VorobjovPosibnik

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СИСТЕМИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

цих препаратів починається через 20–30 хвилин. До швидкодіючих засобів належать валідол і нітрогліцерин під язик, які також знімають спазм сфінктера Одді і гладких м’язів.

Доцільним є призначення препаратів, які мають болезаспокійливу, седативну і протиблювальну дію, антигістамінних (димедрол, піпольфен, супрастин, діазолін) та ін. До болезаспокійливих речовин належить баралгін, анальгін з димедролом, дроперидол (вводяться внутрішньовенно і внутрішньом’язово).

При відсутності позитивного результату проведеної терапії слід використовувати антиферментні препарати, інактивувати підвищений вміст трипсину в крові. З цією метою використовують контрикал (20–40 тис. ОД).

При високій ферментемії, яка, як правило, проявляється вираженим больовим синдромом, дозу препаратів слід збільшувати.

Пентоксил (0,2 г 3 рази на день), метилурацил (0,5–1,0 г 3–4 рази на день) також належать до інгібіторів трипсину. Метилурацил підсилює дію контрикалу і трасилолу.

Набуває широкого застосування у гострий період панкреатиту 5-фторурацил (12–15 мг/кг на 5% глюкозі, внутрішньовенно щоденно протягом 5 днів). Позитивний вплив має тіосульфат натрію 30% 10–20 мл внутрішньовенно повільно (5–10 ін’єкцій), аскорбінова кислота (5% 5–10 мл внутрішньовенно).

Щоб забезпечити фізіологічний спокій підшлункової залози, застосовують антациди (альмагель, вікалін), які нейтралізують соляну кислоту шлункового соку. Для пригнічення кислотовидільної функції шлунка призначають блокатори Н2-гістамінових рецепторів – ранітидин (0,3 г 3 рази на день) та ін. Використовуються холінолітики: атропін, платифілін, метацин.

При блюванні кращим є церукал, реглан у дозі 10 мг внутрішньом’язово, можна вживати всередину.

Нерідко панкреатити супроводжуються проносами. Для поліпшення травлення, нормалізації випорожнення рекомендуються ферментні препарати: панзинорм, фестал, ензистал, панкреатин та ін. після прийому їжі.

При наявності в організмі вогнищ інфекції доцільним є застосування антибіотиків (оксацилін, еритроміцин та ін.) з профілактичною метою. Питання про застосування кортикостероїдних препаратів вирішується індивідуально, вони призначаються при набряковій формі панкреатитів; також рекомендуються сечогінні препарати (фуросемід, лазикс).

Оскільки при панкреатитах нерідко виникає інсулярна недостатність, а іноді вторинний цукровий діабет, то ці обставини слід враховувати, призначаючи надалі дієтотерапію (№ 9) і застосування антидіабетичних засобів.

Ізфізіотерапевтичних методів лікування рекомендуються електрофорез ізМхолінолітиками і спазмолітиками, УВЧ, ампліпульстерапія, ультразвук, магнітотерапія на ділянку підшлункової залози.

У реабілітаційний період показане санаторно-курортне лікування в умовах курортів Моршин, Трускавець.

221

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Основні завдання патогенетичної терапії в період загострення:

•зниження внутрішньопротокового тиску;

•пригнічення активності ферментів у тканині залози.

1.Зниження внутрішньопротокового тиску досягається шляхом усунення перешкод для відтоку панкреатичного соку і пригнічення секреції підшлункової залози. Для поліпшення відтоку призначають спазмолітики (папаверин, но-шпу), М-холінолітики (платифілін, атропін).

Пригнічення секреції ПЗ досягається шляхом призначення: а) голоду від 1 до 3–4 днів; б) холоду на ділянку епігастрію;

в) антацидів (альмагель, фосфалюгель, вікалін); г) М-холінолітиків (платифілін, атропін).

2.Пригнічення активності ферментів здійснюється шляхом призначення інгібіторів трипсину (трасилол, контрикал, гордокс по 100–200 тис. ОД на добу внутрішньовенно крапельно). Подібним ефектом володіють гідролізати білків (вводять внутрішньовенно), антибіотики широкого спектра дії (які пригнічують патогенну флору), а також сечогінні (фуросемід).

