67, В крови при хронической надпочечниковой недостаточности
Диагностика : нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз, и эозинофилия. Характерным является повышение уровня калия и креатинина(норма муж-44-115 мкмоль/л; жен 44-97 мкмоль/л) при сниженном уровне натрия. Характерно также снижение уровня глюкозы в крови натощак и плоская сахарная кривая во время проведения глюкозотолерантного теста. Прямым подтверждением гормональной недостаточности коры надпочечников являются исследования уровня кортизола (норма 138 — 635 нмоль/л) в крови в утренние часы (между 6 и 8 часами) и свободного кортизола в суточной моче, определяемой радиоиммунными методом.
Исследование АКТГ позволяет дифференцировать первичную и вторичную хроническую надпочечниковую недостаточность. При первичной - концентрация АКТГ повышена, при вторичной, как правило, снижена.
Острая надпочечниковая
Клиническая картина:
Сердечно-сосудистая форма: доминируют явления острой недостаточности кровообращения - бледность лица с акроцианозом, похолодание конечностей, выраженная артериальная гипотензия, нитевидный пульс, анурия, коллапс.
Желудочно-кишечная форма: по симптоматике близка к острому животу. Беспокоят боли в животе спастического характера, постоянная тошнота, неукротимая рвота, иногда с примесью крови, жидкий стул, метеоризм.
Нервно-психическая:преобладает головнаяя боль, менингеальные симптомы, судороги, очаговая симптоматика, бред, заторможенность, ступор.
Диагностика. Основывается на данных анамнеза о патологии надпочечников, гипофиза, клинической картине и данных исследования кортизола, АКТГ и электролитов (характерно гипонатриемия(норма 136 — 145 ммоль/л) и гиперкалиемия).
Синдром первичного альдостеронизма
Клиника: артериальная гипертензия, нервно-мышечные расстройства
Диагностика: Всем пациентам с артериальной гипертензией необходимо как минимум двукратное определение уровня калия (норма 3,4-5,3 ммоль/л) в крови.
Гомональное исследование показано пациентам с артериальной гипертензией при уровне калия ниже 3,7 ммольл. Диагноз ПГ можно считать подтвержденным при высокой концентрации альдостерона и низкой концентрации ренина.
Топическая диагностика альдостеромы производится при помощи КТ и МРТ.
Синдром Иценко-Кушинга
Клиника. ожирением по центральному типу. наблюдается атрофия мышц рук ("паучьи пальцы") и ног ("скошенные ягодицы").истончением кожи. Образованием стрий. Остеопорозом. Нарушением электролитного баланса.
Кроме того, часто появляются аритмии. Развивается сердечная недостаточность. психо-эмоциональные нарушениями,
нарушением функций иммунной системы
Диагностика. Характерный внешний вид больного с тотальным гиперкортицизмом позволяют предположить это заболевание при первом осмотре. Трудности заключаются в дифференциальном диагнозе болезни от синдрома Иценко -Кушинга и эктопического АКТГ-синдрома.
Определяют количество АКТГ (норма 7,2 - 63,3 пг/мл), кортизола в крови, суточную экскерцию свободного кортизола в моче. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывают фармакологические пробы с АКТГ, метапироном, дексаметазоном, позволяющие выявить автономность гормонообразования.
Для топической диагностики информативны такие методы как МРТ, компьютерная томография.
ФЕОХРОМОЦИТОМА
Клиника : артериальной гипертензией ,головные боли, потливость, сердцебиение, нервозность и раздражительность, похудание, тошнота, рвота, слабость и утомляемость.
Диагностика
Наиболее информативным лабораторным исследованием при диагностике феохромоцитомы считается определение экскреции с мочой ванилилминдальной кислоты (ВМК). Еще большее значение придается экскреции ВМК в трехчасовой порции мочи, собранной после гипертонического криза.
Плазменный уровень катехоламинов достаточно широко варьирует у здоровых людей, что создает значительные трудности в его интерпретации. Повышение уровня адреналина (норма 1,91-2,46 нмоль/л) в 5 раз и норадреналина (норма3,84-5,31 ммоль/л) в 4 раза в большинстве случаев свидетельствует о феохромоцитоме.
