ОТКРЫТАЯ И ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

« ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА «

План лекции :

1 Определение понятия « Повреждения живота», причины.

2 Классификация травм живота

3 Анатомические ориентиры , значение топографии и строения органов брюшной полости

4 Повреждения брюшной стенки.

5Основные синдромы, возникающие при повреждении органов брюшной полости.

6 Особенности открытых повреждений живота.

7 Принципы оказания доврачебной помощи.

8 Роль медицинской сестры в предоперационном обследовании и подготовке больного к операции, ведении послеоперационного периода и реабилитации больного с травмой живота

ОТКРЫТАЯ И ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА.

Травма живота – это анатомические изменения в стенке живота или органах брюшной полости, возникающие в результате действия травмирующего агента.

Большими статистическими данными доказано, что количество больных с травмой, особенно закрытой, растет с каждым годом. Это связано с увеличением транспортных средств на улицах, объема строительрых работ, экстремальных видов спорта и т, д.

Возможность и тяжесть повреждений зависит не только от силы и направления удара, но и от особенностей органа, степени его наполнения пищей, жидкостью или газами,положения пострадавшего в момент травмы, выраженности патологических изменений органов, сосудов, тканей.

Причинами повреждений могут быть удар в живот или нижнюю часть грудной клетки, область таза, поясницу, сдавление между предметами, падение с высоты, взрывная волна,

Колюще-режущие предметы, осколок,пуля и т. д.

Классификация повреждений живота.

Все повреждения подразделяются на :

Бытовые и производственные

Открытые и закрытые

С повреждением или без повреждения внутренних органов

Открытые повреждения делятся еще на :

Проникающие и непроникающие

Сквозные, слепые, касательные

Единичные и множественные

Колото-резаные и огнестрельные

Огнестрельные в свою очередь на пулевые и осколочные.

Анатомия живота.

Живот состоит из стенок и полости. Полость живота делится на брюшную полость, ограниченную листками париетальной брюшины и забрюшинное пространство, расположенное между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией. Границы живота сверху-мечевидный отросток, реберные дуги, концы свободных ребер и 12 позвонок; снизу-симфиз , паховые связки и гребни подвздошных костей, крестец. Описанные границы не совпадают с границами самой полости, т.к. сверху купол диафрагмы выпячивается в грудную полость, а снизу брюшина провисает в полость малого таза. В брюшной полости есть два вида органов: паренхиматозные и полые. К первым относятся печень и селезенка, ко вторым-желудок, 12-перстная кишка, весь тонкий и толстый кишечник. Несмотря на то, что поджелудочная железа и мочевой пузырь полностью расположены забрюшинно, однако их повреждение имеет неразрывную связь с абдоминальной хирургией.

Расположение органа в брюшной полости, характер его ранения, количество крови или содержимого полых органов, излившихся в свободную брюшную полость, во многом определяют клинические проявления травмы.

При закрытой травме живота всегда приходится решать основной вопрос- имеется ли только травма брюшной стенки, или повреждены органы брюшной полости. В первые часы после травмы у пострадавших превалирует клиника шока, затушевывающая другие симптомы. Кроме того, пострадавшие часто находятся в сильном алкогольном опьянении.

Повреждения брюшной стенки. .

Повреждения брюшной стенки если и сопровождаются явлениями шока, то они быстро проходят без каких либо лечебных мероприятий. Состояние пострадавших остается удовлетворительным, пульс и артериальное давление быстро приходят в норму. Рвота обычно отсутствует, задержки стула и газов не наблюдается. Боли в животе умеренные, мочеиспускание самостоятельное. При осмотре живота, даже при больших гематомах, ссадины и кровоподтеки могут отсутствовать. Пальпация болезненна, определяется некоторое напряжение брюшной стенки, но симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Болезненность усиливается при напряжении брюшного преса ( при повреждении внутренних органов напряжение брюшной стенки способствует уменьшению боли в животе).

Повреждения органов брюшной полости.