При виражених болях можна призначити аналгетики (анальгін внутрішньом’язово), осмотичні сечогінні, внутрішньовенно крапельно гемодез.

Зовнішньосекреторну недостатність поповнюють препаратами, що містять ферменти (фестал, панзинорм, панкреатин та ін.).

Для поліпшення білкового обміну призначають анаболічні стероїди (ретаболіл по 1 мл 1 раз у 7 днів або метандростенолон по 5 мг 2 рази на день протягом 2–3 тижнів, а потім 2–3 місяці по 5 мг у день).

Зметою стимуляції репаративних процесів і посилення ендогенних інгібіторів рекомендується механічно і хімічно не подразнюючі дієти з обмеженням жирів і підвищеним вмістом білків.

Приклади формулювання діагнозу:

•Гострий панкреатит, геморагічна форма, легкий (середньої тяжкості, тяжкий) перебіг.

•Хронічний панкреатит, больова (пухлинна, рецидивуюча, латентна) форма, легкий (середньої тяжкості, тяжкий) перебіг з порушенням зовнішньої секреції підшлункової залози за гіпосекреторним типом, період загострення (ремісії).

•Хронічний рецидивуючий холецистопанкреатит, легкий (середньої тяжкості, тяжкий) перебіг, період загострення (ремісії).

222

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ НИРОК

ФУНКЦІОНАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В НЕФРОЛОГІЇ

Функціональний стан нирок відображає здатність нирок підтримувати гомеостаз внутрішнього середовища організму. Функціональні методи дослідження нирки дозволяють визначити ступінь порушення функцій ураженого органа, що супроводжується відхиленнями в хімічному складі або фізичних властивостях сечі та крові. Дослідження функціонального стану нирок, простеженого в динаміці з використанням функціональних навантажувальних проб, має велике клінічне значення, сприяє визначенню діагнозу, оцінці прогнозу та ефективності лікування.

Анатомо-фізіологічні особливості нирок

Нирки – парний орган, розташований в позаочеревинному просторі по обидва боки від хребта. Нирка покрита сполучнотканинною фіброзною капсулою; на розрізі видно 2 шари: зовнішній, корковий, та внутрішній, мозковий. Корковий шар глибоко проникає в мозковий шар, розділяючи його на піраміди. Кількість пірамід – до 12–18, верхівки їх закінчуються малими чашечками, при цьому одна чашечка охоплює верхівки 2–3 пірамід, складаючи папілярне утворення. На поверхні кожного папілярного утворення знаходиться 13–15 отворів збірних трубочок, по яких витікає сеча. Малі чашечки збираються у ниркову миску, що переходить у сечовід.

Основною структурно-функціональною одиницею нирки є нефрон, який складається з ниркового (мальпігієва) тільця і канальця. В обох нирках нараховується від 2,5 до 4 мільйонів нефронів.

Ниркове тільце складається із клубочка і капсули, що його покриває. Клубочок являє собою судинне утворення, яке містить до 50 капілярних петель і починається від приносної артеріоли і збирається у виносну клубочкову артеріолу. Підраховано, що загальна довжина клубочкових капілярів становить біля 25 км, а фільтруюча поверхня – біля 1,5 м2.

Стінка клубочкових капілярів складається з трьох шарів. Внутрішній – ендотеліальний, представлений клітинами ендотелію, між якими утворюються мікроскопічні отвори, має вигляд «сита» і називається Lamina fenestrata. Зовнішній шар складається з клітин епітелію, які мають плазматичні відростки з кінцевими розгалуженнями. Середній шар представлений базальною мембраною, що єбар’єром між кров’ю і порожниною капсули ниркового клубочка.

223

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Крім того, між петлями капілярів розташовані мезангіальні клітини, оточені мезангіальним матриксом.

Нирковий каналець умовно ділиться на три основних відділи: проксимальний (1-го порядку), петля Генле і дистальний (2-го порядку). Найбільш складну будову мають клітини проксимального канальця. Для них характерна наявність великої кількості мікроворсинок у вигляді бахроми, що збільшує робочу поверхню кожної клітини приблизно в 40 разів.

