Документ Microsoft Office Word (2)

ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-я кафедра детских болезней

Ювенильный

ревматоидный артрит

Подготовила студентка 10 гр 5 курса МДФ

Томчук А. Н.

ГРОДНО 2012

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА).

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — хроническое систем­ное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся про­грессирующим поражением преимущественно периферических (сино­виальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Наиболее часто ЮРА возникает у детей до 7-летнего возраста.     Примерно у 50% детей болезнь начинается до 5-летнего возраста. Девочки болеют ЮРА в 1,5—2 раза чаще, чем мальчики. Заболева­ние имеет большое социальное значение ввиду частой потери трудо­способности в раннем возрасте. Примерно 50% больных теряют тру­доспособность после 3 лет болезни.

Из всех диффузных заболеваний соединительной ткани ЮРА отно­сится к наиболее распространенным.

Этиология ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА).

Этиология ювенильного ревматоидного артрита до настоящего времени неизвестна. Среди его причин рассматривают совокупность различных факторов внешней среды (вирусная и бактериальная инфекции, травма сустава, переохлаждение организма, инсоляция, введение белковых препаратов и др.). В основе неадекватной ответной реакции у больных ювенильным ревматоидным артритом лежит их «сверхчувствительность к различным факторам внешней среды», в результате чего формируется сложный иммунный ответ, приводящий к развитию прогрессирующего заболевания. Определённую роль играет и семейно-наследственная предрасположенность к ревматическим заболеваниям. Исследования последних десятилетий выявили связь ювенильного ревматоидного артрита с наличием у больных DR-локуса HLA с преобладанием DR4 у пациентов с системными формами болезни и DR5 - с преимущественно суставным вариантом болезни.

До настоящего времени, несмотря на многочислен­ные научные исследования, вопрос об этиологии ЮРА является спор­ным. Обсуждаются различные причины возникновения этого заболева­ния. В 50-х годах наиболее распространенной в нашей стране была теория инфекционного происхождения заболевания, что получило отражение в названии болезни в тот период — «инфекционный неспецифический полиартрит».

Пытались связать развитие болезни, по аналогии с ревма­тизмом, со стрептококком, вначале — с гемолитическим стрептококком группы А, но это предположение не подтвердилось. Попытки связать заболевание со стафилококком также не оправдались, так как он не об­наруживался ни в крови, ни в синовиальной жидкости. Были предполо­жения о роли микоплазмы, так как в экспериментах на животных были обнаружены микоплазмы у птиц с артритом, однако у больных с ЮРА это своего подтверждения не нашло.

В последнее время наибольшее внимание привлекает роль вирусов. В пользу этого предположения называют факты возникновения острых артритов на фоне вирусных инфекций — краснухи, гепатита В, парати­фа и др. Однако клиническое течение вирусных артритов отличается от ЮРА, так как отсутствует прогрессирование, нет разрушения кости и пр. В настоящее время особое внимание привлекает вирус Эпштейна— Барра, который локализуется в В-лимфоцитах и обладает способностью нарушать синтез иммуноглобулинов.

Однако прямых доказательств уча­стия этого вируса в патогенезе ЮРА пока недостаточно. В литературе имеются сообщения об обнаружении с помощью элект­ронной микроскопии в клетках синовиальной оболочки вирусоподоб­ных включений, но выделить вирус из синовиальной оболочки или си­новиальной жидкости не удалось.

Таким образом, нет убедительных данных в пользу прямого участия микроорганизмов в развитии ЮРА. Уже давно было обращено внимание на роль генетических фак­торов при ЮРА. В частности, отмечена высокая частота ревматоид­ного артрита среди родственников, особенно женщин, первой сте­пени родства (у 5,1%). В семьях больных ЮРА частота его в 2 раза выше, чем в контрольных группах.

Предполагают, что один или несколько экзогенных или аутоанти-генных пептидов могут присоединяться к этому гену предрасположен­ности к ЮРА и вызывать это заболевание. Интересно, что вирусный гликопротеин Эпштейна—Барра (гликопротеин 110) содержит иден­тичную последовательность аминокислот. Таким образом, можно допустить, что ЮРА — это полиэтиологиче­ское заболевание, в основе которого лежит изменение реактивности боль­ных, их сверхчувствительности к различным факторам внешней среды, но с единым иммунопатологическим механизмом.

