54, 2). Биохимические анализы крови при инфаркте:

в крови повышаются трансаминазы (АСТ, АЛТ), ЛДГ и КФК (креатинфосфокиназа).

Основные принципы биохимического исследования:

а). Временные параметры - АСТ и КФК появляются через 5-6ч после ИМ, а нормализируются - АСТ через 30-36 ч, а КФК - через 1 сутки. ЛДГ повышается через 12-14ч и держится 2-3 недели.

б). Динамичность исследования - анализы берутся 2-3 раза в неделю.

в). Органоспецифичность ферментов: фракции КФК - ММ (в мозгу), МВ (в сердце), ВВ (в мышцах). Надо исследовать КФК (МВ) Фракции ЛДГ - 1-2 (ИМ), 3 (ТЭЛА), 4-5 (поражение печени или ПЖ).

Также в крови исследуют ЦРБ (при ИМ - 1-3 креста) и фибриноген (повышен - более 4 тыс. мг/%).

53, При работе с собаками и кошками часто возникают трудности с фиксацией электродов кабеля пациента на конечностях (и теле) животного. Медицинские контактные пластины, входящие в комплект электрокардиографа, оказываются или слишком большими по размеру, или тяжелыми для мелких пород собак и кошек, а резиновые полосы или ленты типа «липучка» не всегда обеспечивают надежное удержание электродов на конечностях животного. Присоски же для грудных электродов вообще не держатся на шерсти, а выстригать или выбривать ее – в большинстве случаев нежелательно. Существуют различные компромиссные варианты – липкие одноразовые электроды, зажимы типа бельевой прищепки (охватывающие конечность пациента), в некоторых клиниках используют инъекционные иглы (правда, чаще – для крепления грудных электродов). Однако пожалуй, наиболее удобным для ветеринарии является использование электротехнических зажимов типа «крокодил», которые решают сразу большинство проблем: обеспечивают надежный электрический контакт с кожей пациента, легко крепятся и снимаются, могут быть использованы у животных любых размеров, обладают достаточно малым весом, при небольшой доработке не доставляют неудобства животному.

В любом случае, крепление электродов на теле пациента должно быть надежным и создающим минимум неудобств для животного.

Местами для закрепления электродов на передних конечностях у собак и кошек является область пясти, причем желательно с дорсальной (передней) стороны. В случаях работы с крупными собаками (и при использовании зажимов типа «крокодил») возможно укрепление электродов с дорсальной стороны локтевого сгиба.

На задней конечности кабель пациента закрепляют в области плюсны, так же с дорсальной стороны, или в области скакательного сустава – на дорсальной же стороне, за кожную складку.

Зажимы типа «крокодил» для использования в электрокардиографии желательно выбрать возможно более мягкие, а лучше еще и слегка разогнуть для уменьшения дискомфорта у животного.

Если используются контактные пластины, то под них на кожу пациента помещают марлевые прокладки (1-2 слоя марли), увлажненные раствором шампуня, мыла или геля. В случае применения зажимов такие прокладки не обязательны, достаточно смочить кожу животного одним из упомянутых растворов.

Все контактные пластины или электроды должны быть абсолютно одинаковыми по электротехническим параметрам – сопротивлению (т.е. материалу) и площади контакта с телом пациента.

Отведения.

Отведением в электрокардиографии принято называть запись ЭКГ с одной пары электродов (в некоторых случаях – с пары «активных» и балластного электродов).

Первое отведение регистрирует, таким образом, биотоки с обеих грудных конечностей, второе – с правой грудной и левой тазовой, третье – с левых грудной и тазовой конечностей. Если проецировать отведения на сердце, то оказывается, что I отведение отражает электрические характеристики предсердий, II отведение – обоих желудочков, III – левой половины сердца. Но, ввиду малой (относительно желудочков) мышечной массы предсердия, можно считать, что в третьем отведении регистрируются потенциалы левого желудочка.