Між клубочковими артеріолами розташований юкстагломерулярний апарат, що виробляє ренін.

Функції нирки:

•підтримування постійної концентрації осмотично активних речовин у крові та інших рідинах тіла (осморегуляція);

•участь у регуляції об’єму крові та позаклітинних рідин (воморегуляція);

•регуляція іонного складу крові;

•регуляція кислотно-лужного стану;

•екскреція кінцевих продуктів азотистого обміну та чужорідних речовин;

•екскреція надлишкуряду органічних речовин(амінокислот, глюкозитаін.);

•регуляція АТ і еритропоезу.

Ці функції забезпечуються шляхом ультрафільтрації рідин у ниркових клубочках, транспортних процесів, які здійснюються паренхімою органа і синтезом ниркою біологічно активних речовин (реніну), активної форми вітаміну Д, простагландинів та ін.

Основні функції нирок: екскреторна – виведення із організму шкідливих речовин і кінцевих продуктів обміну з сечею. Протягом доби в середньому утворюється 1–1,5 л сечі. Основні механізми утворення сечі: клубочкова фільтрація, канальцева реабсорбція, секреція. До інкреторної функції належить утворення реніну, ниркових кінінів (брадикініну), калікреїну, простагландинів.

Фізіологічне призначення гомеостатичних ниркових функцій полягає перш за все у регуляції об’єму, мінерального складу та кислотно-лужного стану внутрішнього середовища організму, зокрема плазми крові.

У клініці визначають наступні ниркові функції: швидкість клубочкової філь-

трації, кліренс сечовини, ефективний нирковий плазмоток, екскреція амінокислот, глюкози, фосфатів, натрію, здатність до осмотичного концентрування та розведення сечі, швидкість екскреції амонію, титрованих кислот, водневих іонів, здатність до ацидофікації сечі.

Найбільш важливе значення з них мають визначення клубочкової фільтрації, здатності до осмотичного концентрування та розведення, дослідження здатності до ацидофікації сечі. При цьому показники першочергової значимості – концентрація креатиніну в крові та відносна щільність в одноразовому аналізі або в пробі за Зимницьким.

З показників азотовидільної функції нирок найбільше значення має рівень креатиніну в сироватці крові. Креатинін крові є кінцевим продуктом метаболізму креатину. Він продукується м’язовими клітинами з відносно постійною швидкістю і виділяється лише нирками в основному шляхом клубочкової фільтрації і в

224

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ НИРОК

незначній кількості секреції проксимальними канальцями. Вміст сироваткового креатиніну чітко відбиває стан депураційної функції нирок. Концентрація його у крові не залежить від дієти та фізичного навантаження. Це визначає важливість дослідження в клінічній нефрології саме кількості креатиніну крові, а не інших показників– сечовинитазалишкового азоту. Рівень останніх значною мірою залежить від балансу білків в організмі, тому недостатньо точно відбиває і динаміку ниркових функцій. Показник сечовини в крові (N – 3,3–8,3 ммоль/л) не завжди є достовірним критерієм. Слід ураховувати можливість парадоксально низького вмісту сечовини при ураженні паренхіми печінки і, навпаки, підвищення її концентрації за рахунок багатьох екстраренальних чинників (голодування, сепсис, панкреатит, пневмонія, злоякісніпухлини, олігуріяпринедостатностікровообігу). Рівень сечовини та залишкового азоту може підвищуватись при збереженій функції нирок за рахунок посиленого катаболізму білків або при надмірному вживанні білка з їжею або, навпаки, довготривалий час може зберігатися на постійному рівні (при недостатньому вживанні білка), незважаючи на прогресуюче зниження ниркової функції. Сумарний показник азотного обміну – залишковий азот у крові

– для визначення функіїниркинезастосовують узв’язку зйогонедостатньоючутливістю і залежністю від багатьох екстраренальних факторів.

Концентрацію креатиніну в крові визначають хімічним шляхом із використанням реакції Яффе. В нормі цей показник становить 0,062–0,123 ммоль/л; при зниженні ниркових функцій рівень креатиніну в крові зростає.