Патогенез ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА). В основе патогенеза ЮРА лежит активация иммуно-компетентных клеток, аутоиммунные реакции и формирование иммун­ных комплексов. Этиологический фактор (вирус Эпштейна—Барра, микоплазмы, бак­терии и др.) действует в двух направлениях.

Патологический процесс при ювенильном ревматоидном артрите начинается в синовиальной оболочке сустава с нарушения микроциркуляции и поражения клеток, выстилающих синовиальную мембрану. В ответ на перечисленные выше изменения в организме больного образуются изменённые IgG, которые воспринимаются собственной иммунной системой как аутоантигены. Иммунокомпетентные клетки, в том числе плазматические клетки синовиальной оболочки сустава, в ответ вырабатывают антитела - анти-IgG. Эти антитела, названные ревматоидным фактором, в присутствии комплемента взаимодействуют с аутоантигеном, и происходит формирование иммунных комплексов. ЦИК оказывают повреждающее воздействие как на эндотелий сосудов, так и на окружающие ткани. В первую очередь страдает синовиальная оболочка сустава, в результате чего развивается артрит. В синовиальной жидкости и тканях сустава при этом образуется избыточное количество цитокинов макрофагального происхождения - интерлейкин-1 и инетрлейкин-6, фактора некроза опухолей (TNF-а). Интерлейкин-1 индуцирует воспаление и разрушает хрящ. Этим же свойством обладает фактора некроза опухолей (TNF-а). Интерлейкин-6 способствует гиперпродукции белков острой фазы воспаления - С-реактивного белка и фибриногена. Происходит дальнейшая активизация ферментных систем, разрушающих хрящ. Усиление новообразования сосудов, или ангиогенез, возникающий вследствие действия на ткани цитокинов, также усиливает деструкцию хряща.

В процессе воспаления в тканях сустава формируется большое число клеток, образующих так называемый паннус, или «плащ», закрывающий поверхность суставного хряща, тем самым препятствуя нормальным процессам обмена и усиливая деструкцию костно-хрящевых образований.

При биопсии синовиальной мембраны в начальный период болезни выявляют ворсинчатую гипертрофию и гиперплазию поверхностного слоя. Воспаление в суставе при ювенильном ревматоидном артрите, как и у взрослых больных, приводит к образованию эрозий и деструкции хряща. Однако эти процессы у детей развиваются медленнее и в меньшем проценте случаев. Как правило, количество и глубина эрозий соответствуют глубине и тяжести процесса. Одновременно с патологическим процессом в суставах у детей наблюдают увеличение лимфатических узлов, обусловленное неспецифической фолликулярной гиперплазией. У детей при ювенильном ревматоидном артрите, как и у взрослых, во всех органах могут развиваться васкулиты, не имеющие специфических морфологических признаков. Наблюдают также атрофии мышечных волокон. Наиболее выражены изменения в мышцах, прилегающих к поражённым суставам.

Симптомы и признаки ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА). Наиболее частая локализация поражения — перифери­ческие суставы. Нередко развитию заболевания предшествует грипп, ангина, обострение хронической инфекции. Отмечается связь с метео­рологическими факторами. В продромальном периоде РА уже можно выявить определенную ут­реннюю скованность в суставах у 1/3 больных. Объясняют это тем, что пик выделения гидрокортизона в организме смещается с 7—8 ч утра на более поздние часы.

Что касается начала заболевания, то оно чаще подострое, у трети больных появляется полиартралгия, у другой трети — артрит. Наиболее интенсивные боли появляются во второй половине ночи и утром, это так называемый «воспалительный ритм» болезни, к вечеру боли слабее. Утренняя скованность обычно наблюдается у 95— 100% больных, это нередко ощущается больными как симптом «тугих перчаток». Утренняя скованность соответствует активности болезни.

Не­обходимо только учитывать, что симптом утренней скованности имеет диагностическую ценность при его продолжительности более 30 мин. Реже имеет место острое начало, когда появляются резкие боли, при­пухлость, высокая лихорадка, обездвиженность. Еще реже отмечается медленное начало.

В раннем периоде проявления болезни часто нестойкие, они возни­кают в виде полиартрита, реже — моно- или олигоартрита (табл.63). По частоте поражения суставы можно расположить в следующем порядке: на первом месте стоят второй, третий пястно-фаланговые и проксималь­ные межфаланговые суставы, затем следуют коленные и лучезапястные суставы и еще реже — заболевание начинается с артрита локтевых и голеностопных суставов.