При записи электрокардиограммы с помощью электродов, расположенных на конечностях животного, возможно получение шести отведений: трех стандартных (I, II, III) и трех усиленных (aVR, aVL, aVF). Усиленные отведения обозначаются английскими аббревиатурами aVR (Amplified Voltage Right) – то есть «усиленный вольтаж правой (руки)», aVL (Amplified V. Left) – усиленный V левой (руки), aVF (Amplified V. Foot) – усиленный V ноги. Образование усиленных отведений происходит при подключении неактивного в стандартных балластного электрода.

Последовательность записи ЭКГ обычно такова: I, II, III, aVR, aVL, aVF. Однако за рубежом (в частности, в Швеции) применяют другую последовательность: aVL, I, -aVR, II, aVF, III. Такая последовательность позволяет проще оценить «панораму» во фронтальной проекции (отведение aVR при этом берется с обратным знаком).

В трех стандартных отведениях некоторые нарушения функций миокарда могут быть выявлены с трудом и в большинстве случаев – лишь субъективно. При регистрации же шести отведений эти изменения более заметны и, что существенно, появляется возможность оценки процессов в сердечной мышце, плохо выявляемых по стандартной электрокардиограмме, в том числе – определение так называемой «электрической оси сердца». Более обоснованно можно оценить гипертрофии или дилятации отделов сердца, расположение участков с нарушенной проводимостью импульса возбуждения, зон возникновения экстрасистол (расположение эктопических узлов).

Воспроизведение инфаркта миокарда методом перевязки коронарных сосудов вызывает грубые изменения структуры и функции сердца, которые сходны с клиникой инфаркта миокарда у человека. Однако несмотря на очевидное совершенство экспериментальных моделей, они все же не могут полностью отразить разнообразие механизмов развития нарушения коронарного кровообращения и инфаркта миокарда в патологии у человека. В. В. Фролькис и соавторы (1962) указывают, что после перевязки коронарного сосуда в послеоперационном периоде путем затягивания выведенной на кожу лигатуры у собак наступало изменение дыхания, они были беспокойны, скулили и проявляли другие признаки, характерные для болевого приступа. Приведенные наблюдения подтверждают не только различные реакции животного на нарушение коронарного кровотока под наркозом и после операции, но и близость клинической картины экспериментальной ишемии миокарда к стенокардии, хотя, несомненно, модель перевязки коронарного сосуда далека от истинной картины инфаркта миокарда, поскольку она воспроизводит только один этап патологического процесса — ишемию. Поэтому последующая нормализация кровообращения отличается от естественных условий.

По мнению В. В. Ларина (1960), результаты перевязки венечных сосудов в эксперименте отличаются прежде всего от условий клинической патологии отсутствием предшествующего патологического процесса в венечной сети. Однако, если судить о тяжести последствий перевязки, то нужно принимать во внимание то обстоятельство, что медленное развитие патологических изменений в сосудах сопровождается постепенным образованием сосудистых анастомозов в венечной сети. Именно этот компонент компенсации нарушенного венечного кровообращения отсутствует в экспериментах с перевязкой венечных сосудов. По данным В. Е. Незлина и С. Е. Карпай (1959), излюбленной локализацией инфаркта сердечной мышцы является передняя стенка левого желудочка, особенно эбласть верхушки и прилежащей к ней межжелудочковой перегородки. При этом инфаркт передней стенки левого желудочка возникает в результате закупорки передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии. Изучение различных моделей экспериментального инфаркта миокарда многими авторами показало, что для толучения стандартного инфаркта миокарда достаточна перевязка венечных артерий. При перевязке передней межжелудочковой ветви у собак происходит развитие инфаркта передней стенки лезого желудочка и передней части межжелудочковой пеоегородки. Перевязка коронарных сосудов вызывает закономерное появление некротических изменений в миокарде, причем характер и распространение их зависят от локализации перевязки коронарных сосудов. Однако по-прежнему мало изученным является характер инфаркта миокарда в условиях острой ишемии и одновременного подшивания различных тканей, направленных на обеспечение окольного притока крови к сердцу.

52, На сегодняшний день применяется множество методов диагностики нарушения кровообращения:

- Ультразвуковое дуплексное сканирование (исследование вен и артерий ультразвуком);

- Селективная контрастная флебография (исследование после введения в вену контрастного вещества);

- Сцинтиграфия (ядерный анализ, безвредный и безболезненный);

- Компьютерная томография (послойное исследование структуры объекта);

- Магнитно-резонансная томография (исследование основано на использовании радиоволн магнитного поля и);

- Магнитно-резонансная ангиография (частный случай МРТ, дает изображения кровеносных сосудов).