Іншим важливим тестом для оцінки функції нирок є визначення відносної густини (ВГ) сечі. При густині більше 1018–1020 в одноразовому аналізі сечі функціональний стан нирок характеризується як збережений.

Оцінка здатності нирки до розведення та концентрації сечі. У багатьох ви-

падках можна орієнтовно судити про концентраційну функцію нирок, базуючись на ВГ ранкової сечі. У здорових осіб при нормальному питному режимі цей показник звичайно не нижче від 1018. Якщо ВГ дорівнює 1018–1020 і в сечі немає ні глюкози, ні значної кількості (5 г/л і більше) білка, концентраційна функція нирки, як правило, збережена. Якщо ВГ ранкової сечі менша за 1018, необхідно провести дослідження сечі за Зимницьким. Для цього хворий збирає 8 тригодинних порцій за добу з визначенням об’єму та ВГ кожної порції. При цьому умовно за денний діурез (Д) приймають об’єм сечі, виділеної з 6-ї до 18-ї години, а за нічний (Н) – об’єм, одержаний між 18-ю та 6-ю годиною наступного дня. У здорових осіб співвідношення Д:Н становить щонайменше 3:2. Якщо воно менше, роблять висновок про наявність ніктурії.

Осмолярний кліренс (Сосм) – показник, що відбиває інтенсивність виділення ниркою осмотично активних речовин. Він визначається за формулою:

Uосм і Pосм – відповідно осмолярність сечі і сироватки; V – хвилинний діурез.

У нормі для добової кількості сечі Сосм не перевищує 3 мл/хв.

225

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Участь нирки в обміні електролітів зумовлює необхідність їх дослідження. Вміст у плазмі Nа, K, Mg, Cl підвищується при багатьох нефропатіях (гломерулонефрит, амілоїдоз, гостра ниркова недостатність тощо). Поліурія призводить до гіпокаліємії, гіпонатріємії і гіпохлоремії. Для гострої і хронічної ниркової недостатності властиві гіпермагніємія, гіперфосфатемія і гіпокальціємія.

Парціальні показники функції нирки характеризують функції окремих частин нефрона (клубочків і канальців), ренальний кровообіг і плазмообіг. Визначення цих показників базується на принципі кліренсу. Кліренс (очищення) – умовне поняття, яке характеризується обсягом плазми, що повністю очищується в нирках від тієї або іншої речовини.

Ux і Px – концентрація речовини х відповідно в сечі і плазмі; V – величина діурезу за 1 хвилину.

Кліренс деяких речовин дозволяє оцінити величину клубочкової фільтрації (КФ). Найчастіше її визначають за модифікацією Реберга. О 7-й годині досліджуваний спорожняє сечовий міхур, після чого випиває 2 склянки (500 мл) води кімнатної температури і лягає в ліжко. О 8-й і 9-й годині він збирає дві годинні порції сечі. Кров для визначення креатиніну беруть звенио 8-йгодині. Вкожнійпорції сечі розраховують хвилинний діурез. У даних порціях сечі і плазмі крові визначають концентрацію креатиніну. Величину КФ розраховують за формулою кліренсу. Зокрема, КФ за кліренсом ендогенного креатиніну після водного навантаження становить 110–150 мл/хв. Для величини кліренсу мають значення маса тіла і зріст, поверхню тіла знаходять за допомогою номограми.

Визначення величини кліренсу ендогенного креатиніну дозволяє встановити величину канальцевої реабсорбції води (в нормі після водного навантаження – 96,9–97,8%) за такою формулою:

R – канальцева реабсорбція;

C – кліренс ендогенного креатиніну;

V – хвилинний діурез.

Уфізіологічних умовах КФ змінюється протягом доби (найменша – вночі, найбільша – вдень). Підвищується КФ при нормальній вагітності і дієті з нормальним вмістом білка, знижується – при низькобілковій дієті, дегідратації, значному фізичному навантаженні, негативних емоціях. Після 40-річного віку величина КФ зменшується приблизно на 1%.