Следует помнить о том, что в начале болезни некоторые суставы при РА не поражаются, это так называемые суставы исключения. К ним относятся дистальные межфаланговые суставы, они чаще поражаются при остеоартрозе, пястно-фаланговый сустав, проксимальный межфаланговый сустав V пальца. Имеется предположение, что поражение этих суставов в ранней фазе исключает РА, т.е. что при поражении этих суставов имеется какое-то другое заболевание.

В ранней форме болезни (экссудативной) преобладают экссудатив-ные явления — припухание периартикулярных тканей, болезненность, ограничение движения. Может быть гиперемия кожи. При поражении крупных суставов гиперемии обычно нет. Продолжительность ранней фазы примерно около года.

В дальнейшем развивается пролиферативно-экссудативная фаза, при которой имеется уже развернутая картина болезни, в этом случае разви­ваются не только поражения суставов, но и общие прогрессирующие явления, такие как слабость, исхудание, астения, субфебрильная темпе­ратура тела. В этой фазе уже имеется типичное стойкое поражение сус­тавов. Оно заключается в дефигурации суставов, в сморщивании их кап­сулы, появлении контрактур, подвывихов, трофических изменений кожи; ладони нередко приобретают довольно интенсивную розоватую окрас­ку, что получило название ревматоидных ладоней.

Деформация и дефигурация суставов часто дает ряд характерных кли­нических симптомов. Ульнарная девитация кисти, в основе которой ле­жит изменение костного аппарата и слабость мышц, изменяет форму кисти, которая приобретает сходство с плавниками моржа. При внима­тельном рассмотрении кисти можно видеть разнообразные изменения в зависимости от направления деформации по осям пальцев: пальцы мо­гут формировать кисть в виде «лебединой шеи», «бутоньерки», «пуго­вичной петли».

Вообще, осмотр кисти у больного с подозрением на РА имеет очень большое значение, не случайно говорят, что ревматоидная кисть — это «визитная карточка» заболевания. Кроме суставов кисти, как уже говорилось, поражаются и другие су­ставы — локтевой, плечевой; иногда вначале изменяются суставы сто­пы, обычно это II и IV пальцы; поражение I пальца на стопе и плюсне-фалангового сустава при РА бывает редко. Могут вовлекаться в процесс коленный и голеностопный суставы.

Для суставного синдрома при ювенильном ревматоидном артрите характерным является: - симметричность поражения суставов; - утренняя скованность (в течение 1 часа и более); - припухлость суставов; - локальная гипертермия над пораженным суставом; - болезненность при движении и в покое (симптом простыни); - отсутствие изменения цвета кожи над пораженным суставом; - деформация (шаровидная, веретенообразная) суставов; - ульнарная девиация; - развитие контрактур и анкилозов.

Важным и ранним внесуставным признаком является атрофия мышц, признак настолько ранний, что может развиваться через 1—2 недели. Изменения кожи необходимо всегда учитывать у больных с этим забо­леванием. Имеется бледность, которая обусловлена, с одной стороны, анемией, а с другой — нарушением васкуляризации кожи, т.е. измене­нием тонуса кожи и капиллярного кровообращения.

Ранее отмечалось, что трофические изменения капилляров ладоней и дают эту розовую, иногда с цианотичным отттенком ладонь. Весьма характерны измене­ния ногтей трофического характера. Особое внимание необходимо об­ращать на наличие так называемого дигитального артериита; это мелкие коричневые очажки около ногтей, являющиеся результатом некроза вследствие ревматоидного васкулита. Наличие дигитального артерии­та — это признак уже системности РА, признак генерализации васку-лита; обычно при этом определяется в крови РФ.

Следующим прогностически важным симптомом является наличие ревматоидных узелков. Это один из диагностических критериев забо­левания, он наблюдается примерно в 20—23% случаев. Эти узелки пред­ставляют собой изменения под кожей размером от горошины до лесного ореха, часто они локализуются вблизи локтей, на разгибательных поверх­ностях предплечья, но могут быть и в других областях. Узелки безболез­ненные, часто подвижные, но иногда спаяны с апоневрозом или костью.

Они появляются обычно при серопозитивном РА и, как уже говорилось, являются признаком активности. В ряде случаев имеется лимфаденопатия и увеличение лимфатиче­ских узлов, особенно при генерализации процесса. Поражение организма при РА не ограничивается суставами, может быть и вовлечение в процесс внутренних органов.

