ftiziatriya
.pdfвисцеральной плеврой, которые при спадении легкого вытягиваются и превращаются в плевральные спайки, мешающие заживлению полости распада. В этих случаях их ликвидируют оперативным путем – торакоскопическим методом.
Осложнения: воздушная эмболия (очень редко) – опасное осложнение, которое может привести к летальному исходу; подкожная эмфизема, травматический пневмоторакс. В процессе лечения ИП он может осложняться пневмоплевритом.
Наложенный по показаниям и правильно проводимый пневмоторакс в сочетании с адекватной химиотерапией является высокоэффективным методом лечения больных деструктивным туберкулезом легких.
Пневмоперитонеум (PnP) – введение воздуха в брюшную полость из пневмотораксного аппарата путем прокола брюшной стенки иглой. Его более частое применение в настоящее время обусловлено теми же причинами, что и искусственного пневмоторакса.
Механизм действия – рефлекторное воздействие на легочные рецепторы воздуха из брюшной полости. Развивается висцеро-висцеральный рефлекс, при котором снижается тонус гладких мышц легочной ткани. За счет подъема диафрагмы легкое частично поджимается и его эластическое растяжение в апико-каудальном направлении уменьшается, что создает условия для сближения стенок полости и её заживления. Каждое вдувание снижает объем легких на 15-40%. Пневмоперитонеум способствует повышению уровня кислорода в артериальной крови. Отрицательного влияния на сердечнососудистую систему он не оказывает. Пневмоперитонеум усиливает действие химиотерапии, способствует закрытию полостей распада с эластичными стенками, ускоряет рассасывание обширных инфильтратов, диссеминированных поражений, свежих бронхогенных обсеменений. Пневмоперитонеум может быть использован и как дополнение к резекции легкого. Методика его ведения проще и безопаснее, чем ИП.
Показания:
-туберкулезные процессы с распадом (преимущественно инфильтративный) с локализацией в нижних и средней доле; но, возможно, и в верхней доле, если не удается наложить ИП;
-распространенный, особенно диссеминированный туберкулез легких, при недостаточном эффекте от химиотерапии;
-невозможность оперативного вмешательства или полноценного антибактериального лечения;
-лекарственная устойчивость МБТ; зависимость от алкоголя;
-легочное кровотечение;
-сочетание вышеуказанных форм туберкулеза с сахарным диабетом, ХНЗОД;
-после резекции легкого для профилактики перерастяжения оставшейся его части. Для наложения пневмоперитонеума используется та же аппаратура, что и для ИП.
Прокол производится слева по краю прямой мышцы живота немного ниже пупка или на уровне пупка. Ввиду отсутствия отрицательного давления в брюшной полости колебаний манометра не отмечается. При первичном вдувании вводится 250,0-300,0 мл воздуха. В дальнейшем инсуфляции воздуха проводят 1 раз в 7-10 дней по 500,0-800,0 (изредка больше) мл. Общая длительность курса лечения от 4 мес. до 1 года, в среднем 6-8 месяцев. Общая эффективность PnP в сочетании с химиотерапией зависит от исходного характера туберкулезного процесса, длительности курса лечения, наличия ЛУ МБТ, поведения пациента и т.п. Средняя эффективность – около 70% (72% - Л.А. Винник, 1999).
К осложнениям относятся: подкожная, изредка медиастинальная эмфизема, когда воздух через ножки диафрагмальной мышцы попадает в средостение; пневмоперитониты
– реже, чем пневмоплевриты, могут протекать бессимптомно, обнаруживаются при попадании жидкости в иглу; прокол стенки толстой кишки и попадание воздуха в просвет кишечника. Воздушная эмболия встречается еще реже, чем при ИП.
