с преведенными данными при формулировке диагноза ХГН должна быть указана морфологическая форма гломерулонефрита, клинические проявления на момент исследования, тип течения (оценивается по совокупности за несколько последних лет) и функциональное состояние почек (на момент обследования).
Такова общая клиническая симптоматика ХГН. Ввиду того, что в настоящее время основной упор при формулировке диагноза делается на морфологические особенности ХГН, приводим краткие сведения об особенностях тех или иных морфологических форм ХГН.
Экстракапилярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит
По МКБ-10 эта форма называется: диффузный серповидный гломерулонефрит. Его часто называют злокачественным, быстропрогрессирующим, учитывая его быстрое течение и плохой прогноз.
У подавляющего числа больных установить этиологический фактор невозможно. Ему может предшествовать инфекционное заболевание (ангина), резкое переохлаждение.
Морфологически при этой форме образуются полулуния из пролиферирующих клеток капсулы, моноцитов и лимфоцитов. При этом полулуния располагаются вне клубочка, занимая часть пространства боуменовой капсулы. Они сдавливают капиллярные петли клубочка и начальную часть проксимального отдела петли Генле, что приводит к запустеванию клубочка.
Заболевание в большинстве случаев начинается остро. У половины больных выявляется олигурия. Бурно и рано развиваются отеки, которые быстро прогрессируют. Прибавка массы тела уже в первую неделю заболевания составляет 6-10кг. Самочувствие резко ухудшается, беспокоит сильная головная боль, бессонница, сильная жажда. В клинике может преобладать нефротический синдром или плохо коррегируемая гипертензия. Однако у большинства больных имеется сочетание этих проявлений. Течение заболевания неблагоприятное. Прогрессируют симптомы почечной недостаточности. Уровень выживания при гипертонической форме равняется 1,7 месяца, а при нефротической – 10 месяцев. Лабораторные проявления яркие. У большинства больных выраженная протеинурия. У 1/3 больных диагностируется развернутый нефротический синдром. Отмечается раннее нарушение функции почек и быстрое развитие азотемии. Характерна анемия и увеличение СОЭ.
Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит (МзПГН)
Встречается наиболее часто и характеризуется увеличением числа мезангиальных клеток. Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит. Последний, как правило, встречается при системной красной волчанке, болезни Шенлейн-Геноха, синдроме Альпорта. Идиопатический МзПГН бывает диффузным с отложением JgG, диффузный с отложениемJgM, а также с отложениемJgA(болезнь Берже).
1/3-1/2 больных связывают начало заболевания с инфекцией. От 30 до 50% начало заболевания острое, хотя в дальнейшем заболевание в течение многих лет протекает бессимптомно. Клиническая картина болезни скудна. Больные предъявляют незначительное количество жалоб, считая себя практически здоровыми.
Отеки в анамнезе встречаются только у 10-30% больных, локализуются на лице и проходят без какой-либо специфической терапии. У большинства больных АД нормальное. Только у 16-25% оно превышает 160 мм.рт.ст., при этом легко поддается терапии. Другие системы и органы без отклонений от нормы. При лабораторном исследовании у 70-90% больных содержание белка в разовых порциях мочи не превышает 1г/л, суточная протеинурия у 60% больных составляет менее 1г/л. Лейкоцитурия не характерна. Эритроцитурия умеренная. Цилиндры выявляются в моче у 50-70% больных, гиалиновые в 2 раза чаще зернистых.
Данная форма гломерулонефрита первоначально проявляется изолированными изменениями в моче (50-60% случаев) и только по мере прогрессирования болезни к ним присоединяется гипертензия. Появление нефротического синдрома у этих больных всегда должно расцениваться как проявление обострения процесса.
МзПГН с отложением JgMвстречается в 5% среди больных МзПГН. Характеризуется тяжелым течением и плохим прогнозом. Чаще встречается у мужчин и протекает с нефротическим синдромом (у 60-80% больных). Характерна выраженная протеинурия (более 3-5 г/сут). Обычно выявляется ІІІ тип течения. Это значит, что нефротический синдром постоянно рецидивирует, приводя к почечной недостаточности.
МзПГН с отложением JgA(болезнь Берже) характеризуется очаговостью и сегментарностью поражения клубочков. Происходит очаговая пролиферация мезангиальных клеток, а также отложение легких цепейJgAв мезангии. Клиническая картина болезни разнообразна. Часто больной вообще не знает о заболевании, так как отеки не характерны для первых лет течения болезни. Характерной особенностью этой формы ГН является выраженная гематурия. Макрогематурия выявляется в 40-60% случаев. Особенно часто первым признаком болезни является макрогематурия у детей. Типичен (у 90% больных) рецидивирующий характер гематурии. При длительной гематурии развивается слабость, адинамия, шум в ушах, обморочные состояния. Кожа бледная. Отеков обычно нет. У 10-15% больных отмечается умеренное повышение АД.
Клиническим эквивалентом болезни является изолированный мочевой синдром с гематурией, редко – гипертензия.
