44, Оценка тромбоцитарного компонента гемостаза

Применяются следующие лабораторные тесты:

- определение длительности кровотечения по Дьюке;

- подсчет количества тромбоцитов в крови;

- оценка адгезивности тромбоцитов;

- исследование агрегационных свойств тромбоцитов;

- определение ретракции кровяного сгустка.

Время кровотечения по Дьюке – определение длительности кровотечения из поверхностных микрососудов мочки

уха или из пальца) после нарушения их целостности с по-мощью скарификатора. Каждые 30 сек. промокают каплю

крови бумагой, до тех пор, пока кровь уже не появляется (в норме – 2-5 мин.) Увеличение времени свидетельствует о наличии тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезни Виллебранда.

Определение количества тромбоцитов – в норме (150 – 450) × 109/л.

Тромбоциты встречаются в мазке крови либо в одиночку, либо чаще разбросаны кучками между эритроцитами. По величи-не тромбоциты равны приблизительно 1/3—1/4 эритроцита. Ядра в них нет. Тромбоциты окрашиваются в розовато-фиолетовый цвет, имеют вид округлых образований размером 2-4 мкм. В обычно окрашенном мазке крови подсчитать тромбоциты не удается, так как на воздухе они легко склеиваются в кучки. Существуют способы для предупреждения склеивания. Для этого капилляр Панченкова промывают 14% раствором магния сульфата. Затем набирают в него 25 делений (до метки 75) этого реактива и переносят на дно серологической пробирки. Кровь из пальца берут тем же капилляром до метки «0» (К) и перемешивают ее с реактивом. Параллельно берут кровь для подсчета эритроцитов. Из смеси крови с раствором сульфата магния готовят тонкие мазки. Высушивают на воздухе, фиксируют и окрашивают краской Романовского в течение 1-2 ч. Окрашенный мазок микроскопируют с иммерсионной системой (Ув. 7 × 90). Подсчитывают количество тромбоцитов на 1000 эритроцитов. Определив одновременно в счетной камере число эритроцитов в 1 л исследуемой крови и, зная, сколько тромбоцитов прихо-дится на каждые 1000 эритроцитов, можно легко вычислить ко-личество тромбоцитов в 1 л крови.

Диагностическое значение изменения количества тромбоцитов в крови

Увеличение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитоз) наблюдается редко и ввиду несовершенства методики подсчета тромбоцитов и лишено особого диагностического значения. Тромбоцитоз встречается иногда в начальных стадиях хрониче-ских лейкозов и, изредка, в начальных стадиях лимфогранулематоза. Небольшой скоропреходящий тромбоцитоз наряду с лейко-цитозом наблюдаетси после значительных острых кровопотерь, после родов, во время менструации. Гораздо большее диагностическое значение имеет уменьшение числа тромбоцитов в крови (тромбоцитопения). Следует отметить, что уменьшение числа тромбоцитов, хотя и не всегда и не строго параллельно, сопутствует уменьшению числа других элементов крови, в особенности уменьшению количества эритроцитов.

43,

Оценка сосудистого компонента гемостаза

Для оценки состояния сосудистого компонента гемостаза применяют пробы:

щипка,

жгута (проба Кончаловского),

пробу Нестерова.

Проба щипка.

Врач собирает под ключицей кожу и делает щипок. В норме изменений кожи не происходит. При снижении резистентности капилляров на месте щипка появляются петехии или кровоподтеки, особенно через 24 часа.

Проба жгута, или манжеточная проба (проба Румпеля-Лееде-Кончаловского).

Отступив на 2 см книзу от локтевого сгиба, очерчивают на внутренней поверхности предплечья круг диаметром 5 см. На плечо накладывают манжету тонометра, соединяют с манометром и поддерживают давление на уровне 90-100 мм рт.ст. в течение 5 мин. Затем манжету снимают и в течение 5 минут ждут восста-новления кровотока в руке, после чего подсчитывают количество петехий в очерченном круге. В норме число петехий не превышает 10;

• при слабо положительной пробе количество петехий – 11-20;

• при положительной – 20-30 петехий;

• при резко положительной – количество 30 петехий и более.

Количество петехий более 10 свидетельствует о снижении резистентности стенки капилляров, что может быть связано с на-рушением функционального состояния тромбоцитов, снижением их количества и ангиотрофической функции тромбоцитов, а так-же с повышением проницаемости капилляров при различных патологических процессах (васкулиты, вазопатии).