В сомнительных случаях проводят блокирующие пробы с тропафеном, празозином, фентоланином (альфа-адреноблокатор). Артериальное давление в начале пробы должно быть не менее 190/120мм.рт.ст., так как в процессе проведения пробы в случае феохромоцитомы оно снизится не менее чем на 50 мм.рт.ст., а регистрация АД должна проводиться в течение 10 мин.
66, диагностика поражений щитовидной железы
1. Определение концентрации тироидных гормонов в сыворотке крови: общего и свободного тироксина (норм65-155 нмоль/л), общего и свободного трийодтиронина ( норма1,77-2,43нмоль/л), обратного трийодтиронина (обТ3), тироксинсвязывающих белков.
2. Определение функциональной активности щитовидной железы: исследование поглощения радиоактивного йода щитовидной железой, проба с угнетением трийодтиронином, проба с тиролиберином, проба с ТТГ, проба с перхлоратом калия, проба на выявление дефекта захвата йода щитовидной железой.
3. Пробы, отражающие периферическое действие тироидных гормонов; исследование основного обмена, содержания липидов в сыворотке крови, содержания креатинфосфокиназы в сыворотке крови, измерение времени рефлекса с пяточного (ахиллова) сухожилия (рефлексометрия, рефлексография), электрокардиография, определение содержания цАМФ в сыворотке крови в ответ на введение глюкагона.
4. Определение антител к различным компонентам щитовидной железы: тироглобулину, тиропероксидазе, определение тироидстимулирующих и ингибирующих антител-иммуноглобулинов.
5. Определение анатомической и гистологической структуры щитовидной железы: сканирование щитовидной железы с помощью радиоактивного йода или технеция, ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ), обзорная рентгенография области щитовидной железы, контрастная ангиография и лимфография, биопсия щитовидной железы.
65,Моделирование язвы желудка и кишечника в экспери-менте:
Повреждение слизистой оболочки физическими и химическими раздражителями (горячая вода, ляпис, кротоновое масло, кислоты, алкоголь).
Нарушение кровообращения (перевязка сосудов желудка и 12-перстной кишки, эмболия, склерозирование).
Длительное введение веществ, усиливающих секрецию желудочного сока (атофан, гистамин, пилокарпин, физостигмин, пентагастрин и др.).
Хроническое раздражение блуждающего нерва.
Нарушение кортикальных механизмов при экспериментальных неврозах.
Наложение лигатуры на привратник (метод Шейя).
Введение гастроцитотоксической сыворотки.
64, заболевание пищеварительной системы
Спектр заболеваний данной анатомической области очень широк, а значит, и количество диагностических методов также достаточно велико:
Лабораторные методы. К данным методам относятся общий и биохимический анализы крови, анализы мочи и кала. Эти методы диагностики позволяют косвенно судить о состоянии пищеварительной системы и возможной патологии различных органов. Биохимический анализ крови позволяет судить о нарушениях функции печени и желчных протоков, поджелудочной железы, а также увидеть неспецифическую реакцию крови на воспалительные изменения.
Рентгенография. Этот метод с применением рентгеновского излучения позволяет получить изображение язвенных дефектов, а также объемных образований пищевода, желудка и кишечника. Для исследования применяется рентгенконтрастное вещество – обычно это барийсодержащий раствор. Пассаж этого вещества, а также выявленные дефекты, видны на рентгенограммах.
Рентгеноскопия. Этот метод близок к рентгенограмме: он позволяет оценить динамику движения контрастного вещества по пищеварительной системе.
Эндоскопические методы исследования. К ним относятся:
ФГДС – осмотр слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки,
Сигмоскопия – осмотр участка толстой кишки,
Ректоколоноскопия – осмотр толстой и прямой кишок. Используется специальная аппаратура, которая позволяет видеть состояние слизистых и различные патологические образования на ней.
УЗИ органов брюшной полости. Данный метод исследования используется для осмотра печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Этот метод позволяет осуществить визуализацию жирового гепатоза или других изменений печени, конкременты желчного пузыря, а также патологические изменения поджелудочной железы. Для визуализации кишечника данный метод малоинформативен: возможно оценить лишь общую картину, а также визуализировать крупные объемные образования брюшной полости.
