Danilov_I_M__Osteokhondroz_dlya_professionalno

содержимого пульпозного ядра за границы фиброзного кольца, то есть процесс переходит в неконтролируемую организмом стадию развития дегенерации межпозвонкового диска — образование грыжи.

Грыжа межпозвонкового диска

Несмотря на то что в этимологическом словаре Макса Фасмера даётся обзорное народное обобщение грыжи, а именно, цитирую, «собственно грыжа, hernia» (лат. hernia — грыжа), «боль, ломота», «рана, нарыв», грыжа межпозвонкового диска является весьма непростым заболеванием. Относиться к ней легкомысленно не стоит. Хотя последнее и не получится, поскольку, как правило, интенсивность болевого синдрома при межпозвонковых грыжах настолько выражена, что невольно заставляет человека искать от неё средства спасения. Однако, чтобы сгоряча и от безысходности не натворить ещё большей беды, необходимо обладать хотя бы минимальным запасом знаний по этому вопросу.

Итак, грыжа межпозвонкового диска — это патологическое состояние, при котором происходит прорыв (экструзия, лат. extrudo — выталкивать; пролапс, лат. prolapsus — выпадение) фрагментов дегенерированного пульпозного ядра за границы фиброзного кольца. Грыжи межпозвонкового диска бывают разными. Они могут быть несеквестрированными и секвестрированными. Секвестрированные грыжи межпозвонкового диска могут быть мигрирующими и немигрирующими. То есть, грыжевое выпячивание может быть частичным,

112

МРТ №10

МРТ №10. На данных снимках наблюдается процесс развития грыжи межпозвонкового диска

с сохранением связи с межпозвонковым диском, и полным, с перерывом этой связи и развитием свободного секвестра (секвестры, от лат. sequestro — ставлю вне, отделяю). Грыжи межпозвонкового диска могут возникнуть остро, после значительной нагрузки с разрывом фиброзного кольца и выходом большей части содержимого диска, и постепенно с выходом за пределы фиброзного кольца небольшими порциями подвергшейся дегенеративным изменениям ткани студенистого ядра.

Кроме того, в аксиальной (лат. axialis — осевой) плоскости (то есть в горизонтальном разрезе) грыжи межпозвонковых дисков разделяют на вентральные, медианные, парамедианные, медиолатеральные, фораминальные и экстрафораминальные.

В связи с биомеханическими особенностями позвоночника основная нагрузка падает на задние структуры диска. Ведь спереди (или точнее будет сказать в вентральном направлении, т. е. обращённом к брюшной поверхности) фиброзное кольцо довольно прочно, да к тому же покрыто мощной передней продольной связкой. А вот сзади (в дорсальном направлении; от лат. dorsum — спина) задняя продольная связка и фиброзное кольцо менее прочны, особенно в заднебоковых отделах. Именно по этим причинам чаще всего протрузия или грыжа межпозвонкового диска возникает в заднебоковых отделах диска.

113

Рисунок №24. Зоны возможной локализации грыжи межпозвонкового диска в аксиальной плоскости

Классификацию межпозвонковых грыж в сагиттальной плоскости мы рассмотрим ниже. А сейчас предоставляю вашему вниманию несколько наглядных примеров межпозвонковых грыж и их локализацию в аксиальной плоскости (из истории болезней пациентов).

Вентральная локализация грыжи межпозвонкового диска как правило клинически ничем характерным не проявляется и определяется случайно (при обследованиях, связанных с другими заболеваниями позвоночника). Однако она не менее опасна, чем дорсальная грыжа межпозвонкового диска, особенно из-за близкого расположения аорты. Дело в том, что по анатомическому расположению брюшная часть аорты начинается на уровне XII грудного позвонка и, проходя по передней поверхности тел поясничных позвонков (немного левее срединной линии), продолжается практически до уровня середины тела

114

МРТ №11		МРТ №12

На МРТ №11 наблюдается парамедианная грыжа межпозвонкового диска, которая как бы обхватывает с двух сторон спинной мозг

На МРТ №12 наблюдается медианная (срединная) грыжа межпозвонкового диска, которая часто протекает бессимптомно и может достигать больших размеров

	МРТ №13				МРТ №14

На МРТ №13 наблюдается медиолатеральная грыжа межпозвонкового диска (заднебоковая)

На МРТ №14 наблюдается фораминальная грыжа межпозвонкового диска с локализацией внутрь межпозвонкового отверстия

115

МРТ №15		МРТ №16

На МРТ №15 наблюдается двухсторонняя экстрафораминальная грыжа межпозвонкового диска (расположенная за межпозвонковыми отверстиями)