51,

50, Диагностика обструктивных и рестриктивных нарушений вентиляции легких. Значение диагностики обструктивного, рестриктивного и смешанного типов нарушения вентиляции легких не следует преувеличивать, так как это диагностика всего лишь типов нарушения вентиляции, и не всегда можно с достоверностью судить о механизмах соответствующих нарушений без специальных исследований механики дыхания, проведения фармакологических проб, с помощью которых можно судить еще и об обратимости функциональных нарушений. Следует, наконец, помнить, что функциональная диагностика невозможна без учета клинической картины .

Обструктивные нарушения вентиляции легких характеризуются снижением МВЛ и родственных показателей при нормальной ЖБЛ. По степени снижения МВЛ можно различать умеренные (на 16-35%), выраженные (на 36-55%) и резко выраженные (более чем на 55%) нарушения вентиляции обструктивного типа. Другие показатели обструктивных нарушений вентиляции легких изменяются аналогично, но разграничить их по степеням затруднительно. Показатели петли поток/объем являются весьма чув-

ствительными в отношении раннего выявления обструктивных нарушений вентиляции легких, при этом они позволяют дифференцировать уровень бронхиального дерева с более выраженной обструкцией: крупные бронхи - преимущественное снижение ПОС и МОС25; мелкие бронхи -преимущественное снижение МОСЗД и МОСГ).

К признакам рестриктивных нарушений относится снижение ЖЕЛ, ОЕЛ, растяжимости легких. ЖЕЛ - показатель, наиболее доступный для исследования и лучше других характеризующий пределы расправления и спадения легких. Показатели проходимости бронхов при рестриктивных нарушениях вентиляции легких могут оставаться нормальными, но практически они всегда снижаются параллельно снижению ЖЕЛ. Это можно пояснить на примере уменьшения ЖЕЛ и МВЛ. Напомним, что МВЛ - это объем воздуха, который можно провентилировать в легких при максимальном усилении дыхательных движений. Наиболее эффективная частота дыхания при этом составляет 60 в 1 мин, наиболее эффективным является объем, равный половине ЖЕЛ. У здоровых, хорошо тренированных людей дыхательный объем при выполнении МВЛ может приближаться к ЖЕЛ. При исследовании из 5-6 зарегистрированных дыхательных движений устанавливают наиболее эффективный дыхательный цикл и по нему рассчитывают объем вентиляции легких за минуту (МВЛ), который будет отражать потенциальные возможности вентиляционной функции легких. Например, при ЖЕЛ, равной 4 л, составляющей 100% к должной величине, обследуемый здоровый субъект для МВД использует 2 л и при частоте 60 дыхательных движений в 1 мин получит минутный объем, равный 120 л/мин. Это соответствует нормальной величине МВЛ (100% для условного субъекта). Если же у субъекта ЖЕЛ будет составлять всего 2 л, или 50% от должной величины ЖЕЛ, то при тех же условиях проходимости бронхов для получения МВЛ обследуемый будет использовать половину ЖЕЛ, т.е. 1 л, и МВЛ будет составлять 60 л/мин - 50% от должной величины МВЛ. Таким образом, можно сформулировать принцип диагностики рестриктивных нарушений вентиляции легких: это либо изолированное снижение ЖЕЛ, либо параллельное снижение ЖЕЛ и МВЛ на 16-35% (1-я степень), на 36-55% (2-я степень) и более чем на 55% (3-я степень).

Нарушения вентиляции легких можно назы-вать смешанными в тех случаях, когда снижение показателей, характеризующих проходимость бронхов, выражено в большей степени, чем снижение ЖЕЛ. Например, при снижении ЖЕЛ 1-й степени МВЛ снижена до 2-й или 3-й степени; при снижении ЖЕЛ 2-й степени снижение МВЛ соответствует 3-й степени.