Если травма живота сопровождается повреждением внутренних органов, то в состоянии пострадавшего возникает ряд более тяжелых расстройств, что в значительной степени повышает опасность таких повреждений. В клинической картине выделяются три основных синдрома: болевой, перитонеальный и внутреннего (внутрибрюшного) кровотечения. Выраженность каждого из них в зависимости от травмы, может значительно отличаться, особенно при торакоабдоминальных и тазовоседалищных повреждениях, сопровождающихся обширными забрюшинными (внебрюшинными) гематомами, часто трудно распознаваемых, но значительно влияющих на тяжесть шока нарушения гемодинамики.

Развитие болевого синдрома объясняется внезапным раздражением большого количества нервных рецепторов брюшины инородными для нее кровью, мочой, кишечным или желудочным содержимым, желчью.Боль резкая, « кинжальная», является постоянным симптомом. Вначале она локализуется в области травмы, затем принимает разлитой характер, всегда сопровождается шоком. Иррадиация боли зависит от поврежденного органа. Интенсивность болевого синдрома наиболее выражена в первые часы после травмы.

Перитонеальный синдром также связан с раздражением рецепторов брюшины, вначале рефлекторным, а затем за счет развития воспаления. Здоровая брюшина гладкая, влажная, перемещения ее здоровым человеком не ощущаются. Воспаление,развивающееся в ответ на попавшие в брюшную полость кровь, желчь,мочу, содержимое кишечника , делает поверхность брюшины шероховатой за счет отложения фибрина и теперь смещение ее листков друг относительно друга вызывает нестерпимую боль. На этом принципе основаны все известные перитонеальные симптомы ( Щеткина- Блюмберга

, Воскресенского, Кохера и т.д.), смысл которых заключается во внезапном и резком перемещении участков брюшины одного относительно другого.Воспаленная брюшина требует покоя, поэтому появляется защитная реакция- «дефанс»-спастическое сокращение мышц передней брюшной стенки, исчезает перистальтика. В ответ на раздражитель брюшина усиливает секрецию. Выделяемая жидкость его нейтрализует, уменьшает трение петель кишечника, тем самым уменьшая боль. Этой защитной реакцией объясняется наступление улучшения самочувствия – периода мнимого благополучия.

Дальнейшее развитие перитонеального синдрома зависит от количества истепени инфицирования попавшего в брюшную полость содержимого. При благоприятном исходе организм отграничивает очаг воспаления (путем образования спаек ) и может наступить выздоровление ,либо образование абсцесса . В случае прогрессирования процесса, воспаление захватывает всю брюшную полость и развивается перитонит с выраженной интоксикацией, характерной клинической картиной и исходом.

Особое внимание необходимо уделить кровотечению в свободную брюшную полость или окружающую ее клетчатку. Ранения крупных сосудов ведет к быстрой и значительной кровопотере со всеми признаками внутреннего кровотечения, резким падением гемодинамики и развитием тяжелого геморрагического шока.Обильные кровотечения характерны для ранения паренхиматозных органов, корня брыжейки кишечника. Кровь стремится в более низкие места брюшной полости ( боковые каналы, полость таза), уменьшая таким образом площадь контакта с брюшиной, что объясняет притупления в отлогих местах, нависание тазовой брюшины, симптом « ваньки – встаньки» при разрыве селезенки.

Ранение полого органа обычно сопровождается попаданием в свободную брюшную полость газа, стремящегося в верхние отделы живота и проявляющегося исчезновением печеночной тупости при перкуссии, просветлением под правым ( более высоко стоящим) куполом диафрагмы при обзорной рентгеноскопии .

Для открытых ранений характерны наличие раны и наружное кровотечение, тем не менее, установить проникновение в полость и повреждение органов в ряде случаев очень затруднительно из-за малых размеров раны , смещения слоев брюшной стенки . Достоверный признак проникающего ранения – выпадение пряди сальника или петли кишки. При колотых ранах наружное кровотечение может отсутствовать, а рана остаться незамеченной. В случае повреждения внутренних органов развитие клинической картины такое же, как и при закрытой травме.

Особое место в травме живота занимают огнестрельные ранения, отличающиеся множественностью и особой тяжестью повреждений. Ранящий снаряд может повредить внтренний орган без повреждения брюшины, а проходя рядом, так называемый « феномен бокового удара» ( за счет образования временно пульсирующей полости).

