38. Противоаритмические средства.

ПАС используемые при тахиаритмиях

I. Стабилизаторы мембран (блокаторы быстрых Na+-каналов)

II. -Адреноблокаторы

III. Удлиняющие фазу реполяризации и потенциал действия

IV. Блокаторы Ca⁺⁺ каналов

V. Другие ПАС: стимуляторы пуриновых рецепторов, сердечные гликозиды, препараты калия и магния.

ПАС используемые при брадиаритмиях

а) М-холиноблокаторы (атропин) – устраняют влияние блуждающего нерва на сердце, эффективны при

• синусовой брадикардии

• атриовентрикулярных блокадах

• интоксикации сердечными гликозидами

б) β-адреномиметики (изопреналин, добутамин, допамин) – улучшают АВ проводимость, повышают возбудимость миокарда, эффективны при

• резкой брадикардии

• АВ блокадах

в) глюкагон – влияет на глюкагоновые рецепторы, что приводит к увеличению уровня свободного кальция в кардиомиоцитах, увеличивает автоматизм СА узла и улучшает проведение импульсов по проводящей системе, эффективен при

• брадиаритмии, связанные с передозировкой β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов

• блокады различного происхождения

критерии выбора ПАС

• локализация и форма нарушений ритма

• влияние на электрофизиологический компонент аритмии (уязвимый параметр и мишень фармакологического воздействия)

• приемлемая цена при длительной антиаритмической терапии

Терапевтическое применение ПАС IА класса.

• мерцание и трепетание предсердий

• пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

• желудочковая тахикардия

• частая предсердная и желудочковая экстрасистолия

• аритмии, обусловленные возвратом возбуждения

Терапевтическое применение ПАС IВ класса.

• желудочковая тахикардия (особенно после острого инфаркта миокарда)

• аритмии, индуцируемые дигиталисом

• для профилактики фибрилляции желудочков

• желудочковые аритмии, обусловленные возвратом возбуждения

Терапевтическое применение ПАС IС класса.

• желудочковые аритмии (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия)

• наджелудочковые аритмии (при неэффективности других ПАС)

• фибрилляция предсердий

• синдром WPW (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта)

Терапевтическое применение ПАС II класса.

• предсердная или желудочковая экстрасистолия

• пароксизмальная наджелудочкая тахикардия

• синусовая тахикардия любого генеза, кроме интоксикации сердечными гликозидами

• аритмии, провоцируемые физическими нагрузками (препараты выбора)

• синдром WPW

• мерцание и трепетание предсердий

• желудочковая тахикардия, обусловленная ишемией

Терапевтическое применение амиодарона.

• угрожающие жизни желудочковые аритмии у больных ИБС (особенно осложняющиеся декомпенсацией ХСН)

• фибрилляция предсердий

• частые желудочковые экстрасистолии

• синдром WPW

Терапевтическое применение ПАС IV класса.

• пароксизмальные наджелудочковые тахикардии

• мерцание и трепетание предсердий

• мультифокальная предсердная тахикардия

Опасности при применении ПАС.

• угнетение СА узла, предсердно-желудочкового проведения, резкая брадикардии вплоть до асистолии

• аритмогенное действие

• желудочковая тахикардия и фибрилляция сердца

• отрицательное инотропное свойство, которое может ухудшить течение сердечной недостаточности

Взаимодействие ПАС с сердечными гликозидами.

1) дигоксин + хинидин (Ia класс ПАС): увеличение концентрации дигоксина (а это основной используемый в данное время СГ) в крови почти в 2 раза вследствие:

а) уменьшения объема распределения дигоксина вследствие вытеснения дигоксина хинидином из мест связывания

б) обусловленное хинидином снижения почечного и внепочечного клиренса

2) дигоксин + амиодарон (III класс ПАС): значительное увеличение концентрации дигоксина в крови вследствие:

а) снижения почечного и внепочечного клиренса дигоксина

б) увеличения его периода полураспада

3) дигоксин + БКК (ПАС IV типа, верапамил): дозозависимое повышение уровня дигоксина в крови вследствие угнетения его клиренса.

