VorobjovPosibnik

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

	Продовження. Початок на стор. 310.
Нозологічна форма	Суб’єктивні дані

Хвороба Такаясу – неспецифічний аортоартеріїт

Гранулематоз Вегенера

Швидка втомлюваність рук при фізичному навантаженні, поява некротичних виразок шкіри пальців, обличчя; виразки, атрофія м’язів шиї, плечового поясу. Випадіння волосся. Симптоми церебральної ішемії. Погіршення зору, періодичні втрати свідомості. Втрата маси тіла. Лихоманка. При ураженні легеневої артерії – ознаки правошлуночкової серцевої недостатності: набряки гомілок, важкість у правому підребер’ї

Скарги на біль, появу виразок у порожнині рота, носа і горла. Лихоманка. Постійна нежить із серозним або гнійним виділенням з неприємним запахом. Носові кровотечі. Гугнявість. Шкірнівисипи. Біль в очах. Кровохаркання. Кашель з гнійним мокротинням. Поліартралгії. Сеча кольору м’ясних помиїв. Порушення серцевого ритму, ознаки серцевої недостатності. Біль у животі. Поштовхом до розвитку захворювання може бути вживання медикаментів (антибіотиків), вакцинація, інсоляція, переливання крові, переохолодження

ОБ’ЄКТИВНІ ДАНІ ПРИ СИСТЕМНИХ ВАСКУЛІТАХ

Нозологічна форма	Об’єктивні дані
Вузликовий періартеріїт	Макулопапульозні висипи на шкірі, виразки на пальцях рук, ніг,
	livedo reticularis (чергування ділянок гіперемії і блідості шкіри),
	нетромбоцитопенічна пурпура, притуплення перкуторного зву-
	ку над легенями, ослаблення везикулярного дихання, сухі та во-
	логі хрипи, ослаблення пульсації артерій, розширення меж сер-
	ця (переважно вліво), ослаблення тонів серця, аритмії, підви-
	щення артеріального тиску, біль при пальпації живота, переваж-
	но в зоні розташування шлунка, кишечника

Геморагічний васкуліт (хвороба Шенляйн–Геноха)

Гігантоклітинний (скроневий) артеріїт

Хвороба Такаясу

Геморагічні висипи на шкірі. Припухлість великих суглобів. Ослаблення перкуторного звуку, везикулярного дихання над певними ділянками легень. Біль при пальпації живота

Набряк, почервоніння ділянок скроневих артерій, потовщення скроневої артерії, болючість при пальпації, покрученість

Відсутність пульсу на одній чи обох руках, а іноді на сонних, скроневих, підключичних артеріях. Іноді артеріальний тиск за методом Короткова на верхніх кінцівках не визначається. Розширення судин на грудині, спині, плечах, руках. Розширення меж серця вліво за рахунок лівого шлуночка. Артеріальний тиск на верхніх кінцівках знижений, а в нижній частині тулуба підвищений. За умови розвитку аневризми черевного та грудинно-че- ревного відділу аорти у черевній порожнині інколи пальпується пульсуюче утворення

Гранулематоз Вегенера	Виразканоса, горла, приносових пазух, рота. Укорочення перку-
	торного звуку над легенями, ослаблення везикулярного дихан-
	ня, сухі і вологі хрипи. Розширення меж серця вправо за раху-
	нок гіпертрофії правого шлуночка. Збільшення селезінки і різ-
	них груп лімфатичних вузлів

311

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

ДОДАТКОВІ ДАНІ ПРИ СИСТЕМНИХ ВАСКУЛІТАХ

Нозологічна форма

Додаткові дані

Вузликовий періартеріїт

Геморагічний васкуліт (хвороба Шенляйн-Геноха)

Гігантоклітинний (скроневий) артеріїт

Хвороба Такаясу

Гранулематоз Вегенера

Значне збільшення ШОЕ, лейкоцитоз за рахунок нейтрофілів, який іноді досягає дуже високих цифр, анемія. Збільшення α2- та γ-глобулінових фракцій, поява С-реактивного протеїну. Схильність до гіперкоагуляції, яка за умови тромботичних ускладнень може змінюватись на ДВЗ-синдром, гіпокоагуляцію. Підвищення Ig А, G, циркулюючих імунних комплексів. Комплемент, Т- та В-лімфоцити знижуються. Мієлограма: підвищена кількість плазмоцитарних та ретикулярних клітин. Гістологія шкіри, м’язів: поліартеріїт. Ангіографія: аневризми невеликих внутрішньоорганних судин