49,

48, Измерение альвеолярной вентиляции представляет значительную диагностическую ценность, однако методика точного определений технически сложна и в настоящее время практически недоступна в условиях больницы. Приблизительное же ее определение, при котором берется объем анатомического мертвого пространства по схеме, а физиологическое мертвое пространство вовсе, не учитывается, не точно и поэтому не получило распространения. Не имея возможности точного измерения, «врач должен приучаться мыслить понятиями альвеолярной вентиляции» (Comroe с соавт., 1961). Это обозначает, что следует не только механически измерять МОД и частоту дыхания, но придавать значение дыхательному объему, а также при клиническом и рентгенологическом исследовании оценивать равномерность вентиляции.

При ряде заболеваний бронхо-легочной системы наступает уменьшение эластических свойств легочной паренхимы и сужение просвета бронхов, что проявляется изменениями скоростных показателей вентиляции. К числу последних относятся максимальная вентиляция легких, индекс скорости воздуха, показатели максимальной объемной скорости воздуха, показатели форсированной жизненной емкости легких (проба Тиффно) и др.

Максимальная вентиляция легких (предел дыхания, предел вентиляции) — наибольшее количество газа, которое может быть провентилировано легкими за минуту.

Сокращенное обозначение — МВЛ. Максимальная вентиляция легких представляет один из наиболее важных показателей функции внешнего дыхания, определяющий как скоростную, так и объемную характеристики вентиляции. Существуют три способа определения МВЛ: 1) способ возрастающей физической нагрузки с одновременным определением вентиляции; 2) способ дыхания воздухом с повышенной концентрацией углекислого газа; 3) способ произвольного форсированного дыхания. Последний способ наиболее прост и, как правило, дает наиболее высокие цифры (А. Г. Дембо, 1957; Comroe с соавт., 1961; Franek, 1965). Применение повышенных концентраций углекислоты может оказаться целесообразным при отсутствии контакта с больным (исследование в условиях наркоза и др.).

Резерв дыхания показывает, насколько человек может максимально увеличить вентиляцию, то есть разницу между МВЛ и МОД. Сокращенное обозначение — Р Д. Он определяется по формуле: РД = МВЛ —МОД.

Форсированная жизненная емкость легких (проба Тиффно, ЖЕЛ за секунду) — функциональная проба, заключающаяся в регистрациии ЖЕЛ на спирографе с большой скоростью записи, причем испытуемый выдыхает воздух с максимальной силой и скоростью. Результат пробы оценивается по отношению объема газа, выдохнутого за первую секунду, ко всей ЖЕЛ, выраженной в процентах. Сокращенное обозначение — Ф Ж Е Л. У здоровых людей она составляет не менее 70%. Проба предложена Tiffeneau в 1949 году для выявления нарушения бронхиальной проходимости.

Максимальная объемная скорость вдоха и выдоха (мощность вдоха и выдоха) определяется с помощью пневмотахометрии (Б. Е. Вотчал, 1965). У здоровых людей максимальная объемная скорость вдоха несколько меньше скорости выдоха, но та и другая превышают 3,5—4,0 л/сек. Нарушение бронхиальной проходимости и уменьшение эластичности легочной паренхимы ведут к уменьшению максимальных объемных скоростей, причем в большей степени на выдохе.

47,

Проба Штанге. Исследуемый в положении сидя, после кратковременного отдыха (3-5 мин.), делает глубокий вдох

и выдох, а затем снова вдох (но не максимальный) и задерживает дыхание. По секундомеру регистрируем время задержки дыха-ния. У мужчин оно не менее 50 с., у женщин – не менее 40 с. У спортсменов это время от 60 с до нескольких минут. У детей 6 лет: мальчики – 20 с., девочки – 15 с., 10-ти лет: мальчики – 35с., девочки – 20с.

Проба Генчи. В положении сидя после отдыха, исследуемый делает несколько глубоких дыханий и на выдохе (cпокойном) задерживает дыхание. У здоровых нетренированных лиц время задержки дыхания составляет 25-30 сек., у спортсменов 30-90 сек.

Комбинированная проба Серкина.

Состоит из 3-х фаз:

1 фаза – задержка дыхания на вдохе (сидя);

2 фаза – задержка дыхания на вдохе сразу же после 20 приседаний за 30 секунд;

3 фаза – задержка дыхания на вдохе через 1 минуту отдыха.