4) гликозиды + β-адреноблокаторы (II класс ПАС), некоторые другие ПАС (прокаинамид, дизопирамид, мекситил, флекаинид, этмозин): возможно замедление предсердно-желудочковой проводимости

Классификация ПАС по длительности действия.

а) короткодействующие с периодом полувыведения до 4 часов (используемые при внезапных аритмиях):

верапамил, лидокаин, прокаинамид

б) средней длительности с периодом полувыведения до суток (используемые для купирования, лечения и профилактики аритмий):

пропранолол, хинидин и др.

в) длительного действия с периодом полувыведения более 24 часов (используемые для профилактики и лечения):

амиодарон, бретилий, фенитоин.

отличия классификации «Сицилианский гамбит» от традиционной классификации ПАС

«Сицилианский гамбит» - классификация ПАС, основанная на их влиянии на основной уязвимый параметр аритмий (т.е. на тот механизм, который вызывает аритмию):

а) на повышенный автоматизм пейсмейкеров сердца

б) на триггерную активность

в) на циркуляцию возбуждения (re-entry), зависящую от Na⁺-каналов.

г) на циркуляцию возбуждения (re-entry), зависящую от Ca²⁺-каналов.

Влияние ПАС I А класса на основные функции сердца.

Умеренные антагонисты Na⁺-каналов, удлиняющие эффективный рефрактерный период (ЭРП).

Механизм действия:

1) уменьшение проницаемости для тока Na⁺ по быстрым натриевым каналам, для тока Ca²⁺ по медленным кальциевым каналам → возрастание пороговой величины потенциала действия → замедление медленной диастолической деполяризации (фазы 4), уменьшение скорости деполяризации (фаза 0) → уменьшение автоматизма и проводимости

2) удлинение реполяризации и эффективного рефрактерного периода (ЭРП) за счет фазы 3 → устранение аритмий по механизму re-entry.

3) влияние преимущественно на волокна Пуркинье и эктопические очаги возбуждения

4) уменьшение влияния на сердце катехоламинов, у некоторых препаратов – холинолитическое действие

Влияние на функции сердца:

а) автоматизм – снижается, ЧСС снижается

б) возбудимость – уменьшается

в) сократимости – уменьшается, ударный объем (УО) снижается

г) проводимость – уменьшается

Изменения на ЭКГ: удлинение PQ, QRS, QT.

Влияние ПАС I В класса на основные функции сердца.

Слабые антагонисты Na⁺-каналов, укорачивающие эффективный рефрактерный период (ЭРП).

Механизм действия:

1) уменьшение проницаемости для тока Na⁺ по быстрым натриевым каналам → возрастание пороговой величины потенциала действия → замедление медленной диастолической деполяризации (фазы 4), уменьшение скорости деполяризации (фаза 0) → уменьшение автоматизма

2) повышение проницаемости мембран для калия в фазу 3 ПД, блокада малых натриевых токов в фазу 2 ПД → укорочение реполяризации и ЭРП

3) в основном влияют на поврежденные и ишемизированные клетки миокарда

Влияние на сердце:

а) автоматизм – снижается

б) возбудимость – снижается

в) сократимость – не влияют

г) проводимость – не влияют

Изменения на ЭКГ: PQ, QRS не изменяют, QT незначительно уменьшают.

Влияние ПАС I С класса на основные функции сердца.

Сильные антагонисты Na⁺-каналов, не изменяющие эффективный рефрактерный период (ЭРП).