МРТ-диагностика. Данный метод находит широкое применение при подозрении на онкологические или паразитарные заболевания печени, а также поджелудочной железы. Исследование в контрастным веществом позволяет визуализировать состояние желчевыводящей системы.
КТ-диагностика. Метод РКТ несколько уступает по информативности МРТ. Он также позволяет увидеть объемные образования печени, а также поджелудочной железы.
63,
62, Выявить портальную гипертензию позволяет тщательное изучение анамнеза и клинической картины, а также проведение совокупности инструментальных исследований.
При осмотре больного обращают внимание на наличие признаков коллатерального кровообращения: расширения вен брюшной стенки, наличия извитых сосудов около пупка, асцита, геморроя, околопупочной грыжи и др.
Объем лабораторной диагностики при портальной гипертензии включает исследование клинического анализа крови и мочи, коагулограммы, биохимических показателей, АТ к вирусам гепатита, сывороточных иммуноглобулинов (IgA , IgM , IgG).
В комплексе рентгеновской диагностики используется кавография, портография, ангиография мезентериальных сосудов, спленопортография, целиакография. УЗИ брюшной полости необходимо для выявления спленомегалии, гепатомегалии, асцита. С помощью допплерометрии сосудов печени производится оценка размеров воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен, расширение которых позволяет судить о наличии портальной гипертензии. С целью регистрации давления в портальной системе прибегают к проведению чрескожной спленоманометрии. При портальной гипертензии давление в селезеночной вене может достигать 500 мм вод. ст., тогда как в норме оно составляет не более 120 мм вод. ст.
Обследование пациентов с портальной гипертензией предусматривает обязательное проведение эзофагоскопии, ФГДС, ректороманоскопии, позволяющих обнаружить варикозное расширение вен ЖКТ. Иногда вместо эндоскопии проводится рентгенография пищевода и желудка.
К биопсии печени и диагностической лапароскопии прибегают в случае необходимости получения морфологических результатов, подтверждающих заболевание, приведшее к портальной гипертензии.
61, Развитие печеночной недостаточности можно предполагать, если у пациента, на фоне хронического заболевания печени, усиливается желтуха, повышается температура тела, возникает отечно-асцитический синдром, появляется специфический печеночный запах из рта; обнаруживаются эндокринные расстройства, признаки геморрагического диатеза: петехиальные экзантемы, повторные носовые кровотечения, кровоточивость десен, тромбозы. При появлении симптомов поражения ЦНС можно думать о развитии печеночной энцефалопатии.
60,
59,
КЛИРЕНС- Это коэффициент очищения – объем плазмы, который, проходя через почки в единицу времени (1 мин), полностью очищается от того или иного вещества. Очищение от вещества может осуществляться либо путем фильтрации в клубочках, либо в результате секреции в канальцах, либо обоими способами.
Показания. Необходимость определить степень нарушения очистительной функции почек при различных почечных заболеваниях. Клиренс определяется по формуле:
U x V С = Р
где С – клиренс;
U – концентрация исследуемого вещества в моче;
V – минутный диурез (мл);
Р – концентрация данного вещества в плазме крови.
В нефрологии на использовании принципа клиренса основано исследование функционального состояния почек: определение величины почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, процессов осмотического концентрирования и разведения, транспорта электролитов. Тест-вещество может быть эндогенного и экзогенного характера. При использовании метода клиренса необходимо: с высокой точностью измерять диурез и время, определять концентрацию тест-вещества в порции мочи не менее 100 мл. Ограничения и противопоказания к использованию метода: олигоурия и анурия. Результаты клиренсных методов должны соотноситься со стандартной поверхностью тела (1,73 м2). Клиренс эндогенного креатинина (проба Реберга – Тареева) – очищение крови почками от эндогенного креатинина, метод определения скорости клубочковой фильтрации, мера массы действующих нефронов. При сохранной функции почек в количественном отношении равен величине клубочковой фильтрации. При повышении уровня креатинина в крови выявляется секреция креатинина почечными канальцами, поэтому клиренс эндогенного креатинина начинает превышать истинную величину клубочковой фильтрации. У больных со значительной почечной недостаточностью превышение клиренса эндогенного креатинина над истинной скоростью клубочковой фильтрации может достигать 20– 100 %. Клиренс эндогенного креатинина может определяться при сборе суточной мочи, одной порции мочи, собранной за 3–5 часов, при сборе мочи последовательно за несколько отдельных периодов в течение суток, сборе мочи за короткий интервал времени (10–20 мин). В последнем случае исследование проводится на фоне водной нагрузки. При определении клиренса эндогенного креатинина необходим строгий контроль за временем исследования (с точностью до 1 мин) и за количеством выделенной мочи (с точностью до 1 мл).