111
28.4. Хирургическое лечение
Современная антибактериальная терапия с использованием патогенетических методов позволяет достигнуть излечения не более 75-80% впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, а при рецидивах, наличии ряда отягощающих факторов, лекарственной устойчивости МБТ – она еще ниже. В то же время современный уровень легочной хирургии и анестезиологии позволяет расширить объем хирургической помощи больным туберкулезом и добиться высокой эффективности.
Общими показаниями для направления больного туберкулезом фтизиохирургу являются:
1.Туберкулемы легких при наличии в них распада, бактериовыделении, крупных размеров туберкулемы без тенденции к обратному развитию.
2.Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, а также инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких в фазе распада при рассасывании очаговоинфильтративных изменений, хотя бы частичном, но сохранении полости.
3.Хроническая туберкулезная эмпиема, в том числе с бронхиальным свищом, панцирный плеврит или перикардит с нарушениями дыхания, кровообращения.
4.Осложнения туберкулезного процесса:
легочное кровотечение;
спонтанный пневмоторакс, в первую очередь, клапанный, а также осложненный гнойным плевритом;
рубцовые стенозы бронхов;
свищи между бронхом и пищеводом (редкое, но очень опасное осложнение);
пневмофиброз с нагноившимися бронхоэктазами.
5.Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.
6.Оперативные вмешательства, производимые с диагностической целью. Основные методы хирургического лечения
1. Резекция легкого – один из основных видов хирургического вмешательства, обеспечивающий ликвидацию основного очага инфекции. Производится в нашей стране с 1947 г., когда Л.К. Богуш впервые выполнил пульмонэктомию по поводу туберкулеза.
Основные виды:
краевые, клиновидные, сегментарные резекции, многие из которых могут выполняться с использованием видеоторакоскопических методов и лазерной техники. Наиболее экономной является прецизионная резекция, когда удаляется пораженный участок (группа очагов, туберкулема) с небольшим участком легочной ткани. Иногда туберкулему удается удалить (вылущить) в пределах капсулы, не затрагивая легочную ткань;
лобэктомии (удаление доли) с последующей торакопластикой и без неё;
пневмон (пульмон-) эктомия, плевропульмонэктомия – удаление всего легкого, иногда вместе с плевральным мешком.
Возможно проведение билобэктомий, комбинированных резекций (удаление доли и сегмента), двусторонних ограниченных резекций (последовательно или одновременно).
Показания:
ограниченные формы туберкулеза с распадом при отсутствии положительной динамики в первые 4 – 6 месяцев антибактериальной терапии (ограниченные резекции);
кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез с отсутствием динамики с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого - лобэктомия;
поликаверноз в пределах одного легкого, фиброзно-кавернозный туберкулез с бронхогенным обсеменением; гигантская каверна, рецидив после хирургических вмешательств; казеозная пневмония – пульмонэктомия;
112
хроническая туберкулезная эмпиема плевры с поражением легкого – плевропульмонэктомия.
Наличие лекарственной устойчивости МБТ является дополнительным показанием к хирургическому лечению. Показано хирургическое лечение и у больных туберкулезом в сочетании с сахарным диабетом ввиду медленных темпов заживления, наклонности к рецидивам, быстрого развития лекарственной устойчивости МБТ. Эффективность при правильных показаниях достигает 90% (М.И. Перельман).
2. Торакопластика – удаление ребер. Эта операция применяется во фтизиатрии с начала XX века. В России и СССР её усовершенствование связано с именем Н.Г. Стойко и др. При этом очаговые изменения в оставшейся части оперированного и другом легком могут рассасываться или уплотняться. Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков пяти-семи ребер, иногда больше. После операции накладывают давящую повязку.
Рис. 54. Состояние после левосторонней торакопластики (рентгенограмма)
Механизм лечебного действия состоит в том, что уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки, происходит спадение легкого (коллапс), уменьшается степень эластического напряжения легочной ткани. Движения легкого ограничены вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц. В спавшемся легком создаются условия для заживления каверны, развивается фиброз, уменьшается всасывание токсических продуктов.