Механизмы:

1) уменьшение проницаемости для тока Na⁺ по быстрым натриевым каналам → возрастание пороговой величины потенциала действия → замедление медленной диастолической деполяризации (фазы 4), уменьшение скорости деполяризации (фаза 0) → уменьшение автоматизма и проводимости

2) на реполяризацию и ЭРП не влияют

3) в основном влияют на волокна Пуркинье и кардиомиоциты желудочков

Влияние на сердце:

а) автоматизм – снижается

б) возбудимость – снижается

в) сократимость – уменьшается

г) проводимость – уменьшается

Изменения на ЭКГ: значительное расширение QRS комплекса, удлинение PQ, QT не изменяется или незначительно увеличивается.

Влияние ПАС II класса на основные функции сердца.

Механизм:

1) блокада β-адренорецепторов → уменьшение тока натрия в фазу 4 и 0 → снижение активности СА узла и эктопических очагов

2) уменьшение автоматизма клеток Пуркинье → устранение аритмий, вызванных повышенным автоматизмом и триггерных аритмий, вызванных постдеполяризациями вследствие увеличения содержания катехоламинов

3) удлинение ЭРП АВ-узла

Влияние на сердце:

а) автоматизм, ЧСС – снижается

б) возбудимость – снижается

в) сократимость – снижается

г) проводимость – снижается

Изменения на ЭКГ: удлинение PQ, QRS и QT обычно не изменены или незначительно увеличены.

Влияние ПАС III класса на основные функции сердца.

Механизм:

1) блокада калиевых каналов → значительное удлинение реполяризации → увеличение ЭРП

2) практически не влияют на фазы 4 и 0 ПД

Влияние на сердце:

а) автоматизм – снижается

б) возбудимость – повышается

в) сократимость – не изменяется

г) проводимость – снижается

Изменения на ЭКГ: PQ и QRS не изменены, QT увеличен.

Влияние ПАС IV класса на основные функции сердца.

Механизм:

селективная блокада медленных кальциевых каналов сердца L-типа преимущественно СА и АВ узлов → повышение пороговой величины ПД → снижение скорости нарастания фазы 4 и 0 (в СА и АВ узлах они в основном обусловлены током в клетку ионов кальция) → уменьшение скорости проведения возбуждения, увеличение рефрактерного периода АВ узла.

Влияние на сердце:

а) автоматизм, ЧСС – снижается

б) возбудимость – снижается

в) сократимость – снижается

г) проводимость – снижается

Изменения на ЭКГ: увеличение PQ, QRS и QT не изменен.

Побочные эффекты прокаинамида.

а) сердечно-сосудистая системы:

• артериальная гипотензия (вплоть до развития коллапса)

• внутрижелудочковые блокады

• желудочковая тахикардия, тахиаритмия

• коллапс, внутрижелудочковая блокада, асистолия (при быстром в/в введении)

б) пищеварительная система: тошнота, рвота, горечь во рту

в) ЦНС: головная боль, расстройства сна, спутанность сознания. г) система кроветворения: гемолитическая анемия (необычная усталость или слабость), лейкопения, тромбоцитопения. д) аллергические реакции: кожная сыпь, зуд.

Побочные эффекты амиодарона.

• повреждение легких в форме глубокого интерстициального пневмонита

• амиодороновый тиреотоксикоз (молекула амиодорона содержит иод)

• серовато-коричневая пигментация кожи

• фотосенсибилизация

Хинидин, прокаинамид, лидокаин, фенитоин, пропафенон, атенолол, пропранолол, амиодарон, соталол, верапамил.

ХИНИДИН (Сhinidinum).

Алкалоид, содержащийся в коре хинного дерева. Является правовращающим изомером хинина.

В медицинской практике применяют хинидина сульфат (Сhinidini sulfas).

Синонимы: Сhinidinum sulfuricum, Quinidini Sulfas, Quinidine Sulfat, Conchicinum sulfuricum.

Хинидин является "родоначальником" антиаритмических препаратов II группы.

Он уменьшает скорость прохождения ионов натрия и кальция через клеточную мембрану; уменьшает возбудимость миокарда, удлиняет рефрактерный период, тормозит проведение импульсов по пучку Гиса. В больших дозах может ослабить сократительную функцию миокарда, нарушить проводимость, вызвать блокаду сердца. Действие хинидина частично связано с торможением окисли тельных процессов в сердце. Обнаружено также, что под влиянием хинидина меняется обмен ацетилхолина в мышце сердца.

