Лечение нарушений сердечного ритма

			Табл. 11
Тактика ведения больных с пароксизмальными
тахиаритмиями на догоспитальном этапе
Клиническая картина			Тактика ведения
1. - Стабильная гемодинамика, высокая		Внутривенное введение антиаритмиче-
вероятность восстановления синусового		ских препаратов, при отсутствии эф-
ритма		фекта – госпитализация
- Плохая субъективная переносимость
аритмии
2. - Стабильная гемодинамика, высокая		Пероральный прием антиаритмических
вероятность восстановления синусового		препаратов,	при отсутствии	эффекта
ритма		– госпитализация
- Удовлетворительная	субъективная
переносимость аритмии
3. - Нестабильная гемодинамика		Госпитализация
-Небольшая вероятность восстановле-
ния синусового ритма
-Удовлетворительная	переносимость
аритмии
4. - Тяжелые расстройства гемодинами-		Применение ЭИТ. Стабилизация гемо-
ки		динамики (внутривенное введение ан-
- Высокая вероятность развития оста-		таритмических препаратов, не усугуб-
новки кровообращения		ляющих	гемодинамических	рас-
- Высокий риск транспортировки		стройств). Госпитализация

Наименьшее число ограничения для назначения в амбулаторных условиях имеет амиодарон. Он не оказывает значительного кардиодепрессивного действия и не провоцирует развитие желудочковых проаритмий. Кроме амиодарона в ам-

булаторных условиях допускается начало терапии пропафеноном (ПРОПАНОР-

МОМ) , но лишь у больных без структурного поражения сердца и с нормальной функцией синусового узла. Терапию соталолом вне стационара можно начинать только у больных с низким риском развития проаритмий, без брадикардии, элек-

тролитных расстройств, гипертрофии желудочков, почечной недостаточности и удлиненного интервала Q-Т.

Применение антиаритмических препаратов IА и IС классов (хинидин, про-

прафенон, дофетилид, ибутилид) связано с повышенном риском развития желу-

27

дочковой тахикардии, в том числе «пируэтной» и не может считаться безопасным при назначении вне стационара.

Рис. 6 Неправильная форма трепетания предсердий

28

Рис. 7 Правильная форма трепетания предсердий 2:1.

При пароксизме трепетания предсердий ставить вопрос о проведении кар-

диоверсии можно в том случае, если давность пароксизма не превышает 48 часов или если больному проведена предварительная антикоагулянтная терапия не ме-

нее 3 недель и выполнено ультразвуковое исследование сердца для исключения процессов тромбообразования в его полостях.

Для восстановления синусового ритма у больных с пароксизмом ТП наибо-

лее эффективными признаются электрические методы лечения (ЭИТ или уча-

щающая стимуляция). Медикаментозная кардиоверсия чаще малоэффективна.

29

Поэтому трепетание предсердий – это тот вид аритмии, который требует госпита-

лизации пациента и решения вопросов восстановления синусового ритма только в условиях стационара.

Экстрасистолия

В большинстве случаев как желудочковая, так и наджелудочковая экстра-

систолия не являются «ургентными» нарушениями ритма и не требуют немедлен-

ного терапевтического вмешательства.

Однако, частая наджелудочковая экстрасистолия может быть предвестни-

ком более тяжелых нарушений ритма – пароксизмальной мерцательной аритмии или трепетания предсердий и требует назначения антиаритмических препаратов.

В этом случае средствами выбора должны быть β-адреноблокаторы, верапамил или амиодарон (кордарон).

Желудочковая экстрасистолия одиночная и редкая, протекающая бессим-

птомно и возникающая у пациентов без органической патологии миокарда, отно-

сится также к доброкачественным аритмиям. Прогноз этих больных благоприя-

тен, они не требуют медикаментозного лечения и нуждаются лишь в динамиче-

ском наблюдении для исключения дебюта сердечной патологии.

Злокачественными признаются желудочковые экстрасистолы высоких гра-

даций по классификации В. Lown.

Рис. 9 Полиморфные желудочковые экстрасистолы

30

Рис. 10 Политопные желудочковые экстрасистолы

Рис. 11 Парные желудочковые экстрасистолы

Рис. 12 Ранние желудочковые экстрасистолы «R на Т»

31

Рис. 13 Частая желудочковая экстрасистолия с переходом в пароксизмальную желудочковую тахикардию

Принципиальным отличием злокачественных желудочковых экстрасистол является наличие органического заболевания сердца. Наибольшую угрозу в плане прогноза представляют желудочковые экстрасистолы высоких градаций у боль-

ных ИБС, особенно после перенесенного инфаркта миокарда. У этих больных чрезвычайно высока вероятность развития пароксизмов желудочковой тахикар-

дии, трепетания или фибрилляции желудочков и существенный риск внезапной смерти.

В этих случаях обязательным является назначение препаратов IВ класса,

либо антиаритмических средств с универсальным действием (β-блокаторы, кор-

дарон, соталол или пропафенон).

Оценка фармакологических эффектов названных препаратов должна прово-

диться только после достижения дозы насыщения. Для большинства антиаритми-

ческих препаратов этот период составляет 4-7 дней. Исключение представляет

32

кордарон, действие которого должно оцениваться не ранее, чем через 2 недели, а

в значительной части случаев для этого требуется и более одного месяца постоян-

ного его приема. Длительный прием кордарона для профилактики рецидивов же-

лудочковых нарушений ритма и фибрилляции желудочков обнаружил положи-

тельный клинический результат в 39-79 % (в среднем – в 51 %) случаев. У сотало-

ла он составил в среднем около 40 %. Таких показателей не выявлено у других антиаритмических препаратов.