113
Показания: деструктивные формы туберкулеза, легочные кровотечения при невозможности выполнить резекцию, которая является операцией выбора. Торакопластика применяется также как дополнение к резекции, чтобы предупредить перерастяжение оставшейся части легкого. Иногда с этой целью может быть использован пневмоперитонеум. Иногда вместо торакопластики между грудной стенкой и отслоенным легким вместе с париетальной плеврой помещают силиконовый мешок с гелем – экстраплевральная пломбировка.
3.Кавернотомия – вскрытие и последующее открытое лечение каверны, являющейся основным источником интоксикации и прогрессирования процесса. В течение нескольких недель применяют тампонаду полости с противотуберкулезными препаратами, а также её обработку ультразвуком или лазером.
Показания: большие, гигантские каверны с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны. На заключительном этапе проводят торакопластику или мышечную пластику каверны.
4.Дренирование каверны - введение в каверну через прокол в грудной стенке катетера. Проводят постоянную аспирацию содержимого, вводят лекарственные вещества. Длительность лечения – в среднем 2-4 месяца.
Чаще применяют как вспомогательный метод перед резекцией, торакоили кавернопластикой. В настоящее время местное лечение каверны включает более 10 технологических приемов, в том числе видеокаверноскопию, облучение лазером и др.
5.Кавернопластика – одномоментное ушивание полости каверны. Выполняется при больших или гигантских санированных кавернах и отсутствии БК в мокроте и смывах из каверны. Производят кавернотомию, обрабатывают стенки каверны, ушивают устья дренажных бронхов, а затем и стенки полости.
6.Торакостомия – формирование «окна» в грудной стене для открытого лечения эмпиемы плевры путем вскрытия плевральной полости и подшивания кожи к краям операционной раны.
7.Плеврэктомия и декортикация легкого – удаление париетальной и висцеральной плевры у больных с хронической эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, наличием массивных плевральных наложений. Иногда плеврэктомия выполняется в сочетании с резекцией легкого.
В настоящее время у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом одно- и даже двухсторонним, производят комбинированные вмешательства: резекции в сочетании с торакопластикой или открытым лечением каверны, а также с искусственным пневмотораксом на другой стороне. Вмешательства чаще проводят последовательно. Новым методом является видеоторакоскопическая санация полости плевры, когда из неё удаляют гной, фибрин, казеозные массы, промывают антисептическими и противотуберкулезными препаратами. Полость плевры дренируется, производится постоянная аспирация.
Кроме того, выполняются операции по удалению казеозно-измененных лимфатических узлов корня легкого и средостения, в том числе (редко) после вакцинации БЦЖ, а также периферических (шейных, подмышечных и др.) лимфоузлов. В некоторых случаях эта операция сочетается с различной по объему резекцией легкого. Операции на бронхах (резекции и пластика) применяются при их стенозах и свищах. Возможно проведение окклюзии крупных бронхов при кровотечениях, а также распространенных процессах с целью создания ателектаза.
Чаще всего больные с деструктивными формами туберкулеза и туберкулемами направляются на консультацию к фтизиохирургу через 3-4 месяца от начала химиотерапии при её неэффективности, а при казеозной пневмонии и раньше. Срочная госпитализация во фтизиохирургические отделения показана при значительных легочных кровотечениях, особенно рецидивирующих, спонтанном пневмотораксе типа клапанного, ранениях грудной клетки у больных туберкулезом.
114
Вцелом по данным ближайших и отдаленных результатов эффективность лечения
убольных туберкулезом, отказавшихся от операции, намного ниже, чем у прооперированных.
29.КРОВОХАРКАНЬЕ И КРОВОТЕЧЕНИЕ
Одним из грозных осложнений туберкулеза является легочное кровохарканье и кровотечение. Они обычно наблюдаются при активном туберкулезе, возможны также при неактивном в связи с развитием рубцовых процессов в легких (метатуберкулезные).