Течение заболевания рецидивирующее и постепенно прогрессирующее. Уже через 8 лет отмечается снижение клубочковой фильтрации. Конечным этапом заболевания является почечная недостаточность.
Диагноз заболевания возможет только после иммунофлюересцентной микроскопии биоптата – отложение легких цепей JgA. Типично увеличение в сывороткеJgA.
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН)
Обычно развивается у лиц молодого возраста, чаще всего до 30 лет. Этиологические факторы неизвестны. Однако в 30% случаев изменениям почек предшествует инфекция, часто вирусная (гепатит С и В).
Морфологически характерны поражения клубочков с изменением мезангиального матрикса, отложением фибрина, комплемента и иммуноглобулинов в мезангии и вторичное изменение базальной мембраны. Суммируя клинические проявления МПГН, можно отметить, что изолированный мочевой синдром выявляется только у 12%, вторичная артериальная гипертензия – у 15%, нефротический синдром – у 73% больных. Таким образом, для этой формы ХГН почти всегда характерна выраженность клинической симптоматики. Течение МПГН прогрессирующее с частыми обострениями. Прогноз обычно неблагоприятный и у подавляющего числа больных почечная недостаточность развивается в первые 5 лет течения заболевания. Окончательный диагноз ставится на основании пункционной биопсии, где выявляются субэндотелиальные или внутримембранные депозиты.
Мембранозный гломерулонефрит (МГН)
Характеризуется поражением базальной мембраны клубочка, приводящим к ее повышенной проницаемости для белков. Мембрана сначала утолщается, затем местами истончается, развивается склероз клубочков. У ¾ больных идиопатический МГН проявляется нефротическим синдромом (с возможным повышением АД), что определяет течение и исход болезни.
Гломерулонефрит с минимальными изменениями
Для этой формы характерен выраженный диссонанс между минимальными морфологическими изменениями в гломерулярной зоне и бурными клиническими проявлениями.
Наиболее частые причины: применение препаратов золота, лития, отдельных антибиотиков, наркотиков (героин), нестероидных противовоспалительных препаратов; на фоне некоторых заболеваний: новообразования (карцинома легких), лимфогрануломатоз, туберкулез, стеноз почечных артерий и др.
Клиническая картина сводится к наличию типичного нефротического синдрома, который развивается остро и протекает очень бурно. У 10-20% обнаруживается преходящая артериальная гипертензия. В моче – высокая (более 3 г/сутки) протеинурия, обычно селективная. В крови - гипоальбуминемия и гиперлипидемия.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз
Характеризуется развитием гиалиноза в отдельных сегментах сосудистого пучка клубочков, расположенных главным образом в кортикальной зоне почки.
Клиническая картина хорошо выражена и определяется обычно двумя синдромами - нефротическим и гипертензионным. При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов и наличие распространенных отеков, что связано с наличием нефротического синдрома. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы определяются высокими цифрами АД, которое у половины больных превышает 200 мм.рт.ст. Лабораторно выявляется высокая, обычно неселективная протеинурия, которая держится стойко и мало поддается лечению, гематурия.
Характерно быстро прогрессирующее течение, приводящее к развитию почечной недостаточности. Терапия стероидными гормонами малоэффективна.
Эту форму трудно клинически отличить от гломерулонефрита с минимальными изменениями. Поэтому окончательный диагноз, как и при других формах гломерулонефрита, устанавливается после исследования биопсийного материала, часто только с помощью электронной микроскопии.
Склерозирующий гломерулонефрит
Является сборной группой, куда входят все описанные выше формы в финальном периоде процесса. Во всех случаях гистологически имеются склерозирование и запустевание в клубочках и поражение канальцев, а также интерстициальный фиброз. Установить склерозирующий процесс можно только при гистологическом исследовании, тем более, что в клинической картине сохраняются характерные черты основного заболевания.
Клинически для склеротической стадии ГН характерно увеличение числа больных с нефротическим синдромом. При этом в 2 раза сокращается число лиц с изолированными изменениями мочи. В то же время становится более высоким и стойким артериальное давление: в два раза возрастает число больных с цифрами АД выше 180/110 мм.рт.ст.
Таким образом, появление склеротических изменений в клубочках и интерстиции характеризуется при всех морфологических формах гломерулонефрита однотипными чертами – развитием нефротического синдрома и озлокачествлением гипертензии на фоне стойких и выраженных изменений со стороны мочи. Рентгенологически и при ультразвуковом исследовании размеры почек уменьшаются.
В заключении еще раз хотим подчеркнуть, что почти все формы гломерулонефрита клинически могут проявляться однотипными симптомами в разной степени выраженности: нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, характерными изменениями мочи. Отличить различные формы ГН по клиническим проявлениям иногда очень сложно. Это лишний раз убеждает в необходимости проведения прижизненной биопсии почки и тщательного гистологического исследования материала с помощью световой, а если необходимо, то и электронной микроскопии или иммунофлюресцентного исследования. Только установление морфологической формы ГН дает ключ к назначению адекватного и своевременного лечения.