Проба Нестерова – оценка проницаемости и резистентности капилляров с помощью аппарата Нестерова. На кожу внут-ренней стороны предплечья накладывают баночку аппарата Не-стерова, под которой создают разрежение воздуха на 0,4 атм. в течение 3 мин. Оценка результатов пробы оценивается 4 степенями по выраженности гиперемии и количеству петехий на опытном поле.

0 степень – на бледном или слегка гиперемированном фоне единичные мелкоточечные кровоизлияния (петехии до 20 шт.).

1 степень – на гиперемированном фоне множественные (20-40) петехии.

2 степень – на интенсивно гиперемированном фоне множе-ственные слитые геморрагии.

3 степень – сплошное кровоизлияние.

Примечание: 0-1 степени пробы Нестерова свидетельствуют о нормальной проницаемости и резистентности капилляров; 2-3 степени – о повышении проницаемости и снижении резистентности капилляров.

42,

Гемостазиограмма

Гемостазиограмма включает результаты клинических и лабораторных тестов, которые отражают состояние основных компонентов гемостаза – сосудистой стенки, количества и качества тромбоцитов и системы свертывания крови:

- количество тромбоцитов, время кровотечения, агрегацию тромбоцитов используются – для характеристики сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

- активированное частичное трмбопластиновое время характеризует внутренний путь активации свертывания крови и оценки эффективности использования гепарина, протромбиновое время – для характеристики внешнего пути и эффективности использования оральных антикоагулянтов, таких как варфарин, тромбиновое время, концентрацию фибриногена, стабильность фибринового сгустка, содержание продуктов деградации фибрина.

41, АЙВИ (БОХГРАННИКА – ВААЛЕРА) ПРОБА — время кровотечения из разреза на предплечье глубиной 1 мм и длиной 1 см при наложении на плечо манжетки тонометра с постоянным давлением 40 мм рт. ст. (норма 3—7 мин). При модификации пробы по Бохграннику — Ваалеру после определения времени кровотечения по Айви через 20—24 ч при том же давлении снимают корочку и определяют вторичное время кровотечения (норма до 2 мин); проба позволяет определить выраженность сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.

ДУКЕ МЕТОД определения длительности кровотечения: после прокола кожи на тыле ногтевой фаланги пальца (иглой Франка) каждые 30 с фильтровальной бумагой осторожно, не прикасаясь к раневой поверхности, впитывают кровь. В норме кровотечение длится 2—3 мин.

Ли — Уайта метод — время свертывания 1 мл венозной крови от ее забора до образования плотного сгустка.

Кровь для анализа при помощи этого метода берется быстро, лучше парафинированным шприцем и острыми канюлями (трубками, предназначенными для введения в полости человеческого организма). Кровь забирают по одному миллилитру в три пробирки, каждая из которых должна иметь примерно 10 мм в диаметре и длину 10 сантиметров. До анализа пробирки подогреваются на водяной бане до 37 градусов. Свертывание крови начинается во время оттягивания поршня шприца в процессе взятия крови, время необходимо отметить по секундомеру. Исследуемые пробирки наклоняют на 50 градусов. Время свертывания заканчивается, когда кровь не вытекает при наклонении пробирок.

Свертывание крови в норме по методике Ли-Уайта продолжается от 4 до 6 минут.

40,

. Подсчет лейкоцитарной формулы в мазках крови человека в норме, при лейкоцитозах и лейкопениях.

Ход работы: Под иммерсионным объективом просматриваем мазки крови, обращая внимание на вид и размеры лейкоцитов, окраску зернистости в цитоплазме, форму и дифференциацию ядра. Для выведения лейкоцитарной формулы требуется подсчи-тать подряд 100 (200) лейкоцитов. Чтобы не считать дважды одну и ту же клетку, необходимо мазок перемещать зигзагообразно, от верхнего края мазка к нижнему. По результатам подсчета составляем лейкограмму.

39, Методика подсчета в камере

Принцип метода подсчета лейкоцитов аналогичен принципу подсчета эритроцитов, суть его состоит в точном отмеривании крови и разведении ее в определенном объеме жидкости с последующим подсчетом клеточных элементов в счетной камере и пересчете полученного результата на 1 мл крови.