Кровохарканье - наличие прожилок крови в мокроте или слюне. Кровотечение - откашливание значительного количества чистой крови.
Существует два механизма – «per diapedesin», т.е. при нарушении проницаемости сосудов, и «per reхin» - при их разрыве. У больных туберкулезом легких в зоне специфического процесса отмечаются сниженная васкуляризация, васкулиты, тромбозы, аневризматические расширения сосудов. Возможны гипертензия малого круга кровообращения, нарушения в системе свертывания крови. Диагностика легочного кровотечения основана на клинических проявлениях, с учетом анамнеза (заболевание туберкулезом, давность процесса, кровохарканье в прошлом), рентгенологической картины процесса в легких (наличие деструкции, массивных участков пневмосклероза и т.д.), результатов бронхоскопии с обнаружением источника кровотечения. Следует обращать внимание на вид откашливаемой крови. В отличие от желудочного кровотечения, когда кровь, смешиваясь с кислой средой желудка, имеет темный цвет, при легочном кровотечении она алая. При желудочном - кровь выделяется с рвотным движением, при легочном – обязательно с кашлевым толчком. При желудочном кровотечении может быть соответствующий анамнез - язвенная болезнь, опухоль и т. п. Легочное кровохаркание и кровотечение может возникнуть и при другой легочной патологии: абсцесс, бронхоэктазы, опухоли и др., а также при заболеваниях сердца, например, стенозе митрального отверстия и др. Встречаются псевдокровохарканья, когда аспирируется (особенно во сне) и откашливается кровь из носа, полости рта, десен и т.п. Согласно классификации, в основе которой лежит учет кровопотери, легочные кровотечения можно разделить на 3 степени: I – кровопотеря до 100 мл, II – до 500 мл, III
– свыше 500 мл. При одномоментной потере крови в 500 и более мл кровотечение рассматривается как профузное и может привести к летальному исходу из-за асфиксии дыхательных путей. По некоторым данным, до 10% и более летальных исходов при туберкулезе обусловлены легочным кровотечением.
Лечение. Больные с кровохарканьем и кровотечением подлежат госпитализации. Объем лечебных мероприятий зависит от интенсивности кровоизлияния, этиологии и состояния больного. Основными подходами здесь являются: создание физического и психологического покоя, повышение свертываемости крови, разгрузка малого круга кровообращения, уменьшение раздражения слизистой бронхов. Назначается строгий постельный режим, полусидячее положение. Разрешен прием охлажденной пищи с исключением продуктов, вызывающих метеоризм, запоры. В качестве препаратов, повышающих свертывание крови и понижающих проницаемость сосудистой стенки, применяются хлористый кальций или глюконат кальция 10% - 10,0 внутривенно, через каждые 6 часов, аминокапроновая кислота - 5% раствор на физрастворе до 100,0 - 500,0 (в сутки) капельно под контролем коагулограммы, при кровохарканиях – перорально, викасол - препарат витамина К 1% - 1,0 каждые 8-12 часов внутримышечно, тромбоцитарная масса. Применяют внутривенно фибриноген 250 – 500,0, гемофобин - внутрь по 2-3 чайные ложки 1 - 3 раза в день.
Находят применение ганглиоблокаторы (гигронит 0,1% внутривенно, капельно, бензогексоний 2,5%-0,5 в/мышечно), глюкокортикоиды, антиферменты - контрикал, гордокс. Для устранения гипопротеинемии показаны трансфузии нативной и сухой
115
плазмы (125-250 мл), альбумина, протеина.