В норме клиренс эндогенного креатинина составляет 100–130 мл/мин, при почечной недостаточности значительно снижается.
Канальцевая реабсорбция – способность клеток почечных канальцев к обратному всасыванию веществ из просвета нефрона в кровь. Различают реабсорбцию в проксимальном отделе, в петле и в дистальном отделе.
В проксимальных канальцах реабсорбируются все биологически важные органические вещества фильтрата (глюкоза, аминокислоты, белок, мочевина), лактат, бикарбонат, неорганический фосфор, хлор, калий, 2/3 профильтровавшегося натрия и другие вещества. Особенность реабсорбции в проксимальных канальцах: натрий и другие осмотически активные вещества всасываются с осмотически эквивалентным количеством воды, в результате чего содержимое канальца остается изоосмотичным плазме крови. В петле нефрона и дистальных канальцах реабсорбируются лишь неорганические компоненты канальцевой жидкости: натрий, калий, магний, 50 % общего количества кальция. Реабсорбция натрия в дистальных канальцах регулируется гормоном коры надпочечников – альдостероном.
Объем реабсорбированной в канальцах воды (R Н20) рассчитывают как разность между величиной клубочковой фильтрации (КФ) в течение 1 мин и минутным диурезом (V), т. е. R Н20=КФ-У. При расчете процентной величины реабсорбированной воды соотносят с величиной клубочковой фильтрации: КФ-V R Н20 % – КФ
В норме в обычных условиях водного и пищевого режима относительная реабсорбция воды составляет около 99 %. На фоне максимального диуреза и после водной нагрузки реабсорбция воды в норме снижается до 87 %), в условиях сухоядения повышается до 99,6 %). При нарушении функции почек величина реабсорбции воды в канальцах снижается.
58,
У здоровых людей суточный диурез составляет около 1.5 л. При выделении за сутки более 2000-2500 мл мочи говорят о полиурии. Олигурией называют выделение в течение суток менее 500-300 мл мочи. Анурия представляет собой полное прекращение выделения мочи. Для того, чтобы определить, за счет какой именно из парциальных функций почек (клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорции, секреции или экскреции) произошло то или иное нарушение диуреза, в клинике используют методы, в основе которых лежит определение клиренса или коэффициента очищения плазмы крови от различных веществ.
Для оценки этой функции используется метод исследования мочи по Зимницкому, сущность которого заключается в том, что при обычном пищевом рационе в каждой из 8 порций мочи, взятой в течение суток через каждые 3 часа, определяют ее относительную плотность. В норме наблюдаются колебания объема мочи (от 50 до 200-300 мл в каждой порции) и относительной плотности (при разности между минимальными и максимальными показателями не менее 12-16 ед.) в отдельных порциях. Низкие показатели относительной плотности мочи (менее 1010) указывают на гипостенурию, а мало меняющаяся в течение суток относительная плотность на изостенурию, что свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек. Низкая относительная плотность при резком снижении амплитуды ее колебаний в разных порциях мочи (например, 1004-1008; 1006-1010) расценивается как гипоизостенурия, которая свойственна поздней стадии хронической почечной недостаточности и свидетельствует о тяжелых нарушениях концентрационной способности почек. Увеличение относительной плотности мочи (более 1029) - гиперстенурия, встречается реже и является, как правило, следствием усиления реабсорбции воды в канальцах почек.
Частое мочеиспускание (поллакиурия) обычно сопровождает полиурию или встречается при раздражении мочевыводящих путей (воспаление, прохождение конкрементов), при заболеваниях предстательной железы. При олигурии, как правило, наблюдается редкое мочеиспускание (оллакиурия).