Долгое время выделя­ли особую форму РА — суставно-висцеральную. Сейчас этого понятия в нашей классификации нет, так как в него не включались такие важные проявления РА, как кожные узелки, полиневропатия, язвы голеней, по­ражения глаз. Отнести к висцеральным поражениям РА изменения внут­ренних органов не всегда легко, потому что у людей старшего возраста эти изменения могут быть обусловлены сопутствующими заболевания­ми.

Для характеристики этих проявлений РА был принят термин «внесуставные проявления РА», не очень удачное название; появился тер­мин «ревматоидная болезнь», тоже слишком широкий и не очень понятный. Сейчас в классификацию введено название поражения «сис­темные поражения ревматоидного артрита». В основе этих системных проявлений лежат васкулиты. Считается, что они своим происхождени­ем обязаны иммуноглобулинам и РФ. При РА описывается поражение легких (ревматоидное легкое), сердца (ревматоидное сердце). Это, по сути, такой же ревматоидный процесс, только с локализацией внутри органов.

Отнести данное поражение внут­ренних органов к системным проявлениям РА можно только при ис­ключении другого их происхождения и при наличии признаков актив­ного РА, т.е. при наличии РФ, ЦИК, ревматоидных узелков и т.д. РА может сопровождаться поражением почек разнообразного харак­тера. Наиболее частым осложнением является амилоидоз почек, но мо­жет быть и картина различных форм ГН, нередко бывает пиелонефрит. Все эти поражения могут комбинироваться, давая понятие «ревматоид­ной почки». Нередко, особенно при тщательном обследовании, можно найти на­личие полинейропатии, она встречается у 1 — 10% больных.

Глубокое по­ражение бывает редко, чаще — это расстройство чувствительности, мо­гут быть болевые ощущения.

Клинико-лабораторные проявления синдрома Стилла у детей харак­теризуются сочетанием следующих основных признаков: - острое начало с быстро прогрессирующим течением и частыми - рецидивами; - полиартрит (крупные и мелкие суставы, позвоночник); - высокая лихорадка; - нестойкая полиморфная сыпь на лице, туловище, конечностях; - лимфаденопатия; - спленомегалия; - висцериты (кардит, нефрит, полисерозит и др.); - лабораторные изменения (СОЭ до 40—60 мм/ч, анемия, лейкопения).

Аллергосептический вариант суставно-висцеральной формы ювениль-ного ревматоидного артрита характеризуется острым началом, гектиче-ской и длительной (от 2—3 недель до 2—3 месяцев) лихорадкой с озно­бами и проливным потом, артралгией крупных суставов без развития выраженных деформаций, полиморфной сыпью (пятнисто-папулезная, уртикарная). Кроме того, у таких больных часто отмечаются висцериты (миокардит, перикардит, плевропневмонит, васкулит и др.). Лаборатор­ные изменения характеризуются наличием ускоренной СОЭ до 50—60 мм/ч, лейкоцитозом и нейтрофилезом.

Клиническая картина ювенильного ревматоидного артрита разнообразна. Начало заболевания может быть острым или подострым. При остром начале обычно повышается температура тела, появляется болезненность, а затем отёк в одном или нескольких суставах, чаще симметричных. Однако симметричность поражений иногда становится очевидной не сразу, а в течение нескольких дней или недель от начала болезни. Поражаются, как правило, крупные суставы - коленные, голеностопные, лучезапястные, но иногда с самого начала болезни страдают мелкие суставы рук и ног (плюснефаланговые, межфаланговые). Типично для ювенильного ревматоидного артрита поражение суставов шейного отдела позвоночника. Все суставы резко болезненны, отёчны, в редких случаях кожа вокруг них гиперемирована. Температура тела постепенно повышается и может достигать 38-39 °С. При этом нередко на коже туловища и конечностей появляется полиморфная аллергическая сыпь, увеличиваются периферические лимфатические узлы, печень и селезёнка. В общем анализе крови выявляют анемию, часто нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 40-60 мм/ч, повышение концентрации Ig, преимущественно IgG.