Ухворих з нефропатіями величина КФ, як правило, знижується з можливістю відновлення (наприклад, при ГГН, загостренні ХГН та СЧВ); окремі патологічні стани супроводжуються незворотним процесом. На початкових стадіях де-

226

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ НИРОК

яких нефропатій (діабетичної) КФ може бути підвищеною, а потім прогресивно знижується. Зниження КФ зумовлене гемодинамічними порушеннями (шок, дегідратація, серцево-судина недостатність, колапс, гіповолемія), зменшенням маси діючих нефронів, органічним ураженням нирок (запалення, дегенеративні процеси, склероз).

Для оцінки здатності нирок підтримувати кислотно-лужний стан у клінічній практиці використовують pH сечі. У здорової людини в нормальних умовах він можеколиватися вмежах 4,5–7,5, частішезміщуючисьдонизьких значень (у кислий бік). Перевантаження м’ясною їжею сприяє виділенню більш кислої сечі, в той час як овочева дієта, лужні напої значно підвищують рН сечі.

Екскреція титрованих кислот характеризує кількість секретованих водневих іонів, зв’язаних з аніонами фосфатів та слабких органічних кислот (у нормі складає 10–30 ммоль на добу, або 7–21 мкмоль/хв).

Екскреція бікарбонатів становить 1–2 ммоль на добу; 99,9% профільтрованих бікарбонатів реабсорбується в канальцях нирок.

Для оцінки кислотовидільної функції нирок використовують навантажувальні проби: з одноразовим (проба Вронга і Девіса) або з довготривалим (проба Елкінтона) навантаженням хлоридом амонію.

Отже, лабораторне дослідження хворого з нефропатіями – складний процес, що здійснюється поетапно і дозволяє у більшості хворих встановити природу нефропатії, її фазу, стадію, призначити адекватне лікування, визначити прогноз.

В основу більшості сучасних класифікацій багатьох захворювань нирок, особливо гломерулонефритів, покладено морфологічний принцип.

Прижиттєве морфологічне дослідження нирки дозволяє, крім діагностичної цінності, обгрунтовано зробити вибір патогенетичної терапії хворих на ГН, оцінити її ефективність та прогноз захворювання.

Показання до біопсії нирок:

•гостра ниркова недостатність неясної етіології;

•ізольований сечовий синдром;

•нефротичний синдром;

•поєднання сечового синдрому та гіпертензії;

•підозра на амілоїдоз, діабетичний гломерулосклероз;

•диференціальний діагноз системних захворювань сполучної тканини з ураженням нирок;

•підозра на поєднані ураження нирок;

•ГГН (затяжний перебіг), ХГН – для визначення морфологічного типу;

•диференціальна діагностика вроджених, спадкових, медикаментозних, токсичних нефропатій.

Пункційна біопсія абсолютно протипоказана при єдиній нирці, геморагічних діатезах, полікістозі, гідро- і піонефрозі, лікуванні антикоагулянтами, термінальній стадії захворювання.

У діагностиці ХНН суттєве значення надається визначенню розмірів нирок, для чого використовують методи рентгенівського та ультразвукового досліджен-

227

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

ня. Оглядова рентгенографія, як правило, виявляє зменшення та ущільнення тканини нирок. Нормальні розміри органа при наростаючій ХНН дають підставу думатипрозагострення патологічногопроцесу, приадекватному лікуванні якогоще можна досягти поліпшення ниркової функції.

Розміри та положення нирок можна визначити також при ехографії – ультразвуковому скануванні нирок. У хворих на ХНН невизначеного генезу ехографія має діагностичне значення, оскільки дає можливість виявити осередковий патологічний процес у нирці (пухлина, кіста, абсцес, туберкульозне вогнище, нефролітіаз).

Досить чутливим методом раннього виявлення зниження функції нирок є радіоізотопна ренографія, яка базується на здатності канальцевого епітелію нирок вилучати з кровотоку та виводити помічений I131-гипуран.