Противокашлевые препараты назначаются при сильном кашле. Наркотические средства не назначаются из-за угнетения дыхательного центра. При отсутствии эффекта показана трахеобронхоскопия с аспирацией сгустков крови, введением в зону поражения гемостатиков, пломбировка бронхов поролоновой губкой с целью спадения зоны поражения в легком (развитие ателектаза). Применяется коллапсотерапия, (пневмоперитонеум, пневмоторакс) основанная на создании функционального покоя коллабированного легкого, из хирургических методов лечения - иногда торакопластика, а также резекция пораженного участка легкого, которая при деструктивных процессах в легких наиболее эффективна. При развивающейся асфиксии показана интубация, перевод на искусственную вентиляцию легких, удаление излившейся в бронхи крови. Высокоэффективным методом является эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий через катетер, вводимый в бедренную артерию, далее в аорту. Используется гемостатическая губка и др. Кровотечения чаще развиваются из ветвей бронхиальных артерий. Серьезным осложнением легочного кровотечения и кровохарканья является аспирационная пневмония, которая нередко протекает тяжело, требует, наряду с противотуберкулезными препаратами, назначения антибиотиков широкого спектра действия.
30. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
Спонтанный пневмоторакс - это поступление воздуха в плевральную полость из-за нарушения целостности плевры, в результате чего происходит спадение легкого. Среди причин, приведших к нарушению целостности висцеральной плевры, выделяют туберкулез (прорыв каверны, свища) и буллезно-эмфизематозный процесс в легких, но могут быть и другие заболевания: абсцесс легкого, инфекционная деструкция, опухоль и др. Иногда возможно ятрогенное происхождение при повреждении легкого иглой во время пункции подключичной вены, блокады плечевого сплетения, наложения искусственного пневмоторакса, плевральной пункции.
Различают три вида спонтанного пневмоторакса: открытый, закрытый, клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух попадает в полость плевры однократно, затем легкое спадается и отверстие закрывается; при открытом - во время вдоха воздух входит в плевральную полость, во время выдоха - выходит; при клапанном – воздух попадает в полость при вдохе, а во время выдоха отверстие закрывается и выйти он не может. Таким образом, воздух насасывается в плевральную полость, там значительно повышается давление - напряженный пневмоторакс. Это самая тяжелая форма спонтанного пневмоторакса. Если не оказать срочную помощь, не исключается даже летальный исход. Клиническая картина зависит от объема воздуха в плевральной полости, т. е. от степени коллапса легкого и вида пневмоторакса. Наиболее характерны внезапное начало, боль в соответствующей половине грудной клетки, сухой кашель, одышка, сердцебиение, бледность кожных покровов, цианоз, тахикардия с повышением АД. Диагностика основывается на жалобах больного, клинике, объективном обследовании: определяется отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, при пальпации – ослабление или отсутствие голосового дрожания, тимпанический перкуторный звук, ослабленное дыхание, смещение средостения в противоположную сторону.
Рентгенологически определяются поджатое в большей или меньшей степени легкое и слой воздуха снаружи. Лечение зависит от состояния больного. Оно должно быть направлено на достижение быстрого расправления легкого. При тонком слое воздуха, не повлекшем легочно-сердечных нарушений, необходим только покой. При наличии в плевральной полости значительного количества воздуха у больных с закрытым
116
пневмотораксом требуется проведение одной или нескольких плевральных пункций с аспирацией воздуха. При открытом пневмотораксе, тем более клапанном, возникает необходимость в дренировании плевральной полости, в большинстве случаев с проведением активной аспирации воздуха. Последняя проводится в сроки до 3-5 дней, изредка дольше. В случае неэффективности показано оперативное лечение: ушивание дренирующих бронхов, плевроэктомия с резекцией легкого или без неё. Назначается симптоматическая терапия.