На МРТ №16 наблюдается медиолатеральная протрузия и вентральная грыжа межпозвонкового диска

МРТ №17

На МРТ №17 наблюдается вентральная грыжа межпозвонкового диска в сегменте ThXII–LI

свыраженными спаечными процессами на этом уровне,

свовлечением в данный процесс брюшной аорты

116

IV поясничного позвонка. При вентральной грыже межпозвонкового диска значительных размеров

вверхних сегментах поясничного отдела позвоночника могут возникать «конфликты» грыжи с аортой и соответственно спаечные процессы с вовлечением

вних последней, что в свою очередь может привести к нарушению кровообращения в области малого таза и нижних конечностей.

Всагиттальной плоскости (вертикальный срез) грыжи межпозвонковых дисков разделяют на вентральные, дорсальные, краниальные и каудальные.

МРТ №18

На МРТ №18 наблюдаются грыжи межпозвонковых дисков в сегментах:

—LIV–LV вентральной локализации с образованием каудального секвестра; при расположении межпозвонковой грыжи на один сегмент выше, «конфликт» с брюшной аортой был бы неизбежен;

—LV–SI — дорсальная грыжа межпозвонкового диска, частично компенсированная спондилёзом

117

МРТ №19		МРТ №20

На МРТ №19 наблюдается дорсальная грыжа межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника в сегменте СV–СVI с компрессией спинного мозга

На МРТ №20 наблюдается грыжа межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника в сегменте СV–СVI и протрузия в сегменте СVI–СVII

Замечу, что если грыжа межпозвонкового диска имеет достаточно большой размер и локализована

вшейном отделе, то она способна вызвать не только соматические нарушения, но и даже психические расстройства. Причина кроется в сдавлении дурального мешка грыжей межпозвонкового диска (дуральный мешок — это герметичный соединительнотканный мешок, формируемый твёрдой мозговой оболочкой,

вкотором расположен спинной мозг). Как известно, спинной мозг не имеет болевых рецепторов. Однако вышеуказанная патология приводит к локальному

118

устойчивому возбуждению определённых зон коры головного мозга. На субъективном уровне это может проявляться как постоянное чувство тревоги (так называемый «синдром ожидания»).

Грыжи межпозвонковых дисков в грудном отделе позвоночника явление довольно редкое, но всё же наиболее опасное. Опасное потому, что эпидуральное пространство в грудном отделе позвоночника узкое по сравнению с другими отделами, в пределах всего 0,2–0,4 см по всей окружности дурального мешка (твёрдой оболочки спинного мозга). Поэтому даже небольшое грыжевое выпячивание может сдавить спинной мозг и вызвать тяжелейшие осложнения. Но, как уже говорилось, это явление в грудном отделе позвоночника редкое, поскольку высота межпозвонковых дисков довольно мала, всего около 3–5 мм, да и грудной отдел позвоночника менее подвижен по сравне-

МРТ №21

На МРТ №21 наблюдается секвестрированная грыжа межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника

в сегменте СIII–СIV. На данном снимке, хорошо видно, как

фрагмент (секвестр) грыжи межпозвонкового диска,

исходя из сегмента СIII–СIV, уходит краниально (т. е.

вверх, по направлению к голове) и грубо сдавливает спинной мозг на данном уровне.

119

МРТ №22		МРТ №23

На МРТ №22 и МРТ №23 наблюдаются дорсальные грыжи межпозвонковых дисков в грудном отделе позвоночника

нию с другими отделами за счёт жёсткого рёберного каркаса, а значит, менее подвержен травматизации.

Считается, что грыжи межпозвонкового диска больших размеров, а тем более секвестрированные грыжи, способны в значительной степени инвалидизировать человека, так как могут частично или же полностью компримировать (лат. comprimere — сжимать, сдавить) спинной мозг и его корешки. Это, несомненно, так. На практике грыжи межпозвонковых дисков, даже небольших размеров, в условиях стеноза (греч. steosis — сужение) спинномозгового канала или же фораминальной локализации (направленные в межпозвонковое отверстие) могут вызвать такие же осложнения, как и секвестры.

120

МРТ №24

121

На серии снимков МРТ №24 наблюдаются дорсальные грыжи межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника в сегментах LV–SI. Это самый уязвимый межпозвонковый диск, так как в силу своего анатомического расположения на него приходятся самые большие нагрузки. Как говорится, по счёту «последний», а по уязвимости, первый. Поэтому в нём чаще, чем в других межпозвонковых дисках, возникают различные осложнения, в том числе и грыжи