Специфічне ураження нирок та сечових шляхів часто супроводжується появою великої кількості взаємопов’язаних або згрупованих клінічних ознак, симптомів і результатів лабораторних досліджень, що називаються синдромами. Синдроми більш інформативні в плані діагностики, тому що розвиток кожного з них зумовлений меншою кількістю чинників, ніж розвиток окремих клінічних ознак і симптомів, що входять до їхнього складу. Наприклад, будь-яке ураження капілярного русла на шляху від ниркового клубочка до зовнішнього отвору сечовидільного каналу може спричинити гематурію з появою еритроцитарних циліндрів у сечі, але навіть невелике ураження клубочка зумовлює виникнення тяжкої протеїнурії; і лише окремі захворювання, здатні викликати ураження капілярів клубочка, достатнє для розвитку гематурії і протеїнурії, призводять також до різкого падіння швидкості клубочкової фільтрації.

Часто рутинного клінічного обстеження буває досить, щоб припустити наявність певного синдрому, але для визначення остаточного діагнозу є необхідним проведення додаткових лабораторних досліджень, що виходять за межі рутинних, а також радіологічного та/або урологічного досліджень і ретельного клінічного спостереження.

НЕФРОТИЧНИЙ СИНДРОМ

Нефротичний синдром (НС) можна розглядати як загальний кінцевий результат ряду патологічних процесів, що призводять до порушення проникності стінки капілярів клубочків.

Нефротичний синдром спостерігається у 19–50% осіб із захворюваннями нирок. У дітей він зустрічається вдвічі частіше, ніж у дорослих.

НС поліетіологічний, але єдиний механізм патогенезу й однакові клінічні прояви є підставою для його спеціального розгляду.

Для цього необхідно знати:

–етіопатогенез НС;

–методи діагностики (лабораторні, біохімічні, інструментальні);

–диференціально-діагностичні критерії для визначення нозологічної природи захворювання;

–основні принципи терапії НС.

228

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ НИРОК

Атакож уміти:

–зібрати скарги і анамнез у повному обсязі;

–провести клінічне обстеження хворого за планом;

–дати інтерпретацію результатів додаткових методів обстеження. Патогенез. НС характеризується масивною протеїнурією, гіпопротеїнемією,

гіперліпідемією та набряками. Патогенез НС до кінця не з’ясований, але існує загальновизнаний погляд на цей синдром як наслідок імунозапальної реакції високого ступеня активності.

При НС знаходять два типи ураження нирок: амілоїдоз або різні морфоло-

гічні форми, що можуть бути об’єднані в поняття «гломерулонефрит» (ГН). При ураженні нирок імунні механізми розвитку НС полягають у взаємодії

антигена з антитілом та утворенні імунних комплексів, фіксації їх на базальній мембрані клубочків, активізації системи комплементу, що зумовлює цілу низку клітинних реакцій імунного запалення (клітинну інфільтрацію, фагоцитоз, вихід лізосомальних протеаз та інших продуктів дегрануляції лейкоцитів: тканинного активатора фібринолізу, колагенази, еластази, кініногенази, повільнореагуючої субстанції, вільних радикалів, протеїнів, що підвищують судинну проникність і активують мастоцити).

Ці механізмиспричиняють альтернаціюбазальноїмембраниклубочкових капілярів. Відкладання депозитів викликає не лише морфологічні зміни гломерулярного фільтра, але й порушення електростатичного бар’єру, який в нормі перешкоджає проникненню плазмових білків у первинну сечу. При НС частково нейтралізується негативний електричний потенціал усіх шарів клубочкового фільтра, включаючи подоцити. Зміни електричного заряду спричиняють порушення структури колагена, який є головним каркасом клубочкового фільтра.

Отже, активація імунних механізмів призводить до порушення структурної цілісності і електростатичних властивостей клубочків, що зумовлює тривалу, масивну протеїнурію – єдину обов’язкову ознаку НС.

Механізм виникнення НС при амілоїдозі має багато спільного з ГН: дія провокуючого чинника, пригнічення клонів Т- і В-лімфоцитів, розгальмування синтезу сироваткового амілоїду та імуноглобулінів, агрегація амілоїду з білками сироватки крові і його відкладання у тканинах, зокрема в базальній мембрані, під ендотелієм і в мезангії ниркових клубочків, порушення структури і електростатичних властивостей клубочкового фільтра, виникнення масивної протеїнурії і як наслідок – розвиток НС.