Рис. 55. Левосторонний спонтанный пневмоторакс, осложненный пневмоплевритом (рентгенограмма)
31. ТУБЕРКУЛЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА
Одним из элементов неблагоприятного патоморфоза туберкулеза в современный период является высокая частота заболеваемости им среди лиц с наличием факторов повышенного риска. По нашим данным, среди 1546 пациентов, заболевших туберкулезом в 1986–2002 гг., без выявленных факторов риска было всего 18%. Наиболее часто в настоящее время встречаются: зависимость от алкоголя – 28,5%, ХНЗОД – 11,6%,
117
несколько факторов одновременно (8,5%) и контакт (9,0%). Реже отмечается у больных туберкулезом наличие язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, сахарного диабета, опухолей, посттуберкулезных остаточных изменений, прочих факторов риска, пребывания в заключении (6,4%). Следует отметить, что у лиц с наличием нескольких факторов риска одновременно почти во всех случаях обнаруживается зависимость от алкоголя, часто ХНЗОД, пребывание в местах лишения свободы, язвенная болезнь, контакт.
31.1. Алкогольная зависимость, по различным данным, обнаруживается у 30% и более вновь выявленных больных туберкулезом. Они накапливаются в контингентах диспансера, ввиду более низкой эффективности лечения, особенно среди мужчин трудоспособного возраста. Туберкулез чаще возникает на фоне алкоголизма, реже ему предшествует. Среди причин этого следует отметить значительное снижение неспецифической резистентности и иммунитета, местных факторов защиты. Снижается уровень Т-лимфоцитов и их субпопуляций, нарушается соотношение между Т-хелперами и Т-супрессорами - иммунорегуляторный индекс. Таким образом, налицо иммунный дефицит и дисбаланс. Может быть подавлена чувствительность к туберкулину вплоть до отрицательной анергии. Одновременно нарушен ряд метаболических процессов, в частности, функции печени, в первую очередь, дезинтоксикационная, состояние липоперекисного гомеостаза за счет повышения свободнорадикального окисления и подавления антиоксидантной системы. Эти изменения, ведущие к нарушению жизнедеятельности клеток, у больных туберкулезом без алкогольной зависимости менее выражены.
Заболеваемость туберкулезом у лиц с зависимостью от алкоголя значительно повышается. Так, показатель заболеваемости туберкулезом по г. Москве при среднем 4550 на 100 тыс. населения составил в группах высокого риска – 620, лиц БОМЖ – 2990.
Исходный характер туберкулезного процесса при этом более тяжелый. Реже встречаются ограниченные формы туберкулеза – очаговый и туберкулема (18,8%) по сравнению с пациентами без факторов риска (43,0%), чаще – диссеминированный, инфильтративный и фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием полостей распада и бактериовыделением. Характерно более частое развитие диссеминированных форм туберкулеза легких. У данной категории больных, как и других групп с асоциальным поведением, чаще встречается обильное бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, в том числе полирезистентности. Характер течения туберкулезного процесса зависит в определенной степени и от стадии алкогольной зависимости: при алкоголизме II-III стадии наблюдаются более тяжелые формы туберкулеза. Чаще встречается кровохарканье и легочное кровотечение, а также патологические изменения в бронхах, в том числе туберкулез бронхов. Однако еще большим является различие в эффективности лечения и реабилитации, особенно по данным отдаленных результатов (1- 10 лет) наблюдения за большой группой пациентов (более 400). Общая эффективность терапии составила всего 48,7% летальность от туберкулеза – 28,1%, при среднем возрасте умерших около 45 лет, тогда как при отсутствии факторов риска – 95,6% и 0,8% соответственно. Одна из основных причин неблагоприятного течения туберкулезного процесса при алкоголизме – неполноценное лечение из-за недисциплинированности больных, снижение резистентности организма, метаболические нарушения, а также ухудшение переносимости противотуберкулезных препаратов. Поэтому лечение больных туберкулезом с алкогольной зависимостью должно проводиться достаточно интенсивно, с применением на фоне химиотерапии патогенетических методов: иммуномодуляторов (тималин, тактивин, ронколейкин), гепатопротекторов (препараты эссенциале, карсил и др.), комплексов витаминов, антиоксидантной терапии (вит. Е, А, С, тиосульфат Na, препараты селена), стимуляторов репаративных процессов (метилурацил и др.). Показано раннее хирургическое вмешательство, повышающее общую эффективность. При
118
нарушениях режима пациенты должны направляться на принудительное лечение, которое осуществляется по решению суда. Материалы в суд представляются противотуберкулезным диспансером. При соблюдении указанных условий возможно повышение эффективности.