Хинидин оказывает местноанестезирующее (мембраностабилизирующее) действие и вызывает расширение периферических сосудов. Препарат блокирует передачу возбуждения в окончаниях волокон блуждающего нерва в сердце; может приводить к учащению сокращений желудочков сердца.

Хинидин обладает сильной антиаритмической активностью, эффективен при разных видах аритмий, но относительно часто вызывает побочные явления.

Вместе с тем в ряде случаев препарат эффективен при недостаточном действии других антиаритмических средств, а при правильном дозировании он безопасен.

Назначают хинидин для купирования приступов и особенно для профилак тики рецидивов мерцательной аритмии, а также при пароксизмальной суправен трикулярной тахикардии, частой экстрасистолии и желудочковой тахикардии.

Принимают хинидина сульфат внутрь (за ЗО мин до еды) в виде таблеток.

Максимальный антиаритмический эффект развивается при этом через 2 - 3 ч, действие продолжается 4 - 6 ч.

Предложены различные схемы применения хинидина. Ранее назначали хини дин, начиная с небольших доз (О, 1 г) по нескольку раз в день (6 раз) с постепенным увеличением дозы до 0, 25 - 0, 3 г также по 6 раз в день. Однако изучение фармакокинетики хинидина показывает, что начинать надо с относи тельно высоких доз, чтобы достичь оптимальной концентрации препарата в крови (3 - 6 мкг/мл) .

При использовании хинидина необходимо тщательно следить за состоянием больного, повторно проводить электрокардиографические исследования. Воз никновение резкой брадикардии, появление и нарастание признаков сердечной недостаточности требуют отмены препарата.

При передозировке хинидина и индивидуальной повышенной чувствительно сти могут наблюдаться угнетение сердечной деятельности, трепетание предсер дий с желудочковой тахикардией и так называемый хинидиновый шок, связанный с асистолией и тяжелыми нарушениями ритма желудочков (Для предупреждения "хинидинового шока" рекомендуется регистрация ЭКГ перед каждым приемом препарата, когда суточная доза достигает 0, 8 - 1 г и требуются ее дальнейшее увеличение, а также одновременное назначение эфедрина по 0, 0125 г (12, 5 мг) на каждые 0, 2 г хинидина.). Возможны также снижение АД, ото- и миелотоксическое действие, тошнота, рвота, понос, диплопия, аллергические кожные реакции.

При лечении длительной мерцательной аритмии хинидином могут возник нуть тромбоэмболические осложнения, поэтому рекомендуется одновременно назначать антикоагулянты.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату (идиосин кразия); полная и неполная атриовентрикулярная блокада; беременность; на личие в анамнезе тромбоцитопенической пурпуры в связи с предшествующим приемом хинидина.

Относительные противопоказания: сердечная недостаточность, выраженная гипотензия (в том числе при остром инфаркте миокарда). Не следует приме нять при аритмиях, связанных с интоксикацией сердечными гликозидами.

НОВОКАИНАМИД (Novocainamidum). b -Диэтиламиноэтиламида пара-амино-бензойной кислоты гидрохлорид.

Cинонимы: Amidoprocain, Cardiorytmin, Novocamid, Pcocainamidi hydro chloridum, Procainamidi hydrochloride, Procainamidum, Procadyl, Pronestyl и др.

По химическому строению близок к новокаину (см.); вместо эфирной груп пы новокаина ( - СО - О - ) содержит амидную группу ( - СО - NН - ). По фармакологическим свойствам также имеет сходство с новокаином и оказыва ет местноанестезирующее действие. Однако наиболее важной фармакологи ческой особенностью новокаинамида является его способность понижать возбу димость и проводимость сердечной мышцы и подавлять образование импульсов в эктопических очагах автоматизма; в этом отношении он близок к хинидину.