В случае преобладания ночного диуреза над дневным имеет место никтурия (не путать с энурезом - ночным недержанием мочи, часто встречающимся у детей). У взрослых никтурия может быть результатом нарушения кровоснабжения почек, аденомы простаты, амилоидоза почек, уретрита, цистита, сердечной недостаточности или диэнцефальных расстройств.
Практически при всех заболеваниях почек и мочевыводящих путей в моче появляются те или иные отсутствующие в ней в норме компоненты: белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.
Протеинурия в сочетании с гематурией, лейкоцитурией и цилиндрурией объединяется в понятие «мочевой синдром».
Протеинурия (выделение белка с мочой) может быть физиологической и патологической. Небольшая потеря белка (до 100 мг в сутки) возможна у практически здорового человека. Появление преходящей протеинурии может наблюдаться у ряда лиц после употребления обильной белковой пищи (алиментарная протеинурия), под влиянием сильного нервного напряжения, например, у студентов во время экзаменов (эмоциональная протеинурия), после большой физической нагрузки (рабочая или маршевая протеинурия), при длительном нахождении тела в вертикальном положении (ортостатическая протеинурия).
Физиологическая протеинурия в подавляющем большинстве случаев незначительна и не превышает 1.0 г белка в сутки. Тем не менее, повторное обнаружение даже незначительной протеинурии должно настораживать врача и служить основанием для тщательного обследования и поиска возможного поражения почек.
Патологическая протеинурия рассматривается в качестве одного из наиболее важных признаков заболевания почек. Главными факторами ее генеза являются повышение проницаемости клубочкового фильтра (базальной мембраны) для белков плазмы и снижение канальцевой реабсорбции профильтровавшегося в первичную мочу белка. Секреция белка клетками патологически измененного эпителия канальцев и выделение белка вследствие тубулорексиса (распада клеток канальцевого эпителия) играют второстепенную роль. Кроме почечной протеинурии, связанной с поражением клубочков и канальцев, выделяют протеинурию непочечного происхождения, которая может быть преренальной и постренальной. Преренальная протеинурия обусловлена действием на организм ряда патогенных факторов (охлаждение, длительная инсоляция), а также заболеваниями или патологическими состояниями (синдром размозжения, выраженный гемолиз, анафилаксия и др.), которые приводят к изменению концентрации белка в плазме, качества и количества белковых фракций, появлению патологических белков (например, белка Бенс-Джонса при миеломной болезни и других парапротеинов). Постренальная протеинурия обусловлена выделением с мочой слизи и белкового экссудата при воспалении мочевыводящих путей. Преренальная и постренальная протеинурия встречаются сравнительно редко и бывают незначительными (не более 1.0 г белка в сутки). При массивной протеинурии, свойственной нефротическому синдрому, потеря белка с мочой превышает 3.0-3.5 г в сутки. При так называемой немассивной протеинурии суточная потеря белка - ниже 3.0 г.
Гематурия (эритроцитурия) - патологическое явление, характеризующееся выделением с мочой эритроцитов. О гематурии можно говорить в тех случаях, когда количество эритроцитов, выделяемых с мочой, в течение суток превышает 2•106. В зависимости от интенсивности экскреции эритроцитов различают микрогематурию, при которой цвет мочи макроскопически не меняется, а при световой микроскопии отмечается наличие в моче более 13 эритроцитов в поле зрения. При макрогематурии моча приобретает цвет «мясных помоев», а количество выделяемых эритроцитов не поддается подсчету.
Для того, чтобы дифференцировать причину гематурии (в зависимости от отдела мочевыводящих путей, откуда поступают эритроциты), в клинике при макрогематурии применяют так называемую «трехстаканную пробу». Ее суть заключается в следующем. Во время одного мочеиспускания больной последовательно мочится в три сосуда. Если кровь появляется в первой порции, скорее всего ее источником являются мочеточники, если в третьей, то можно предполагать наличие процесса в мочевом пузыре, поскольку перед прекращением мочеиспускания наступает спазм мочевого пузыря и поступление эритроцитов в мочу может усиливаться (они «выжимаются» в мочу). Наличие крови во всех трех порциях говорит о том, что, либо поражены почечные лоханки, либо сами почки. Кроме того, важное значение имеет микроскопия мочевого осадка наличие бледных («выщелоченных») эритроцитов говорит об их длительном пребывании в мочевом пузыре, что чаще всего бывает при поражении верхних мочевыводящих путей.