31.2. Туберкулез и микобактериозы являются частыми спутниками ВИЧ-
инфекции, их можно причислить к группе ВИЧ-ассоциированных заболеваний. СПИД впервые был описан в 1981г. у гомосексуалов, вирус иммунодефицита человека открыт в
1983 г.
Распространение ВИЧ-инфекции приводит к увеличению заболеваемости туберкулезом в сочетании с ней, особенно в развивающихся странах. В развитых странах, где инфицированность туберкулезом низкая, ВИЧ-инфекция чаще сочетается с микобактериозами, вызываемыми атипичными микобактериями. Однако и там отмечается повышение заболеваемости туберкулезом, связанное, в частности, с распространением ВИЧ-инфекции. В основе патогенеза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД лежит подавление клеточного иммунитета, в первую очередь, Т-хелперов, которые играют важную роль и в противотуберкулезном иммунитете. Т-хелперы являются основной клеткой – мишенью для ВИЧ, т.к. на их мембране находится много молекул СД4+, являющихся рецепторами для вируса. СД4+ рецепторами обладают также моноциты, макрофаги, некоторые другие клетки. Их подавление способствует реактивации персистирующих МБТ, часто с генерализацией инфекции. Рядом авторов отмечается частое осложнение ВИЧ-инфекции туберкулезом. Так, в Южной Африке из 4,7 млн. ВИЧ-инфицированных более чем у 1 млн. развивается туберкулез. В Беларуси в настоящее время зарегистрировано более 300 больных туберкулезом в сочетании с ВИЧинфекций. Заболеваемость туберкулезом у ВИЧ-инфицированных в 30 и более раз превышает средние показатели. Считают, что в целом у ВИЧ-инфицированных риск развития активного туберкулеза составляет от 5 до 15%, увеличиваясь в стадии СПИДа. На фоне ВИЧ-инфекции чаще происходит эндогенная реактивация туберкулеза, но возможна и суперинфекция.
Клинически туберкулез у ВИЧ-инфицированных протекает тяжело, нередко при отрицательных туберкулиновых пробах (отрицательная анергия). Поражаются внутригрудные лимфоузлы, бронхи. Часто возникает бактериемия, приводящая к милиарному или диссеминированному туберкулезу с внелегочными поражениями – паренхиматозные органы, периферические лимфоузлы и др., т.е. даже при эндогенной реактивации заболевание может приобретать черты, свойственные первичному туберкулезу, однако без присущей ему доброкачественности течения. Наряду с внутригрудными лимфоузлами поражается плевра. В ряде случаев характерно острое течение по типу милиарного туберкулеза с генерализацией процесса. В других случаях вначале туберкулез протекает относительно доброкачественно. Однако, по мере развития клеточного иммунодефицита, течение туберкулеза становится прогрессирующим, возникает диссеминированный процесс. Нередки также обширные инфильтративные процессы в легких с деструкциями, обильным бактериовыделением и тенденцией к прогрессированию. Часто обнаруживается лекарственная устойчивость МБТ. Летальность высокая. Лечение заключается в полихимиотерапии по типу 2-й категории (до 5 препаратов одновременно), назначении резервных препаратов, патогенетической терапии, а также средств против ВИЧ-инфекции. Химиотерапию необходимо проводить длительно, до 10-12 месяцев и более. Патогенетическое лечение направлено, в первую очередь, на иммуностимуляцию, улучшение метаболических процессов: витамины в высоких терапевтических дозах, антиоксиданты, стимуляторы неспецифической резистентности. У части больных удается добиться прекращения бактериовыделения и даже закрытия полости. Однако при ВИЧ-инфекции туберкулез склонен к рецидивам и прогрессированию. Все носители ВИЧ-инфекции и, тем более, при симптомах СПИДа,
119
нуждаются в ежегодной химиопрофилактике туберкулеза не менее 2-х месяцев с применением лучше 2-х антибактериальных препаратов, одним из которых является изониазид.