Ход исследования. При взятии крови для подсчета лейкоцитов предварительно удаляют ватным тампоном остатки крови с кожи и, слегка сдавливая палец, выпускают свежую каплю крови. При работе со смесителями кровь набирают до метки 0,5, затем разводят 3 %-ным раствором уксусной кислоты до метки 11. Энергично встряхивают в течение 3 мин, после чего сливают 1-2 капли и заполняют счетную камеру. При работе с пробирками для подсчета лейкоцитов наливают 0,4 мл 3 %-ного раствора уксусной кислоты и в нее выпускают 0,02 мл крови, отмеренной пипеткой от гемометра Сали. Тщательно встряхивают пробирки, затем в жидкость опускают пипетку и, набрав содержимое, заполняют счетную камеру. Так как лейкоцитов гораздо меньше, чем эритроцитов, то для большей точности подсчет производят в 100 больших (неразграфленных) квадратах. Обычно в одном большом квадрате находится 1-2 лейкоцита. Число лейкоцитов в 1 мкл крови рассчитывается аналогично расчету числа эритроцитов по формуле:

X = (А х 4000 х В)/Б,

где X — количество лейкоцитов в 1 мкл крови; А — количество лейкоцитов, сосчитанных в 1600 малых квадратах; Б — количество сосчитанных малых квадратов (1600); 4000 — величина, умножая на которую мы получаем количество клеток в 1 мкл.

38,

Определение содержания гемоглобина по методу Сали.

Ход работы: в градуированную пробирку гемометра Сали до нижней круговой метки наливаем пипеткой 0,1 N р-р HCl. Сухой капиллярной пипеткой набираем 20 мкл крови, вытираем наруж-ную поверхность пипетки и осторожно выдуваем кровь в градуи-рованную пробирку. Пипетку несколько раз промываем HCl из верхнего прозрачного слоя. Смесь хорошо перемешиваем и ос-тавляем на 5 минут. Затем осторожно (перемешивая) добавляем дистиллированную воду до достижения одинаковой интенсивности окраски раствора со стандартом. По шкале пробирки опреде-ляем содержание гемоглобина в исследуемой крови.

Определение гемоглобина крови гемоглобинцианидным ме-тодом

Принцип метода. Гемоглобин при взаимодействии с железо-синеродистым калием (красная кровяная соль) окисляется в мет-гемоглобин (гемоглобин), образующий с ацетонциангидрином окрашенный гемоглобинцианид, интенсивность окраски которого пропорциональна количеству гемоглобина. Оборудование: фотоколориметр, или спектрофотометр. Посуда: пипетки на 0,02 мл и 5,0 мл, пробирки Реактивы: трансформирующий раствор.

Ход определения: 0,02 мл крови приливают к 5,0 мл транс-формирующего раствора в пробирке (разведение в 251 раз) и хо-рошо перемешивают. Через 10 минут измеряют на фотоэлектро-колориметре при длине волны 520 нм (зеленый светофильтр) в кювете с толщиной слоя 10 мм против холостой пробы (транс-формирующего раствора).

Подготовка КФК-3 к работе. Включаем прибор в сеть и прогреваем в течение 30 минут. Нажимаем клавишу "Пуск". За-

тем вводим переводной коэффициент. Для этого после нажатия клавиши "F" набираем значение коэффициента (получен предва-рительными исследованиями путем калибровки прибора; F=900) Коэффициент F зависит от прибора, толщины кюветы, объема исследуемого раствора и др.). Устанавливаем длину волны пучка света (520 нм). Определение количества гемоглобина В кювету наливаем исследуемый раствор, в контрольную кювету трансформирующий раствор. Устанавливаем в проходящем луче света контрольную кюве-ту, закрываем крышку прибора и нажимаем клавишу "Г" (готовность). Затем нажимаем клавишу "Е" – "оптическая плотность". На шкале – 0,000 + 0,002 (это установка "0" для растворителя). Переводим рычагом в проходящий луч рабочую кювету. На шкале показатели Е исследуемого раствора. Расчет содержания гемоглобина производят по формуле или по калибровочному графику.

Hb (в г %) = (Еоп/Ест) х С х К х 0,001, где

Еоп – экстинкция опытной пробы;

Ест – экстинкция стандартного раствора;

С – концентрация гемоглобинцианида в стандартном растворе, в мг %;

К – коэффициент разведения крови;

0,001 – коэффициент для пересчета количества гемоглобина из мг % в г %.