Высокая эффективность кордарона и соталола не снижает проблемы их безопасности в плане аритмогенного эффекта. Назначение препаратов III класса требует обязательного контроля интервала Q-Т (не более 0,50 сек). За пределами этой величины возрастает опасность полиморфной желудочковой тахикардии ти-

па «пируэт», которая может трансформироваться в фибрилляцию желудочков.

Выбор антиаритмических препаратов при экстрасистолии нужно проводить с учетом их влияния на ЧСС. Лидокаин и мексилетин почти не влияют на ЧСС.

Этацизин и ритмилен, обладающие ваголитическим действием, обычно увеличи-

вают частоту пульса при вагусных брадикардиях. Неадекватный выбор препара-

тов, урежающих ЧСС, приводит к ухудшению состояния больного с синусовой брадикардией и появлению осложнений, включая аритмогенный эффект и угнете-

ние синусового узла. Верапамил полезен для устранения экстрасистол у больных с артериальной гипертензией и с синусовой тахикардией. Однако, он оказывает действие только при суправентрикулярных аритмиях.

При наличии внутрижелудочковой блокады предпочтительнее назначение

β-адреноблокаторов, антагонистов кальция, мексилетина. Эти же препараты безо-

пасны для больных с удлинением интервала Q-Т.

Длительность антиаритмического лечения может составлять от 2-4 месяцев до нескольких лет. Если высокий антиаритмический эффект препарата сохраняет-

ся в течение 4-6 недель можно попытаться постепенно его отменить или умень-

шить дозу. Резкое прекращение антиаритмической терапии, как правило, прово-

цирует рецидив аритмии.

33

Табл. 12

Средние дозы основных антиаритмических препаратов и их влияние на ЧСС и временные показатели ЭКГ

Название пре-	ЧСС	Длительность интервалов ЭКГ			Средние дозы в мг и
парата		PQ	QRS	QT	кратность приема
Хинидин	0-↑	0-↑↓	↑↑	↑	200	3 раза
Новокаинамид	0	0-↑	↑↑	↑	250-500	3 раза
Дизопирамид	↑	↑	↑	↑	100-200	4 раза
Лидокаин	0	0	0	0	80-200	в/в
						струйно
Мексилетин	0	0	0	0	200	2-3 раза
Пропафенон	↓	↑	↑	↑	150-300	2-3 раза
Кордарон	↓	↑	↑	↑	200	1-3 раза
Соталол	↓	↑	↑	↑	80	2 раза
Пропранолол	↓	↑	0	0	10-40	3-4 раза
Верапамил	↓	↑	0	0	80	3 раза
Дилтиазем	↓	↑	0	0-↑	60	2-3 раза
Этацизин	↑	↑	↑	↑	50	2-3 раза

Примечание: 0 – не изменяется; ↑ - увеличивается; ↓ - уменьшается

34

Список литературы:

1.В.Н.Ардашев,В.И.Стеклов Лечение нарушений сердечного ритма. – М.,

1998. – 165 с.

2.С.А.Бойцов, А.М.Подлесов Постоянная форма фибрилляции предсердий // Сердце, 2002, Т. 1. - № 2. – С. 78-85.

3.Ю.А.Бунин Лечение тахиаритмий сердца. – М., 2003. – 114 с.

4.А.Л.Верткин Клинические рекомендации по лечению острых заболеваний сердечно-сосудистой системы на догоспитальном этапе. В кн.: Фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы. Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 8-й. – М., 2002. – С. 7-77.

5.Внутренние болезни по Тисли Р.Харрисону / Под ред. Э.Фаучи и др. Пер. с англ. – М.: Практика, 2005, Т. 4. – 418 с.

6.С.П.Голицин Грани пользы и риска в лечении желудочковых нарушений ритма сердца. Сердце, 2002, Т. 1. - № 2. – С. 57-63.

7.М.А.Гуревич Мерцательная аритмия (вопросы этиологии, классификации и лечения). Клиническая медицина, 2006, Т.2. – С. 7-15.

8.Диагностика и неотложное лечение при нарушениях ритма сердца (рекомендации). – Мн., 2006. – 28 с.

9.В.Л.Дощицин, И.В.Забелин Осложнения экстренной антиаритмической терапии // Кардиология, 2004. - № 7. – С. 79-81.

10.В.Л.Дощицин Лечение аритмий сердца. – М.: Медицина, 1993. – 320 с.

11.В.Л.Дощицин, Е.В.Чернова Неотложная помощь больном с нарушениями сердечного ритма. Рос.кардиол.журн. – 1996. - № 6. – С. 13-17.

12.М.С.Кушаковский Аритмии сердца, 2-е изд. – СПб.: Фолиант, 1998. – 640 с.

13.Е.А.Прохорович, О.Б.Талибов, А.Г.Тополянский Лечение нарушений ритма и проводимости на догоспитальном этапе. Лечащий врач, 2002. - № 3. – С. 56-60.

14.Б.А.Татарский Тактика ведения больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий // Сердце, Т. 1; 2. – С. 83-87.

35