Наряду с туберкулезной инфекцией, атипичные микобактерии входят в группу ВИЧ (СПИД) – ассоциированных инфекций. Чаще возбудителем микобактериоза у ВИЧинфицированных являются микобактерии комплекса М. avium– intracellulare. Микобактериозы, как правило, развиваются в стадии СПИД. Различают диссеминированную и локальную формы. Последняя протекает с развитием кожных абсцессов, поражением лимфоузлов, кишечника. Диссеминированная форма характеризуется тяжелым течением, тенденцией к генерализации и неблагоприятным прогнозом.
Лечение характеризуется полихимиотерапией. Применяются те противотуберкулезные средства, к которым имеется чувствительность атипичных микобактерий. Из других антибиотиков рекомендуют макролиды – азитромицин, кларитромицин, а также патогенетическую терапию. Лечение длительное, даже пожизненное.
31.3. При сочетании туберкулеза и сахарного диабета в целом ухудшается течение обоих заболеваний. Чаще туберкулез выявляется у больных диабетом, реже – наоборот, иногда оба заболевания обнаруживаются одновременно. Риск заболеть туберкулезом выше у больных тяжелыми некомпенсированными формами сахарного диабета, в целом же заболеваемость туберкулезом при диабете превышает среднюю в 3–5 раз. Туберкулез у больных сахарным диабетом в значительной степени является следствием нарушения неспецифической резистентности и иммунитета, в частности снижения фагоцитарной активности макрофагов и уменьшения уровня ряда субпопуляций Т-лимфоцитов, а также связанных с диабетом многообразных метаболических нарушений. Морфологически более характерно прогрессирующее течение туберкулеза с преимущественно бронхогенным распространением процесса, неполноценностью защитных механизмов в виде дистрофии альвеолярных макрофагов, альвеолоцитов. У больных диабетом I типа (инсулинзависимым), особенно при его тяжелом течении, чаще формируется инфильтративный туберкулез с выраженной тенденцией к распаду и образованию больших каверн.
Клинические проявления туберкулеза зависят, в значительной мере, от формы и тяжести диабета. Они менее выражены у больных диабетом II типа (инсулиннезависимым). При его легком и даже среднетяжелом течении нередки более ограниченные формы туберкулеза: очаговые, небольшие инфильтраты, туберкулемы. Симптоматика часто выражена нерезко, картина затемняется клиническими проявлениями, характерными для диабета и его осложнений, однако возможно и острое течение. Основное значение имеет рентгенологическая диагностика и выявление МБТ в мокроте. Следует отметить высокую частоту сердечно-сосудистых нарушений у больных сахарным диабетом и туберкулезом (65-80%). Все больные сахарным диабетом должны ежегодно обследоваться на туберкулез. Лечение должно быть комплексным, проводиться совместно с эндокринологом. Необходимо принять все меры для компенсации диабета, повышения резистентности организма, коррекции метаболических нарушений, т.к. при развитии туберкулеза часто наступает декомпенсация сахарного диабета. Используются иммуномодуляторы, антиоксидантные средства (витамины Е, А, С, тиосульфат Na). Антибактериальная терапия проводится в соответствии с категорией. Иногда приходится прибегать к хирургическому лечению, результаты которого при своевременном применении достаточно высокие. Важным этапом в реабилитации является санаторное лечение. Общая эффективность по данным отдаленных результатов – 70-75%, т.е. ниже, чем при отсутствии факторов риска.
120