Лейкоцитурия представляет собой экскрецию с мочой лейкоцитов, количество которых превышает норму: при микроскопии - более 56 в поле зрения или при исследовании суточной мочи - более 4•106 в сутки. Как и гематурия, лейкоцитурия может указывать на повреждение и почек, и мочевыводящих путей.
Цилиндрурия - экскреция с мочой цилиндров, которые представляют собой образующийся в просвете канальцев слепок из белка и (или) клеток. В зависимости от того, какие частицы и в каком количестве покрывают белковый слепок, различают гиалиновые, (не реабсорбировавшийся в проксимальных отделах канальцев и свернувшийся сывороточный белок), зернистые (дистрофически измененные и некротизированные клетки эпителия проксимальных отделов канальцев), восковидные (погибшие клетки эпителия дистальных отделов канальцев), эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры. При жировой дегенерации почек в моче могут обнаруживаться жировые цилиндры. Все цилиндры имеют исключительно почечный генез, так как они образуются только в почечных канальцах и всегда свидетельствуют о поражении почек.
57,
ПРОБЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Проба Мартине-Кушелевского. Обследуемый садится у края стола слева от врача. На левом плече у него закрепляют манжетку тонометра. В состоянии относительного покоя произ-водится подсчет частоты сердечных сокращений (определяют по 10 секундным отрезкам – ЧСС) и измерение артериального дав-ления. Затем обследуемый, не снимая с плеча манжетки (тоно-метр отключается), встает и выполняет 20 глубоких приседаний за 30 секунд.
При каждом приседании следует поднимать обе руки вперед. После выполнения физической нагрузки обследуемый садится на свое место, врач переводит секундомер на «0» и начинает иссле-дование частоты сердечных сокращений и артериального давле-ния в течение каждой из 3-х минут восстановительного периода. В первые 10 сек. определяют частоту сердечных сокращений, а в промежутке между 11 и 49 секундами – артериальное давление. При качественной оценке динамической функциональной пробы различные отклонения от нормотонического типа реакции обозначаются как атипичные. К ним относятся – астеническая, гипертоническая, дистоническая и реакция со ступенчатым подъ-емом артериального давления. Нормотонический тип реакции сердечно-сосудистой систе-мы на физическую нагрузку характеризуется учащением пульса на 30-50%, повышением максимального артериального давления на 10-35 мм рт.ст., снижением минимального артериального дав-ления на 4-10 мм рт.ст. Восстановительный период 2-3 минуты. Гипотонический (астенический) тип реакций. Характеризуется значительным, не адекватным нагрузке учащением пульса. Систолическое артериальное давление увеличивается мало или остается неизменным. Диастолическое артериальное давление повышается или не изменяется. Следовательно, пульсовое давле-ние при этом уменьшается. Таким образом, увеличение МОК (минутного объема кровообращения) происходит преимущест-
венно за счет учащений сердечных сокращений и нормализация артериального давления происходит медленно (до 5-10 мин). Ги-потонический тип реакции наблюдается у детей после заболева-ний, при недостаточной активности, при вегето-сосудистой дис-тонии, гипоэволютивной форме сердца. Гипертонический тип реакции характеризуется значитель-ным учащением ЧСС, резким повышением максимального (до180-200 мм рт.ст.) и умеренным повышением минимального ар-териального давления. Восстановительный период значительно удлиняется. Встречается при первичной и симптоматической ги-пертензии, перетренированности, физическом напряжении. Дистонический тип реакции характеризуется повышением максимального артериального давления до 160-180 мм рт.ст., значительным увеличением ЧСС (более, чем на 50%). Минимальное артериальное давление значительно снижается и нередко
определяется феномен «бесконечного тона». Восстановительныйпериод удлиняется. Наблюдается при неустойчивости сосудисто-го тонуса, вегетативных неврозах, переутомлении, после заболе-ваний. Реакция со ступенчатым подъемом максимального арте-риального давления характеризуется тем, что непосредственно после нагрузки максимальное артериальное давление ниже, чем на 2 или 5 минуте восстановления. Одновременно наблюдается выраженное увеличение частоты сердечных сокращений. Подобная реакция отражает неполноценность регуляторных механиз-мов кровообращения и наблюдается после инфекционных заболеваний, при утомлении, гипокинезии, недостаточной трениро-ванности. У детей школьного возраста после выполнения 20 приседа-ний на 2 минуте восстановления иногда происходит временное урежение сердечных сокращений ниже исходных данных («отри-цательная фаза» пульса). Появление «отрицательной фазы» пуль-са связано с нарушением регуляции кровообращения. Длитель-ность этой фазы не должна превышать одной минуты. Оценка пробы по изменению пульса и АД производится ещепутем расчета показателей качества реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку (НКР):
НКР = Ра1-Ра/ Р1-Р, где:
Ра – пульсовое давление до нагрузки;
Ра1 – пульсовое давление после нагрузки;
Р – пульс до нагрузки за 1 минуту;
Р1 – пульс после нагрузки за 1 минуту.