Особенности огнестрельных ран:

• небольшое входное отверстие

• сложность контуров раневого канала

• сочетанное повреждение внутренних органов

• несоответствие тяжести состояния больного с видимыми внешними признаками ранения

• обширность разрушений

• большая летальность

Для ранения некоторых органов характерны место приложения и направление удара.Повреждение 12-перстной кишки и поджелудочной железы – относительно редкая травма, наблюдается при сдавлении или прямом ударе в эпигастральную область,сопровождаются обширными забрюшинными гематомами. Повреждения печени и селезенки часто бывают при переломах нижних ребер соответствующей стороны или прямом ударе в область редерных дуг, всегда характеризуются сильными кровотечениями.

Повреждения печени встречаются также при падении с высоты.Удар в гипогастральную область,падение с высоты, сдавление или перелом костей таза сопровождаются разрывами (вне- или внутрибрюшными) мочевого пузыря. Большое значение имеет степень его наполнения. Важным признаком внутрибрюшного разрыва – является отсутствие мочи при катетеризации в первые часы после травмы и появление полиурии с развитием клиники перитонита. Переломы костей таза всегда сопровождаются массивными гематомами, шоком и таят в себе угрозу жировой эмболии.

Помощь:

При изолированной закрытой травме брюшной стенки:

• постельный режим

• холод

• ФТЛ, ЛФК,тепловые процедуры после стихания острого воспаления

• В случае образования гематомы – дренирование.

Нарастание слабости, беспокойства, тахикардии, бледности,падение А\Д, появление признаков перитонита, шок – показание к экстренной госпитализации в хирургический стационар.

Все проникающие ранения живота требуют экстренной госпитализации. Неотложная помощь заключается в обработке раны и кожи вокруг нее антисептиками и наложении асептической повязки. При выпадении внутренних органов вправление их не разрешается из-за инфицирования. Необходимо обложить выпавшие пели кишки влажными салфетками и фиксировать на брюшной стенке.

Запрещается также :

• давать пить

• вводить обезболивающие ( исключением являются: тяжелый шок и необходимость длительной транспортировки)

• ставить клизмы

• применять согревающие компрессы на живот.

После доставки больного в стационар:

• вводится ПСС и СА

• определяют кровь на содержание алеоголя

• общий ан. мочи и крови

• группу крови и резус принадлежность

• биохимический анализ крови

• коагулограмму

• ЭКГ

• Обзорную рентгенограмму грудной и брюшной полостей

• УЗИ и другие методы обследования – по показаниям.

• Лапороскопия, лапороцентез,лапоротомия при неясном диагнозе или отрицательной динамике.

Раненые поступают в стационар в тяжелом состоянии, часто без сознания. Шок и коллапс, обусловленные кровотечением, требуют оказания немедленной хирургической помощи, поэтому пострадавшие подаются в операционную, минуя отделение.

На операционном столе, одновременно с введением в наркоз, производится забор крови на группу и резус, биохимический анализ, коагулограмму, алкоголь. Бреется операционное поле, измеряется пульс, А\Д, ЦВД, налаживается инфузионная терапия,подключается кардиомонитор. До определения групповой и резус принадлежности переливаются растворы гемодинамического действия (полиглюкин, альбумин- при необходимости струйно), осуществляется реинфузия крови.

Все перечисленные мероприятия выполняются медицинскими сестрами в очень сжатые сроки, поэтому для выполнения их привлекаются медицинские сестры не только из реанимации, но и хирургических отделений.

Больные в состоянии шока без признаков кровотечения госпитализируются в ОИТАР,а при отсутствии мест – в хирургическое отделение, где проводитсянеобходимая терапия, наблюдение и предоперационная подготовка в течение нескольких часов. В операционную пострадавшие подаются после стабилизации гемодинамики.

После операции больные направляются в ОИТАР или хирургическое отделение. Присутствие медицинской сестры у постели больного должно быть постоянным до полного его пробуждения . Только убедившись, что состояние больного полностью стабилизировалось – оставить под наблюдение соседей по палате.

Дальнейшие действия медицинской сестры обусловлены правилами ведения послеоперационного периода.

Подготовил

Преподаватель хирургии

Кривеня М.С.