37, Подсчет ретикулоцитов в мазке после окраски их специальными красителями является на практике наиболее используемым методом подсчета количества ретикулоцитов. Это связано с тем, что метод простой, достаточно дешевый и не требует специального дорогостоящего оборудования, в связи с чем может применяться в любой клинико-диагностической лаборатории.

Принцип метода

Выявление зернисто-сетчатой субстанции ретикулоцитов при суправитальной окраске щелочными красками с дальнейшим подсчетом их в мазке крови.

Приготовленные одним из указанных выше способов мазки микроскопируют с иммерсионным объективом. В мазке ретикулоциты и эритроциты окрашены в желтовато-зеленоватый цвет, зернисто-нитчатая субстанция в ретикулоцитах – в синий (при окраске азуром II и бриллиантовым крезиловым синим) или синевато-фиолетовый цвет (при окраске азуром I).

Находят поля зрения, где эритроциты располагаются раздельно. В этих полях зрения необходимо подсчитать не менее 1000 эритроцитов и отметить среди них количество эритроцитов, содержащих зернисто-нитчатую субстанцию. Большая точность получается при подсчете на 2000 – 3000 эритроцитов.

В связи с тем, что в поле зрения располагается большое количество эритроцитов, что затрудняет подсчет, необходимо ограничить (уменьшить) поле зрения. Для этого можно воспользоваться либо специальным окуляром, в котором можно уменьшить поле зрения до требуемых размеров, либо воспользоваться специальным «окошком» (из бумаги вырезают круг диаметром несколько меньше окуляра, в центре круга вырезают небольшой ромбик и вставляют полученное окошко в окуляр).

Количество подсчитанных ретикулоцитов выражают на 100 (в процентах) или на 1000 (в промилле) эритроцитов.

36,

Подсчет количества эритроцитов у кролика после острой кровопотери.

У кролика производим однократное кровопускание 20% от ОЦК. Через несколько суток после кровопотери берем кровь из краевой вены уха для исследования.

Ход работы: В пробирку с помощью автоматической пи-петки набираем 4 мл 3% NaCI и 20 мкл крови. После перемеши-

вания для подсчета количества эритроцитов заполняем камеру Горяева с притертым предварительно покровны стеклом. Разведение крови для подсчета эритроцитов можно осуще-ствлять в меланжере для этого до метки 0,5 набираем кровь. Раз-водим 3% раствором NaCl до метки 101 (разведение в 200 раз). Смеситель интенсивно встряхиваем 5 минут, после чего первые 2 капли раствора выпускаем на ватный шарик и заполняем камеру Горяева. Под малым увеличением микроскопа подсчитываем количе-ство эритроцитов в 5 больших квадратах, разделенных на 16 маленьких, по диагонали сетки Горяева.

Х=( Ах*200*4000/80)*1000000

X – содержание эритроцитов в 1 л крови,

А – сумма эритроцитов в 5 квадратах,

200 – разведение крови в меланжере,

(4000 и 80) – параметры камеры Горяева.

35 , средний объем эритроцита (mean corpuscular volume – MCV). В норме этот показатель составляет 80–100 мкм3

или 80-100 фл (10-15 л);

MCV = RBC*10/Hct

где Hct – гематокритный показатель в %,

RBC – число эритроцитов в млн. в 1 мм3крови.

MCV < 79 фл свидетельствует о микроцитозе, а MCV > 100 фл – о макроцитозе.

среднее содержание гемоглобина в эритроците, mean corpuscular hemoglobin – MCH, в норме – 25,4-34,6 пг (10-15 кг);

MCH = RBC/Hb

где Hb – количество гемоглобина в крови (г/л),

RBC – число эритроцитов в 1 л крови.

На основании величины MCH выделяют гипо-, гипер- и нормохромные анемии.

средняя концентрация гемоглобина в эритроците (mean cor-puscular hemoglobin concentration – MCHC), в норме cоставляет 30 – 38 %;

MCHС = Hct/Hb

где Hb – количество гемоглобина в крови (г/л),

Hct – гематокритный показатель в %. HC отражает абсолютное насыщение эритроцита гемоглобином. Снижение MCHC свидетельствует о нарушении синтеза гемоглобина. Повышения показателя не наблюдается.