Относится к антиаритмическим препаратам I группы.

Применяют при различных расстройствах сердечного ритма: пароксизмах мерцательной аритмии или трепетании предсердий, пароксизмальной желудоч ковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии; при операциях на сердце, крупных сосудах и легких его используют для предупреждения и лечения рас стройств сердечного ритма.

Препарат назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно. При приеме внутрь он быстро всасывается. Пик концентрации в плазме наблюдается через 1 - 2 ч после приема. Длительность действия около 3 - 4 ч. Выделяется преимущественно почками.

При внутривенном введении раствор новокаинамида разводят в 5 % рас творе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида. Скорость введе ния не должна превышать 50 мг в минуту. При этом необходимо постоянно следить за пульсом, АД и ЭКГ. При быстром введении возможно развитие коллапса, внутрисердечной блокады, асистолии. При явлениях коллапса обычно вводят мезатон (или норадреналин); однако следует учитывать, что у людей пожилого возраста, особенно страдающих артериальной гипертензией, внутри венное введение мезатона может вызвать резкое повышение АД с нежелательными последствиями.

При применении новокаинамида могут наблюдаться побочные явления.

Помимо коллаптоидной реакции, возможной при внутривенном введении, могут возникать (при всех способах введения) общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, возбуждение, бессонница. Во рту может быть ощущение горечи.

При передозировке и повышенной индивидуальной чувствительности могут развиться угнетение сердечной деятельности и фибрилляция желудочков, а при длительном применении - волчаночный синдром.

В связи с возможным угнетением сократительной способности миокарда и понижением АД, следует с большой осторожностью назначать новокаинамид при инфаркте миокарда. При сердечной недостаточности и кардиогенном шоке дозу новокаинамида уменьшают (на 1/3 и более). При резко выраженной сер дечной недостаточности и резких склеротических изменениях сосудов ново каинамид не рекомендуется. Препарат не назначают при желудочковых арит миях, вызванных интоксикацией сердечными гликозидами. При нарушении функции почек возможен кумулятивный эффект.

Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность к нему; аллергия к новокаину . Если возможно, то до начала курсового лечении ново каинамидом следует проверить реакцию больного на однократный прием пре парата (0, 25 -0, 5 г внутрь).

ПРОПАФЕНОН (Рropafenone). 2'- [2-Гидрокси-3 (пропиламино) пропокси]-3-фенил-пропиофенон.

Выпускается в виде гидрохлорида.

Синонимы: Пролекофен, Fenopraine, Norfenon, Normoritmin, Prolekofen, Ritmonorm, Rythmonorm.

Оказывает антиаритмическое и коронарорасширяющее действие. Относится к антиаритмикам I группы: удлиняет рефрактерный период предсердий и желудочков, повышает порог возбудимости, тормозит образование возбуждения и его распространение от предсердий к желудочкам.

Эффективен при различных нарушениях сердечного ритма. Применяют для купирования и лечения желудочковых и наджелудочковых экстрасистолий, при синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта.

Применяют внутривенно и внутрь. В вену вводят обычно медленно - в течение 3 - 6 мин под контролем ЭКГ.

Интервал между первой и второй инъекциями должен составлять 90 - 120 мин.

При тяжелых аритмиях вводят капельно в изотоническом (5 %) растворе глю козы. Инфузию начинают через 3 - 5 мин после болюсного внутривенного введения. Поддерживающая доза - 0, 3 мг/кг в час.

Возможные побочные явления, меры предосторожности и противопоказания такие же, как для других антиаритмических препаратов I группы (за исклю чением побочных явлений антихолинергической природы, свойственных дизо пирамиду).

АТЕНОЛОЛ (Аtеnоlоl). 4- (2-Окси-3-изопропиламинапропокси) фенил-ацетамид.