Острое начало болезни обычно свойственно тяжёлым формам - генерализованной суставной или суставно-висцеральной (системной) форме болезни с часто рецидивирующим течением и неблагоприятным прогнозом. Эту форму чаще наблюдают у детей дошкольного и младшего школьного возраста, но она может возникать и у подростков. Подострое начало болезни характеризуется менее яркой симптоматикой. Артрит, как правило, начинается с одного сустава - коленного или голеностопного. Сустав распухает, нарушается его функция, иногда даже без выраженной болезненности. У ребёнка изменяется походка, а дети до 2 лет перестают ходить. Наблюдают так называемую утреннюю скованность в суставах, выражающуюся в том, что больной после ночного сна чувствует некоторое время затруднение при движениях в суставах и самообслуживании. Он с трудом встаёт, походка его замедленна. Утренняя скованность может продолжаться от нескольких минут до 1 ч и более. Процесс в течение длительного времени может ограничиваться одним суставом (ревматоидный моноартрит). Такая форма заболевания, особенно у девочек дошкольного возраста, нередко сопровождается ревматоидным поражением глаз - ревматоидным увеитом, односторонним или двусторонним. При ревматоидном увейте затронуты все оболочки глаза, вследствие чего резко падает острота зрения вплоть до полной его потери, причём иногда в течение полугода. В редких случаях развитие ревматоидного увеита может предшествовать суставному процессу, что чрезвычайно затрудняет своевременную диагностику. Подострое начало болезни может протекать и с вовлечением в процесс нескольких суставов - чаще 2-4. Такую форму болезни называют олигоартикулярной. Боли в суставах могут быть умеренными, как и экссудативные изменения. В процесс могут вовлекаться, например, два голеностопных и один коленный сустав, и наоборот. Температура тела не повышается, полиаденит умеренный. Эта форма ювенильного ревматоидного артрита протекает более доброкачественно, с менее частыми обострениями. В последующем, при прогрессировании болезни, возможны две основные формы - преимущественно суставная и суставно-висцеральная в соотношении 65-70% и 35-30% соответственно.

Суставно-висцеральная форма

Суставно-висцеральная (системная форма) включает пять признаков: упорная высокая лихорадка, полиморфная аллергическая сыпь, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, артралгии/артрит. Эта форма ювенильного ревматоидного артрита имеет два основных варианта - синдром Стилла, чаще развивающийся у детей дошкольного возраста, и синдром Виселера-Фанкони, обычно наблюдаемый у школьников.

Поражение сердца, серозных оболочек, легких и других органов. Клиническая картина поражения сердца при ЮРА: боли за грудиной, в области сердца, а в ряде случаев – болевой синдром в верхней части живота; чувство нехватки воздуха, вынужденное положение в постели (ребенку легче в положении сидя). Субъективно ребенок жалуется на чувство нехватки воздуха. У ребенка наблюдается бледность и посинение носогубного треугольника, губ, пальцев рук; раздуваются крылья носа, отеки голеней и стоп. При поражении легких у больных может отмечаться затруднение дыхания, влажный или сухой кашель. При поражении органов брюшной полости беспокоят боли в животе. Увеличение лимфатических узлов может отмечаться до 4-6 см в диаметре. Как правило, лимфатические узлы подвижные, безболезненные.Увеличение размеров печени, селезенки. Поражение глаз типично для девочек с ЮРА младшего возраста. Отмечаются покраснение глаз, слезотечение, светобоязнь, неровный контур зрачка, снижение остроты зрения. В конечном итоге может развиться полная слепота и глаукома. Задержка роста и остеопороз являются одним из проявлений ЮРА. Задержка роста особенно выражена при длительном и активном течение заболевания. При остеопорозе отмечается снижение плотности кости и повышение ее ломкости. Он проявляется болями в костях. Одним из тяжелых проявлений остеопорпоза является компрессионный перелом позвоночника.

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА). Клиническая картина ЮРА показывает, что име­ется большое количество симптомов, которые могут встречаться при других заболеваниях. Поэтому были предприняты разные попытки вы­делить определенные диагностические критерии для определения ЮРА. В настоящее время наиболее признанной и общепринятой является диагностическая система Американской ревматологической ассоциации, предложенная в 1988 году: - утренняя скованность движений в суставах (в течение не менее 1 ч); - артрит трех и более суставных групп (припухлость или наличие жидкости в суставах).

Оценивается состояние суставов 14 локализаций: - правые и левые проксимальные межфаланговые суставы кистей, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные, плюснефаланговые; - артрит суставов кисти (наличие припухлости в одной из трех групп суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных); - симметричный артрит в группах суставов, перечисленных выше.