Помірна гіпохромна анемія, нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво в бік молодих форм, збільшення ШОЕ. Кількість тромбоцитів частіше не змінена, але є тенденція до збільшення їх спонтанної агрегації. Позитивні реакції на продукти дезагрегаціїї фібриногену, фібрину, збільшення вільних пластинкових факторів IV та III. Зниження комплементарної активності, Т- лімфоцитів, збільшення циркулюючих імунних комплексів

Значне збільшення ШОЕ, помірний лейкоцитоз із нормальною формулою крові, поява С-реактивного протеїну, збільшення α2- та γ-глобулінових фракцій, підвищення вмісту сіалових кислот та фібриногену

Збільшення ШОЕ, диспротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія, зниження комплементарної активності крові, збільшення вмісту Ig A та G, кількості циркулюючих імунних комплексів та сіалових кислот, зменшення кількості Т-лімфоцитів, помірна анемія, незначний лейкоцитоз. Ангіографія: ураження гілок аорти, стенозування низхідної грудної аорти або коарктаційний синдром, стеноз ниркової, мезентеріальної, легеневої артерій, аневризма аорти

Нормохромна анемія, помірний лейкоцитоз, потім лейкопенія, значне збільшення ШОЕ. Білки крові: гіпоальбумінемія, підвищення рівня α2- та γ-глобулінів, фібриногену, сіалових кислот. Підвищення Іg А, G, знижується комплементарна активність, рівень Т-лімфоцитів. Гістологія біоптатів: гігантоклітинні гранульоми разом з васкулітом верхніх дихальних шляхів та легень, дифузний екстракапілярний гломерулонефрит

У диференціальній діагностиці васкулітів мають значення також хвороба Бюргера – облітеруючий тромбангіїт (хронічне запальне захворювання судин із вираженими гіперпластичними процесами і тромбоутворенням), синдром Гудпасчера (спадковий легенево-нирковий синдром: генералізований капілярит із переважним ураженням капілярів легень та нирок із гематурією та протеїнемією), хвороба Мошковіц – тромботична тромбоцитопенічна пурпура, тромботична мікроангіопатія (захворювання, що характеризується гемолітичною анемією, тромбоцитопенією, геморагічним синдромом; підгрунтям є тромбоваскуліт із численними тромбами, з великою кількістю тромбоцитів, внаслідок чого розви-

312

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

вається тромбоцитопенія, порушення гемостазу, кровоточивість, масивний внутрішньосудинний гемоліз еритроцитів), хвороба Бехчета (хронічне рецидивуюче захворювання з ураженням шкіри, слизових оболонок порожнини рота, зовнішніх статевих органів і очей), Churg–Strauss синдром або алергічний гранулематозний ангіїт (напади бронхіальної астми, еозинофілія, моноабо полінейропатія, легеневі інфільтрати, зміни у приносовому синусі, наявність алергії в анамнезі, виявлення під час біопсії еозинофілів у позасудинному просторі).

Лікування вузликового періартеріїту, синдрому Кавасакі, багатоклітинного гранулематозного мезартеріїту, гранулематозу Вегенера, неспецифічного аортоартеріїту, геморагічного васкуліту, синдрому Гудпасчера, тромботичної тромбоцитопенічної пурпури, хвороби Бехчета, алергічного гранулематозного ангіїту проводиться глюкокортикоїдами, а також прямими антикоагулянтами (гепарин), антиагрегантами (курантил, дипіридамол, нестероїдні протизапальні препарати), інколи імуносупресантами (циклофосфамід, азатіоприн, метотрексат), амінохінолоновими та антигістамінними препаратами.

Лікування васкуліту Шенляйн–Геноха

1.Нестероїдні протизапальні препарати(пришкірно-суглобовому синдромі):

•диклофенак 150 мг на добу; підтримуюча доза 75 мг на добу;

•індометацин 150 мг на добу; підтримуюча доза 75 мг на добу.

2.Амінохінолонові препарати при легких формах захворювання, при шкір- но-суглобовому синдромі, латентному гломерулонефриті з помірною протеїнурією та гематурією:

•плаквеніл 0,4 г на добу;

•делагіл 0,25–0,5 г на добу.

3.Глюкокортикоїди (при абдомінальному синдромі) – преднізолон (метилпреднізолон) внутрішньовенно в дозі 200–800 мг на добу.

4.Цитостатики в дозі 30 мг на добу при нефротичному або змішаному варіанті гломерулонефриту:

•азатіоприн з розрахунку 1–2 мг/кг, тобто 100–150 мг на добу; підтримуюча доза 50–75 мг на добу;

•циклофосфан 1–2 мг/кг на добу.