показатель анизоцитоза эритроцитов (red cell distribution width – RDW). RDW отражает различия в объеме эритроцитов, т.е. степень анизоцитоза (в норме 11,5% – 14,5%). В современных гематологических автоматах RDW определяется автоматически. RDW более 15,0% указывает на присутствие гетерогенных по объему клеток (микро-,нормо-, макро- и шизоцитов). Данный показатель необходимо оценивать только параллельно с анализом размера эритроцитов и морфологическим исследованием мазка крови. Одним из важных расчетных показателей является цветовой показатель (см. ниже).

Используя данные по содержанию эритроцитов и гемоглобина, рассчитываем цветовой показатель (ЦП) по формуле:

ЦП = (гемоглобин (г/л) * 3) / первые 3 цифры количества эритроцитов в крови

34, Определение гематокрита проводится с помощью специальной стеклянной градуированной трубочки — гематокрита, которую заполняют кровью и центрифугируют, после чего отмечают, какую часть трубочки занимают форменные элементы крови. Всё шире распространяется также использование автоматических анализаторов.

Гематокрит повышен

Эритроцитозы: первичные (эритремия);вызванные гипоксией различного происхождения (например, адаптация к условиям высокогорья);новообразования почек, сопровождающиеся усиленным образованием эритропоэтина;поликистоз и гидронефроз почек;Уменьшение объёма циркулирующей плазмы (ожоговая болезнь, перитонит и др.)Дегидратация.Лейкозы

Гематокрит понижен: Анемии ,Увеличение объёма циркулирующей крови: беременность (особенно вторая половина);

гиперпротеинемии;Гипергидратация

33, В настоящее время большинство показателей выполняют на автоматических гематологических анализаторах, которые в состоянии одновременно определять от 5 до 24 параметров. Из них основными являются количество лейкоцитов, концентрация гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов, средний объём эритроцита, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, среднее содержание гемоглобина в эритроците, полуширина распределения эритроцитов по размерам, количество тромбоцитов, средний объём тромбоцита.

32, относительно распознавания опухолей живота, мы должны сказать, что процесс диагноза распадается на несколько моментов. Первый момент — это отыскание опухоли при помощи ощупывания (если возможно), второй — установление ее локализации, что делается на основании ее подвижности и местоположения, третий — изучение ее характера и природы и, наконец, последний момент — это точное выяснение ее отношения к другим органам, а также выяснение влияния присутствия ее на функции того органа, из которого она происходит, и влияния ее на весь организм. Только после этого момента диагноз устанавливается окончательно. Первые три момента уже достаточно освещены, нам остается коснуться последнего.

31, Помимо характерного вышеописанного симптомокомплекса для диагностики гипоксии используют лабораторно-интрументальные методы исследования.

• Пульсоксиметрия – самый простой способ определения гипоксии. Достаточно одеть на палец пульсоксиметр и через несколько секунд будет определено насыщение (сатурация) крови кислородом. В норме этот показатель не ниже 95%.

• Исследование газового состава и кислотно-щелочного равновесия артериальной и венозной крови. Данный вид позволяет провести количественную оценку главенствующих показателей гомеостаза организма: парциальное давление кислорода, углекислого газа, pH – крови, состояние карбонатного и бикарбонатного буфера и т.д.

• Исследование газов выдыхаемого воздуха. Например капнография, СО-метрия и т.д.

30 Гипоксическая (экзогенная) — при снижении содержания кислорода во вдыхаемом воздухе. Диагностика как в вопросе 31

29, В гемограмме отмечается второе резкое уменьшение количества лейкоцитов за счет нейтрофилов (сохранившиеся нейтрофилы с патологической зернистостью), лимфоцитоз, плазматизация, тромбоцитопения, анемия, ретикулоцитопения, значительное повышение соэ.

Начало регенерации подтверждает увеличение числа лейкоцитов, появление в гемограмме ретикулоцитов, а также резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Картина костного мозга при летальных дозах облучения остается опустошенной на протяжении всей III фазы заболевания. При меньших дозах после 7-12-дневного периода аплазии в миелограмме появляются бластные элементы, а затем увеличивается количество клеток всех генераций. При средней тяжести течения процесса в костном мозге с первых дней III фазы на фоне резкого уменьшения общего числа миелокариоцитов обнаруживаются признаки репарации кроветворения.

Биохимические исследования выявляют гипопротеинемию, гипоальбуминемию, незначительное повышение уровня остаточного азота, снижение количества хлоридов крови.