Синонимы: Ормидол, Принорм, Аtenol, Веtaсаrd, Вlоkium, Сatenol, Саtenolol, Нуроten, Муосоrd, Nоrmiten, Оrmidol, Рrеnоrminе, Рrinоrm, Теlvodin, Теnоblоck, Теnоlol, Теnormin, Теnsicоr, Velоrin, Vеriсоrdin и др.

Атенолол является избирательным (кардиоселективным) b 1 -адреноблокатором. Частичной симпатомиметической активностью не обладает.

Отличается длительностью действия. Период полувыведения составляет 6-9 ч. Применяется внутрь в виде таблеток один раз (или два раза) в день.

Показания к применению и основные противопоказания такие же, как и для других b 1 -адреноблокаторов. В связи с избирательным действием на b 1 -адренорецепторы относительно хорошо переносится и может назначаться больным со склонностью к бронхиолоспазму и спазму периферических сосудов сменьшим риском, чем неизбирательные b -адреноблокаторы.

АМИОДАРОН (Аmiodaronum). [2-Бутил-3-бензофуранил]-[4-(2-диэтил-аминоэтокси)-3, 5-дийодфенил]кетона гидрохлорид.

Синонимы: Кордарон, Пальпитин, Аmjodaronum, Аngoron, Аtlansil, Соrdaron, Соrdinil, Раlpitin, Sеdacoron, Тrangorex и др.

Амиодарон является основным представителем антиаритмических препаратов III группы.

Первоначально амиодарон был предложен в качестве коронарорасширяющего (антиангинального) средства для лечения хронических форм ИБС. В дальнейшем были выявлены его антиаритмические свойства и в настоящее время его широко применяют в качестве высокоэффективного антиаритмического препарата. Однако как антиангинальное средство амиодарон значения не потерял.

Антиангинальное действие амиодарона обусловлено частично его спазмолитическим (сосудорасширяющим) и антиадренергическим действием. Он оказывает тормозящее влияние на a и b -адренорецепторы сердечно-сосудистой системы, не вызывая полной их блокады. Вместе с тем он повышает тонус симпатической нервной системы. Препарат уменьшает сопротивление коронарных сосудов сердца и увеличивает коронарный кровоток, урежает сердечные сокращения, уменьшает потребность миокарда в кислороде, способствует увеличению энергетических резервов миокарда (увеличивает содержание креатининсульфата, аденозина и гликогена). Он несколько понижает периферическое сосудистое сопротивление и системное АД.

В отличие от препаратов, полностью блокирующих b -адренорецепторы, амиодарон практически не оказывает отрицательного инотропного действия.

Как и ряд других антиангинальных препаратов, обладающих в той или иной степени антиадренергической активностью, амиодарон уменьшает чувствительность к гиперстимуляции симпатической нервной системы.

Препарат оказывает выраженное влияние на электрофизиологические процессы миокарда. Он существенно удлиняет потенциал действия кардиомиоцитов и таким образом, увеличивает эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, предсердно-желудочкового узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье, а также добавочных путей проведения возбуждения. Он способен также тормозить медленную (диастолическую) деполяризацию мембраны клеток синусного узла и других кардиомиоцитов и непосредственно влиять на автоматизм сердца. Эти и другие свойства амиодарона, определяющие его высокую эффективность при различных видах аритмий, дали основание выделить его в особую (III) группу антиаритмических препаратов.

Амиодарон при приеме внутрь медленно всасывается. Обнаруживается в крови через 1/2 - 4 ч. Максимальная концентрация в крови наблюдается через 5 - 6 ч.

Выводится из организма крайне медленно, период полувыведения составляет 30 дней и более. При непрерывном применении препарат накапливается в организме (кумуляция).

Лечебный эффект наступает обычно через несколько дней от начала приема и достигает максимума через 2 - 4 нед. При больших дозах эффект может наступить быстрее.

Как антиангинальное средство применяют при хронической ИБС с синдромом стенокардии (напряжения и покоя); препарат более эффективен у больных стенокардией напряжения, особенно при явлениях гиперстимуляции симпатического нерва. В связи с этим антиаритмическим эффектом, препарат показан при сочетании стенокардии с нарушениями ритма сердца.