5.Прямі антикоагулянти:

•гепарин 5000–10000 ОД кожні 6 годин підшкірно 10–14 днів у поєднанні з антиагрегантами.

6.Антиагреганти:

•тиклопідин 0,25 г 2 рази на день перорально під час їди 2–6 місяців;

•дипіридамол 300 мг на добу з наступним зниженням дози до 50–75 мг на добу декілька місяців;

•пентоксифілін спочатку внутрішньовенно крапельно 200–300 мг 10–15 днів, потім перорально до 600 мг на добу; підтримуюча доза 200–300 мг на добу до 6 місяців.

7.Антибіотикипринаявності прямих доказів, атакож у періодремісії для санації хронічних вогнищ інфекції.

8.Плазмаферез (ефективність потребує доказів).

313

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Лікування вузликового періартеріїту

1.Глюкокортикостероїди – преднізолон у дозі 30–60–100 мг на добу (залежно від тяжкості та форми) до досягнення клінічного ефекту; підтримуюча доза 5–15 мг на добу; у хворих, резистентних до стандартної терапії, використовують пульс-терапію (1000 мг внутрішньовенно щоденно протягом 3 днів).

2.Цитостатичні препарати:

•циклофосфан (у тому числі і пульс-терапія при злоякісному перебігу вузликового періартеріїту та швидкопрогресуючому гломерулонефриті);

•азатіоприн у дозі 2–4 мг/кг на добу при всіх формах, крім шкірної; підтримуюча доза 50–100 мг на добу.

Найбільш доцільною є поєднана терапія ГКС із цитостатиками.

3.Амінохінолонові препарати (делагіл, плаквеніл).

4.НПЗП:

•диклофенак 150 мг на добу;

•індометацин 150 мг на добу;

•ібупрофен 400 мг 3 рази на добу.

5.Антиагреганти та антикоагулянти:

•гепарин 5000 ОД підшкірно 4 рази на добу;

•пентоксифілін 200–600 мг на добу перорально;

•дипіридамол 150–200 мг на добу.

6.Симптоматичне лікування (лікування артеріальної гіпертензії, поліневриту, ХНН).

7.Плазмаферез (ефективність потребує доказів).

8.Ангіопротектори (потребує подальших доказів):

•пармідин починаючи з 0,25 г 3 рази на добу, при необхідності дозу можна збільшити до 0,75 г 3 рази на добу.

Приклади формулювання діагнозу

•Вузликовий періартеріїт з переважним ураженням внутрішніх органів, гострий перебіг. Д ІІБ.

•Абдомінальний синдром, ентероколіт, флегмонозний апендицит (стан після апендектомії), гепатоспленомегалія, церебральні судинні кризи, артеріальна гіпертензія, коронаріїт, мікроінфаркт міокарда. Летючі легеневі інфільтрати. Дистрофія.

•Хронічний системний алергічний васкуліт з імунними порушеннями, гранулематоз Вегенера.

ЛИХОМАНКИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗУ

Лихоманки часто зустрічаються при різних патологічних станах, супроводжуються різними клінічними проявами. Складність патогенезу лихоманки, ризик розвитку ускладнень зумовлює необхідність знання цієї проблеми лікарями всіх спеціальностей (терапевтів, хірургів, гінекологів та ін.). Їм необхідно знати:

–основні групи захворювань, які супроводжуються лихоманкою;

–клініку основних захворювань, провідним симптомом яких є лихоманка (септичний ендокардит, системні захворювання сполучної тканини, рев-

314

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

матизм, злоякісні пухлини різної локалізації, інфекційні, гранулематозні захворювання);

–основні методи лабораторно-інструментальної діагностики, що використовуються для диференціальногодіагнозу (трактування клінічного аналізу крові, загального аналізу сечі, біохімічних показників крові, лужної фосфатази, імунологічних, мікробіологічних, серологічних, рентгенологічних досліджень, шкірних проб на інфекційні захворювання, ультрасонографії внутрішніх органів);

–медикаментозні проби для встановлення етіопатогенезу лихоманок (нестероїдні протизапальні ліки, антибіотики).

Атакож уміти:

–при збиранні анамнезу визначити дані на користь інфекційного захворювання (контактиз хворими, домашніми або дикими тваринами і птахами, наявність перенесених гострих інфекційних захворювань, диспептичних розладів, фурункульозу);

–детально обстежити хворого;

–аналізувати лабораторно-інструментальні дані.

ЕТІОЛОГІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ, ЯКІ ВИКЛИКАЮТЬ ДОВГОТРИВАЛУ ЛИХОМАНКУ

І. Інфекційні хвороби.

А. Гранулематозні інфекції:

1.Туберкульоз.

2.Глибокі мікози.

3.Атипові мікобактеріози. Б. Гнійні інфекції:

1.Неінфекційні процеси в верхньому відділі черевної порожнини: а) холецистит (калькульозний), емпієма жовчного міхура; б) холангіт; в) абсцес печінки;

г) піддіафрагмальний абсцес; д) абсцес селезінки.

2.Інфекційні процеси в нижньому відділі черевної порожнини: а) дивертикуліт (+абсцес); б) апендицит.

3.Запальні захворювання органів тазової порожнини.

4.Інфекційні хвороби сечових шляхів: а) пієлонефрит (рідко); б) внутрішньонирковий абсцес;

в) навколонирковий абсцес; г) обструкція сечоводів; д) абсцес простати.

5.Синусит.

6.Остеомієліт.

315

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

В. Внутрішньосудинні інфекції:

1.Бактеріальний ендокардит (гострий та підгострий).

2.Інфекційні ускладнення, викликані катетерами, розміщеними в судинах. Г. Бактеріємія без явного первинного вогнища:

1.Менінгококцемія.

2.Гонококцемія.

3.Вібріоз.

4.Нейсеріоз.

5.Бруцельоз.

6.Колькоподібна бактеріємія у хворих із цирозами.

Д. Інфекції, викликані вірусами, рикетсіями, хламідіями:

1.Інфекційний мононуклеоз.

2.Цитомегалія.

3.Захворювання, викликані вірусом Коксакі групи В.

4.Ку-лихоманка (включаючи сидокардирей).

5.Орнітоз.

Е. Паразитарні хвороби:

1.Амебіаз.

2.Малярія.

3.Трихінельоз.

Є. Хвороби, викликані спірохетами:

1.Лептоспіроз.

2.Епідемічний зворотний тиф.

ІІ. Новоутворення.

А. Пухлини однорідної щільності, які локалізовані:

1.В нирках.

2.В легенях.

3.В підшлунковій залозі.

4.В печінці.

5.В товстій кишці.

6.Міксома передсердя.

Б. Метастазуючі:

1.Зі шлунково-кишкового тракту.

2.З легень, нирок, кісток, шийки матки, яєчника.

3.Меланома.

4.Саркома.

В. Пухлини ретикулоендотеліальної системи:

1.Хвороба Ходжкіна.

2.Неходжкінська лімфома.

3.Злоякісний гастроцитоз.

4.Лімфоматозний гранулематоз.

5.Синдром шкірно-слизового лімфовузла (у дітей).

316

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

ІІІ. Хвороби, які характеризуються системнимзапаленнямсполучної тканини:

А. Ревматизм.

Б. Системний червоний вовчак.

В. Ревматоїдний артрит (особливо хвороба Стілла). Г. Гігантський артеріїт.

Д. Алергічний васкуліт. Е. Вузликовий періартеріїт. Є. Гранулематоз Вегенера. Ж. Панаортит.

ІV. Гранулематози.

А. Хвороба Крона (регіонарний ентерит). Б. Гранулематозний гепатит.

В. Саркоїдоз.

Г. Вузлувата еритема.

V. Інші захворювання.

А. Медикаментозна лихоманка. Б. Емболія легеневої артерії. В. Тиреоїдит.

Г. Гемолітичні анемії.

Д. Приховані травми з кровотечею в замкнуті простори (гематоми). Е. Аневризми, що розшаровуються (з інфікуванням або без нього). Є. Хвороба Уїпла.

VІ. Спадкові хвороби і захворювання обміну речовин.

А. Сімейна середземноморська лихоманка.

Б. Гіпертригліцеридемія і гіперхолестеринемія. В. Хвороба Фабрі.

VІІ. Психогенні лихоманки.

А. Звична гіпертермія. Б. Штучна лихоманка.

VІІІ. Періодичні лихоманки (наприклад, циклічна нейтропенія). ІХ. Порушення терморегуляції.

Х. Недіагностовані хвороби, які супроводжуються лихоманкою.

А. Які закінчилися:

1.Без лікування.

2.Після лікування протизапальними препаратами.

3.Після лікування антибіотиками.

Б. Повторні.