При этом в случае двустороннего воспаления не требуется абсолютной симметричности для суставов кистей и стоп; - ревматоидные узелки, установленные врачом; наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови; - рентгенологические изменения суставов, типичные для ревматоидного артрита.

Диагноз ревматоидного артрита устанавливают при наличии не ме­нее 4 из этих 7 признаков. При этом критерии с 1-го по 4-й должны иметь длительность не менее 6 недель. Указанные критерии были предложены для диагностики ревматоид­ного артрита у взрослых.

К сожалению, при их использовании у детей необходимо учитывать особенности течения ювенильного ревматоидно­го артрита: - более частое начало и течение по типу моно- или олигоартрита, с поражением крупных суставов; - частое поражение глаз; - более частое наличие кожных высыпаний (эритематозно-макулез-ный дерматит); - чаще наблюдается серонегативность (РФ в сыворотке крови обна­руживается лишь у 3—25% больных); - более благоприятный прогноз.

В педиатрической практике можно применять критерии ЮРА, кото­рые основаны на критериях Американской ревматологической ассоциа­ции, но были адаптированы для детей (А.В. Долгополова и соавторы, 1977). Авторы указанной системы диагностики считали, что при наличии 8 признаков устанавливается диагноз «классический» ЮРА, 4 призна­ков — «определенный» и 3 признаков — «вероятный» ЮРА. 

А) Клинические признаки: - артрит продолжительностью 3 месяца и более; - артрит второго сустава, возникший через 3 месяца или позднее после поражения первого сустава; - симметричное поражение мелких суставов; - выпот в полости сустава; - контрактура сустава; - тендосиновит или бурсит; - мышечная атрофия (чаще — регионарная); - утренняя скованность; - ревматоидное поражение глаз; - ревматоидные узелки.

Б) Рентгенологические признаки: - остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифизов; - сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов; - нарушение роста костей; - поражение шейного отдела позвоночника.

В) Лабораторные признаки: - положительный ревматоидный фактор; - положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

Лечение ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА). Основной целью лечебных воздействий при ЮРА явля­ется подавление активности и прогрессирования процесса, восстанов­ления, по возможности, функций суставов и профилактика обострения. Главным принципом терапии является прежде всего применение комплекса лечебных средств, воздействующих на разные стороны пато­генеза.

Второй принцип — длительность и этапность лечения. И, нако­нец, третий принцип — дифференцированное лечение в зависимости от формы болезни, ее течения и активности. Основные направления лечения ЮРА складываются из применения медикаментозных препаратов, физиотерапии, ЛФК и санаторно-курорт­ного лечения.

Лечение при ювенильном ревматоидном артрите необходимо проводить комплексно и поэтапно. В активный период болезни больные нуждаются в стационарном лечении, в неактивный - в амбулаторном наблюдении и санаторно-курортном лечении. Значительную часть времени больные лечатся в амбулаторных условиях в связи с длительностью болезни. В поликлинике дети продолжают получать сочетанную терапию, включающую медикаментозное лечение, ЛФК, курсы массажа и физиотерапии. Только длительное и непрерывное лечение под контролем врача и медицинской сестры может дать положительный эффект.

Медикаментозное лечение больных ЮРА включает в себя примене­ние противовоспалительных препаратов быстрого действия (нестероид­ные противовоспалительные препараты) и базисных препаратов (мед­ленного действия), воздействующих на основные иммунные звенья патологического процесса (препараты золота, Д-пеницилламин, цито-статические иммунодепрессанты, хинолиновые производные и др.).

Для лечения преимущественно суставной формы ЮРА применяют в основном нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ко­торые ингибируют активность простагландинсинтетазы и тем самым бло­кируют синтез простагландинов, очень важного фактора воспаления при ЮРА. Среди препаратов этой группы сохраняет значение ацетилсалицило­вая кислота, которую назначают по 0,2 г на год жизни или по 50—75 мг на 1 кг массы тела 4 раза в сутки, обязательно после еды. Она может применяться при ЮРА, но, учитывая, что в данной ситуации необходи­мо использовать препарат длительно, его применение нежелательно, по­скольку он обладает определенными побочными эффектами. Главный из них — воздействие на пищеварительный канал (вплоть до язвообра-зования). Известны также такие эффекты, как появление шума в ушах, неприятные ощущения в голове, потливость. Поэтому практически при лечении ЮРА в настоящее время препарат используется редко.