Нормальное значение данного показателя – 0,5-1,0.
Гарвардский степ-тест. Идея теста в изучении восстанови-тельных процессов (динамики ЧСС) после сокращения дозиро-ванной мышечной работы. Физическая нагрузка задается в виде восхождения на ступеньку. Высота ступеньки и время выполнения мышечной рабо-ты зависят от пола, возраста и физического развития испытуемого. Во время тестирования испытуемому предлагается совершать подъемы на ступеньку в заданном темпе – с частотой 30 восхож-
дений в 1 минуту. Темп задается метрономом (частоту которого устанавливают на 120 ударов в минуту). Подъем и спуск состоит из 4-х движений, каждому из которых будет соответствовать 1 удар метронома: 1 – постановка одной ноги на ступеньку; 2 – постановка второй ноги на ступеньку; 3 – ставят назад на пол ногу, с которой начал восхождение; 4 – ставят на пол вторую ногу. В положении стоя на ступеньке ноги должны быть прямыми,
туловище должно находиться строго в вертикальном положении. При подъеме и спуске руки выполняют обычные для ходьбы движения. Время восхождения 5 минут. В тех случаях, когда ис-пытуемый прекращает работу раньше указанного времени, фик-сируется то время, в течение которого выполнялась работа. После окончания физической нагрузки испытуемый отдыхает сидя. Начиная со 2-й минуты у него 3 раза по 30 секунд отрезками подсчитывают пульс:
С 60 до 90 сек восстановительного периода (f1)
Со 120 до 150 (f2)
Со 180 до 210 сек (f3)
Результаты тестирования выражают в условных единицах, в виде индекса Гарвардского степ-теста (ИГСТ):
ИГСТ = t х 100/ (f1 +f2 +f3) х 2
T – фактическое время выполнения физической нагрузки в сек.
Высота ступеньки при проведении Гарвардского степ-теста:
для мужчин – 51 см, для женщин – 46 см.
Оценка результатов Гарвардского степ-теста:
ИГСТ Оценка
менее 55 плохая
55-64 ниже среднего
65-79 средняя
80-89 хорошая
90 и более отличная
Тест Новаки
Для проведения теста необходим велоэргометр. Идея теста состоит в определении времени, в течение которого испытуемый способен выполнить нагрузку возрастающей мощности. Исход-ная нагрузка равна 1 Вт/кг, через каждые 2 минуты нагрузку уве-личивают на 1 Вт/кг до тех пор, пока испытуемый откажется вы-полнять работу. В момент отказа потребление кислорода близко или равно МПК, ЧСС также достигает максимальных значений. Проба пригодна для исследования как тренированных, так и не тренированных лиц. Она может быть использована в ЛФК в про-цессе реабилитации больных. В последнем случае начинать рабо-ту нужно с нагрузки ¼ Вт/кг. Результаты теста Новаки оцениваются по таблице:
56,
55, Три основных метода диагностики, которые позволяют определить наличие гипертонии у человека, это: измерение артериального давления, физикальное обследование, электрокардиограмма.