Имеются указания, что амиодарон в остром периоде инфаркта миокарда способствует уменьшению зоны повреждения (по данным ЭКГ) .

При стенокардии назначают амиодарон внутрь в виде таблеток.

Как антиаритмическое средство амиодарон нашел широкое применение при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (особенно связанной с синдромом Вольфа - Паркинсона - Уайта), синусовой тахикардии, предсердной экстрасистолии, трепетании предсердий, желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии. Имеются данные о том, что препарат эффективен при парасистолии.

Высокая эффективность амиодарона служит основанием для длительного его применения у больных с желудочковыми тахиаритмиями с повышенным риском внезапной смерти.

В связи с отсутствием отрицательного инотропного действия амиодарон можно назначать при застойной сердечной недостаточности.

Предсердия более чувствитьльны к действию амиодарона, и при суправентрикулярных аритмиях его эффект наступает раньше и он более продолжителен, чем при желудочковых аритмиях.

Для купирования острых нарушений ритма, препарат вводят внутривенно обычно из расчета 5 мг/кг (вводят медленно в 250 мл 5 % раствора глюкозы); при необходимости делают повторные инфузии через 24 ч.

Принимают препарат до еды. Лечение проводят обычно длительно. Во избежание явлений кумуляции амиодарон дают 5 дней в неделю подряд с перерывом 2 дня.

Оптимальные дозы необходимо подбирать индивидуально с учетом возможных побочных явлений.

При приеме амиодарона возможны тошнота, ощущение тяжести в желудке, аллергические высыпания, редко - мышечная слабость, тремор.

При передозировке и индивидуально повышенной чувствительности (особенно у людей пожилого возраста), может развиться брадикардия (менее 50 сокращений в минуту). Следует временно отменить препарат.

Необходимо соблюдать осторожность при совместном применении амиодарона с препаратами группы наперстянки во избежание усиления брадикардии.

Не исключена возможность аритмогенного действия.

При длительном приеме амиодарона у некоторых больных наблюдаются отложение пигмента (липофусцина) в роговой оболочке глаза, появление радужных колец, если больной долго смотрит на источник света, пигментация кожи. Кроме того, возможны специфические патологическе изменения в легких (фиброзный альвеолит, интерстициальная пневмония), проявляющиеся в виде сухого кашля, одышки при напряжении, иногда повышением температуры тела и др. Рентгенологически выявляются очаговые рассеянные интерстициальные изменения в легких. Чаще эти явления отмечаются при длительном применении больших доз препарата. При длительном применении амиодарона рекомендуется периодически проводить рентгенологическое исследование легких.

Следует учитывать, что в молекуле амиодарона содержится 37 % йода, в связи с чем возможно влияние на метаболизм гормонов щитовидной железы с развитием явлений гипо- или гипертиреоза.

Противопоказания: брадикардия с частотой сердечных сокращений менее 60 в минуту, беременность и период кормления грудью. Осторожность необходима при нарушениях атриовентрикулярной проводимости и при бронхиальной астме.

ВЕРАПАМИЛ (Verapamilum). 5-[(3, 4-Диметоксифенэтил)-метиламино]-2-(3, 4-диметоксифенил)2-изопропилвалеронитрила гидрохлорид.

Синонимы: Верпамил, Изоптин, Фаликард, Феноптин, Calan, Cardilax, Dilacoran, Falicard, Finoptin, Ikacor, Iproveratril, Isopine, Isoptin, Manidon, Vasolan, Vepamil, Verapamilhydrochlorid, Verapamil и др.

По химическому строению молекула верапамила может рассматриваться как усложненный вариант молекулы фенилалкиламинов (см. Сензит).