Масивна протеїнурія є патогномонічною ознакою НС. Прийнято вважати, що швидкість екскреції білка більше 3,5 г на добу знаходиться в діапазоні НС, бо рідко спостерігається при тубулоінтерстиціальних та судинних захворюваннях нирок.

Протеїнурія може бути селективною (ММ білків менше 65000) і неселективною, яка є ознакою тяжкого ураження гломерулярного фільтра, що погіршує прогноз. Білок сечі містить велику кількість альбумінів і менше – трансферину, церулоплазміну, гаптоглобіну, імуноглобулінів, глікопротеїдів, ліпопротеїдів, факторівкоагуляції (ІІ, VII, ІХ, ХІ), антитромбіну ІІІ, плазміногену, більше40 різ-

229

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

них ферментів тощо. Отже, з сечею втрачається значна кількість функціонально активних білків, що має серйозні клінічні наслідки.

Специфічне імунохімічне дослідження сечі може дати важливу інформацію про нозологічну природу і ступінь активності захворювання. Ідентифікація моноклональних парапротеїнів у сечі допомагає діагностувати множинну мієлому або амілоїдоз. Підвищена екскреція антигена щиткової окрайки проксимальних канальців є характерною для гострого тубулярного некрозу. Ознакою активності нефропатії є й підвищена екскреція трансамінази, ЛДГ, АсТ і деяких інших ферментів. На жаль, ці дослідження можливі лише в умовах високоспеціалізованих лабораторій.

Стійка, виражена протеїнурія часто, алене завжди, супроводжується гіпоальбумінемією. Масивна втрата білка, підвищений нирковий катаболізм і неадекватний синтез альбуміну в печінці роблять певний внесок у зниження концентрації альбуміну. Знижується онкотичний тиск плазми крові, що викликає порушення рівноваги діючих згідно із законом Старлінга сил на стінки периферичних капілярів. Внутрішньосудинна рідина мігрує в інтерстиціальну тканину (розвивається набряк), особливо в ділянках з низьким тканинним тиском. Ступінь тяжкості набряку корелює з рівнем протеїнурії та альбумінемії. Значна гіпоальбумінемія може іноді супроводжуватись виразним зменшенням об’єму плазми крові, ортостатичною гіпотензією, непритомністю та шоком. Досить рідко може розвинутися гостра ниркова недостатність.

Знижений онкотичний тиск плазми крові, можливо, стимулює синтез ліпопротеїдів у печінці (гіперліпідемія).

Втрата з сечею тироксинзв’язуючого глобуліну може викликати отримання аномальних результатів при перевірці функції щитовидної залози (зниження Т4); втратахолекальциферолзв’язуючого білка– станД-гіповітамінозу, вторинного гіперпаратиреозу та пов’язаного з ним порушення фосфорно-кальцієвого обміну; підвищена екскреція трансферину спричиняє розвиток резистентної до заліза мікроцитарної гіпохромної анемії; втрата антитромбіну ІІІ– розвитокгіперкоагуляції з тенденцією до тромбозу.

Гіпоонкія внаслідок гіпо-, диспротеїнемії спричиняє вихід в інтерстиціальну тканину води, електролітів, розвиток гіповолемії, чим зумовлює компенсаторне включення механізмів регуляції об’єму циркулюючої плазми.

Таким чином, у хворих на НС спостерігають складні зміни метаболізму, зумовлені механізмами патогенезу нефропатії і компенсаторними реакціями організму.

Клініка. Головна клінічна ознака НС – набряки, від латентних (у разі редукованого НС) до анасарки.

Основною причиною набряків є гіпоонкія внаслідок гіпо- і диспротеїнемії. Гіперальдостеронізм, спричинений гіповолемією, призводить до затримки натрію та води, а збільшена секреція АДГ – до підвищення канальцевої реабсорбції води з посиленням набряку. Розміри набряку не завжди корелюють із прогнозом, але розвиток НС у хворого завжди свідчить про серйозність його стану.

230