Контроль артериального давления
Измерение артериального давления проводится с помощью специального аппарата – тонометра, который представляет собой сочетание сфигмоманометра с фонендоскопом. О методике измерения АД мы уже указывали. Стоит отметить, что в семье, где имеется больной с артериальной гипертензией желательно всегда иметь аппарат для измерения АД, а также чтобы кто-нибудь из родных умел им пользоваться. Впрочем, даже сам больной может самостоятельно измерять себе АД.
Кроме того, в настоящее время на рынке имеются и специальные электронные аппараты, измеряющие АД, частоту пульса, а также позволяющие заносить показатели АД в память аппарата. Еще раз отметим, что нормальные пределы АД у взрослого человека – 120-140/80-90 мм рт.ст. Хотя, у некоторых людей может отмечаться и низкое давление, при этом они чувствуют себя вполне нормально, а, казалось бы «нормальные» цифры 120/80 для них могут означать повышение АД. В большинстве же случаев пределы АД от 120 до 140 мм рт.ст. считаются в настоящее время как «прегипертензия».
Артериальное давление может варьировать в своих показателях, в зависимости от возраста, состояния сердца, эмоционального статуса, физической активности и сопутствующих препаратов, которые человек принимает. Поэтому, если однажды у Вас было зафиксировано повышение АД, то это еще не значит, что у Вас гипертония. Поэтому нужно измерять Ад в разное время, по меньшей мере, с промежутком в 5 минут.
Медицинский анамнез
Диагностика гипертонии заключается так же и в опросе больного врачом. Врач выясняет у больного, какими заболеваниями он ранее страдал, или страдает в настоящее время. Проводится оценка факторов риска (курение, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет), а также т.н. наследственный анамнез, то есть, страдали ли гипертонией родители, дедушки-бабушки больного и другие близкие родственники.
Физикальное обследование
Физикальное обследование больного включает в себя прежде всего исследование сердца с помощью фонендоскопа. Этот метод позволяет выявить наличие шумов в сердце, изменения характерных тонов (усиление или, наоборот, ослабление), а также появление нехарактерных звуков. Эти данные, прежде всего, говорят об изменениях, происходящих в ткани сердца ввиду повышенного АД, а также о наличии пороков.
Электрокардиограмма (ЭКГ)
Электрокардиограмма (ЭКГ) – это метод, позволяющий регистрировать на специальной ленте изменение электрических потенциалов сердца во времени. Это незаменимый метод диагностики, прежде всего, различных нарушений ритма сердца. Кроме того, ЭКГ позволяет определить т.н. гипертрофию стенки левого желудочка, что характерно для артериальной гипертонии.
Эхокардиография
Кроме указанных методов диагностики, также применяются и другие методы, например, эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца), которое позволяет определить наличие дефектов в строении сердца, изменения толщины его стенок и состояние клапанов.
Артериография
Артериография, в т.ч. аортография – это рентгенологический метод исследования состояния стенок артерий и их просвета. Данный метод позволяет выявить наличие атероматозных бляшек в стенке коронарных артерий (коронарография), наличие коарктации аорты (врожденное сужения аорты на определенном участке) и т.д.
Допплерография
Допплерография – это ультразвуковой метод диагностики состояния кровотока в сосудах, как в артериях, так и в венах. При артериальной гипертензии, прежде всего, врача интересует состояние сонных артерий и мозговых артерий. Для этого широкого применяется именно ультразвук, так как он абсолютно безопасен в применении и не характеризуется осложнениями.
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови также применяется в диагностике гипертонии. Прежде всего выясняется уровень холестерина и липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотности, так как они являются показателем склонности к атеросклерозу. Кроме того, определяется уровень сахара крови.
В диагностике гипертонии также используется исследование состояния почек, для чего применяются такие методы, как общий анализ мочи, биохимический анализ крови (на уровень креатинина и мочевины), а также УЗИ почек и ее сосудов.
УЗИ щитовидной железы
УЗИ щитовидной железы и анализ крови на гормоны щитовидной железы. Эти методы исследования помогают выявить роль щитовидной железы в возникновении повышения артериального давления.