46,

. Тромбоэластография.

Ход работы: Тромбоэластография – графическая регистра-ция процесса свертывания крови. Запись тромбоэластограммы производится с помощью аппарата тромбоэластографа при постоянной температуре (37°С).

Принцип работы прибора заключается в следующем. Кровь или плазму заливают в кювету, куда опускается цилиндр, подве-шенный на тонкой стальной струне или пружине. Кювета с плаз-мой или кровью совершает маятникообразные движения, в кото-рые при свертывании вовлекается цилиндр. Пока кровь жидкая, при движении кюветы цилиндр остается неподвижным, затем, по мере образования нитей фибрина, он начинает следовать за кюветой, причем угол поворота возрастает с увеличением упругости сгустка. Через преобразователь электрические сигналы, регист-рирующие угол поворота цилиндра, усиливаются и записываются писчиком на бумажной ленте.

Анализ тромбоэластограмм. Для оценки состояния гемокоа-гуляции необходимо рассчитать следующие основные константы:

R – время реакции (константа протромбиназы). Высчитыва-ется от начала записи ТЭГ до того места, где ее кривые расширя-ются на 1 мм, плюс время от момента наполнения кюветы кровью (до начала записи).

k – время образования сгустка (константа тромбина) – от конца отрезка R до расширения ветвей ТЭГ на 20 мм. Чем боль-ше активность тромбина, тем короче k, тем быстрее формируется сгусток.

МА – максимальная амплитуда – измеряется по поперечной оси в месте наибольшего расхождения ТЭГ, когда объем, плот-ность и эластичность сгустка становятся максимальными. На ве-личину МА влияют концентрация фибриногена, количество и ка-чество тромбоцитов. При резком снижении числа тромбоцитов или выраженной гипофибриногенемии МА уменьшено.

Т – константа тотального свертывания крови – высчитывает-ся по расстоянию от начала записи ТЭГ до максимального рас-ширения ее ветвей (МА). Характеризует все стадии свертывания крови.

При геморрагических гемостазиопатиях отмечается увеличе-ние констант R, k, Т и уменьшение МА. При тромбофилических состояниях отмечается уменьшение констант R, k, Т и увеличе-ние МА.

45,

. Подсчет количества тромбоцитов.

Ход работы: В мазках крови подсчитываем количество тромбоцитов по отношению к 1000 эритроцитов. Подсчет произ-

водим под иммерсионным объективом с использованием ограни-чителя поля зрения. Зная количество эритроцитов в 1 л крови, рассчитываем содержание тромбоцитов в абсолютных цифрах. В норме количество тромбоцитов у взрослого человека составляет (180-320)х109/л, при автоматическом подсчете – (150-450)х109/л

Диагностическое значение подсчета тромбоцитов в крови

Увеличение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитоз) наблюдается редко и ввиду несовершенства методики подсчета тромбоцитов лишено особого диагностического значения. Тром-боцитоз встречается иногда в начальных стадиях хронических лейкозов, и изредка в начальных стадиях лимфогранулематоза.

Небольшой скоропреходящий тромбоцитоз наряду с лейкоцито-зом, наблюдается после значительных острых кровопотерь, после родов, во время менструации. Гораздо большее диагностическое значение имеет уменьшение числа тромбоцитов в крови (тромбо-цитопения). Следует отметить, что уменьшение числа тромбоци-тов, хотя и не всегда, и не строго параллельно, сопутствует уменьшению числа других элементов крови, в особенности, уменьшению количества эритроцитов. Тромбоцитопения наблю-дается при многих острых инфекционных болезнях, особенно при

тяжелом их течении (брюшной тиф, сепсис, оспа и др.). В период выздоровления количество тромбоцитов увеличивается, иногда временно даже превышая норму. При тяжелых анемиях гипо- и арегенераторного типа, особенно при анемии Бирмера, тромбо-цитопения наблюдается наряду с олигоцитемией и лейкопенией; тромбоциты иногда вовсе отсутствуют в крови. Тромбоцитопе-ния наблюдается при острых лейкозах, в поздних стадиях хрони-ческих лейкозов, наряду со значительной анемией.