Консультаційне дослідження сімейних цінностей протокол

Прізвище, ім’я, по батькові __________________________________________

Вік________________________Сімейний стаж __________________________

Кількість дітей __________ Дата проведення опитування _________________

Шкала сімейних цінностей (ШСЦ)	Номер твердження	Оцінка, балів	Номер твердження	Оцінка, балів	Загальний показник, балів
1. Інтимно-сексуальна	1
	2
	3
	Σ =
2. Особистісна ідентифікація із шлюбним партнером	4
	5
	6
	Σ =
3. Господарсько-побутова	Очікування		Домагання
	7		22
	8		23
	9		24
	Σ =		Σ =
4. Батьківсько-виховна
	10		25
	11		26
	12		27
	Σ =		Σ =
5. Соціальна активність
	13		28
	14		29
	15		30
	Σ =		Σ =
6. Емоційно-психотерапевтична
	16		31
	17		32
	18		33
	Σ =		Σ =
7. Зовнішня привабливість
	19		34
	20		35
	21		36
	Σ =		Σ =

Узгодженість сімейних цінностей подружжя

Показник	Сімейна цінність
	Інтимно-сексуальна	Особистісна ідентифікація	Господарсько-побутова	Батьківсько-виховна	Соціальна активність	Емоційно-психо-терапевтична	Зовнішня привабливість
ШСЦч
ШСЦд
УСЦ

Примітка: ШСЦч, ШСЦд – показники за шкалами сімейних цінностей відповідно чо­ловіка і дружини; УСЦ – показник узгодженості сімейних цінностей под­ружжя.