Препарат обладает антиадренергической активностью. Ранее полагали, что его терапевтическое действие обусловлено ослаблением симпатических импульсов, поступающих к кровеносным сосудам, сердцу и другим органам. В настоящее время его относят к антагонистам ионов кальция, и он является одним из основных препаратов этой группы.

Верапамил вызывает расширение коронарных сосудов сердца и увеличивает коронарный кровоток; понижает потребность сердца в кислороде. При ишемических процессах в миокарде препарат способствует уменьшению диспропорции между потребностью и снабжением сердца кислородом как путем увеличения кровоснабжения, так и лучшей утилизацией и более экономным расходованием доставляемого кислорода.

Препарат уменьшает сократимость миокарда, но в связи с расширением периферических сосудов и уменьшением сосудистого сопротивления, сердечный выброс существенно не меняется. Препарат подавляет агрегацию тромбоцитов.

Верапамил влияет на проводящую систему сердца, угнетает синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость. Оказывает антиаритмическое действие; относится к антиаритмическим препаратам IV группы (см. Антиаритмические препараты).

Кроме того, оказывает некоторое натрийуретическое и диуретическое действие за счет снижения канальцевой реабсорбции.

В механизме антиангинального действия верапамила, наряду с антагонизмом по отношению к ионам кальция, играет роль также повышение содержании ионов калия в клетках миокарда.

Верапамил хорошо всасывается при приеме внутрь. Пик концентрации в плазме крови обнаруживается через 1 - 3 ч. Однако имеются значительные индивидуальные различия в фармакокинетике препарата. Период полувыведения варьирует от 2, 5 до 7, 5 ч после однократного введения и от 4, 5 до 12 ч после повторного приема. Постоянная терапевтическая концентрация в крови достигается обычно через 4 дня от начала повторного приема внутрь. Препарат интенсивно метаболизируется в печени. При нарушениях функции печени, время выделения препарата значительно удлиняется. В неизмененном виде выделяется около 5 % препарата.

Применяют верапамил внутрь и в виде инъекций.

Внутрь принимают при хронической ИБС для профилактики приступов стенокардии напряжения, особенно в сочетании с предсердной экстрасистолией и склонностью к тахикардии.

В качестве антиаритмического средства назначают главным образом при предсердных аритмиях: при суправентрикулярний тахикардии, экстрасистолии. При желудочковых аритмиях, в том числе при желудочковой экстрасистолии; препарат малоэффективен.

Рекомендуется также при артериальной гипертензии, но как антигипертензивное средство при тяжелой гипертензии более эффективен нифедипин (см.).

Внутривенно применяют при острых приступах стенокардии, приступах суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии и гипертонических кризах .

Внутрь принимают за 30 мин до еды. Дозы, особенно учитывая возможные колебания фармакокинетики, подбирают индивидуально. Поддерживающую терапию проводят длительно. Отмечено, что толерантности при применении верапамила (в отличие от органических нитратов и нифедипина) не развивается. Наоборот, антиишемический эффект при регулярном приеме верапамила возрастает.

Внутривенно для купирования пароксизма суправентрикулярной тахикардии вводят взрослым медленно. Повторно для поддерживающей терапии вводят 1 раз в день капельно со скоростью 0, 005 мг/кг в минуту, не ранее чем через 30 мин после струйного введения.

Детям назначают препарат в меньших дозах.

Верапамил обычно хорошо переносится. Однако возможны тошнота, рвота, головокружение, повышенная усталость, развитие периферических отеков, аллергических реакций, относительно часто (особенно при длительном приеме) возникают запоры атонического характера. Большие дозы могут вызывать артериальную гипотензию, атриовентрикулярную блокаду.

Противопоказания: кардиальный шок, выраженная гипотензия, острый инфаркт миокарда с атриовентрикулярной блокадой; первые 3 мес беременности и период кормления грудью.

Следует проявлять осторожность при одновременном применении верапамила и b -адреноблокаторов (в связи с возможной суммацией влияния на проводимость и сократимость сердца).

Верапамил вводят внутривенно под контролем гемодинамических показателей.