Методика обстеження хворих з лихоманками невідомого генезу

Збір анамнезу

У діагностиці інфекційного захворювання можуть бути вирішальними відомості про місця недавнього перебування хворого, контакти з домашніми або дикими тваринами і птахами, з туберкульозними хворими, перенесені раніше гострі інфекційні захворювання, такі як диспептичні розлади, фурункульоз. За локальною симптоматикою можна запідозрити ураження того чи іншого органа.

317

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Важливо оглянути хворого повторно, поспілкуватися з ним ще раз, це допоможе з’ясувати не зовсім зрозумілі анамнестичні дані.

Фізикальне дослідження

Необхідно проводити детальне обстеження хворого з метою виявлення ураження шкіри, а також петехіальних змін на очному дні, кон’юнктиві, нігтьовому ложі. Потрібно ретельно пальпувати лімфатичні вузли, звертати увагу на підключичну, підпахвинну ділянку, зону внутрішньої плечової кістки. Важливе значення маєвиявлення шумівусерці, особливодіастолічного. Виявлення ущільнення вчеревній порожнині може бути першим кроком у діагностиці пухлини. Збільшення селезінки, яке виявляється пальпаторно, може свідчити про інфекційне захворювання, лейкоз, лімфому і виключає припущення про пухлину однорідної щільності. Гепатоспленомегалія – ймовірний симптом лімфоми, лейкозу, хронічного інфекційного процесу або цирозупечінки. Збільшення печінкибез збільшення селезінкиможебутиознакоюабсцесуабо метастазу. Дослідженняпрямої кишкитаорганів тазової порожнини допоможе виявити новоутворення або абсцеси; дослідженням яєчок можливо виявити пухлину або туберкульозні ураження.

Лабораторні дослідження

Хворим із лихоманкою нез’ясованого генезу, як правило, проводять велику кількість різноманітних лабораторних досліджень:

1.Гематологічні методи виявляють анемію, лейкопенію, тромбоцитопенію або тромбоцитоз, збільшення швидкості осідання еритроцитів. Як правило, вони неспецифічні. При морфологічному дослідженні мазків крові також можна встановити відхилення від норми, однак це рідко має діагностичне значення.

2.Біохімічні дослідження мають невелику діагностичну цінність, незважаючинате, що виявляють специфічні порушення діяльності будь-якого органа. Наприклад, при ураженні печінки ферменти сироватки крові (такі, як лужна фосфатаза та 5-нуклеотидаза), які вказують на інфільтруюче ураження печінки, можуть залишатися у межах норми.

3.Імунологічні дослідження найбільш корисні в діагностиці лихоманок, що виникають при захворюванні сполучної тканини, при вторинних хворобах імунних комплексів або інфекційному ендокардиті.

4.Мікробіологічні дослідження більш інформативні. З самого початку визначення довготривалої лихоманки необхідно робити посіви крові. Ніколи не слід проводити більше шести посівів крові одночасно від одного хворого. Доцільне взяття мазків і посівів гною, але у тяжкохворих через це не слід відкладати початок лікування. При абсцесах необхідно проводити посів з метою виявлення анаеробних мікроорганізмів. Посів на мікобактерії має головне значення в діагностиці захворювань, які викликаються кислотостійкими бактеріями. Для діагностики поширених грибкових інфекцій часто потрібно робити посіви, проводити дослідження зі спеціальним фарбуванням і біопсією підозрілих тканин.

5.Серологічні дослідження можуть бути інформативними при підозрі на захворювання, викликане вірусом Епштейна–Барра, цитомегалію і амебіаз. Дослідження аглютинінівприлихоманці рідко приносить користь, алеможе сприяти виявленню бруцельозу.

318

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТАЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХРЕВМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

6.Шкірні проби не мають великого діагностичного значення через алергію і неспецифічність, що відмічаються при гострій інфекції. Алергії спостерігаються

убільшості хворих у запущених випадках. У жодного пацієнта з гострим перебігом міліарного туберкульозу не буває позитивних проб на туберкулін. Негативні шкірні проби, як правило, бувають у хворих з дисемінованим гістоплазмозом.

Інструментальні методи дослідження

1.Рентгенографія. Найбільш цінними рентгенологічними методами дослідження для уточнення діагнозу при лихоманці невідомого генезу є рентгенографія органів грудної клітки і (при підозрі на інфекцію сечових шляхів) внутрішньовенна урографія. Часто важливу інформацію отримують при повторному огляді старих рентгенограм іншими спеціалістами. І навпаки, при повторному проведенні досліджень, виконаних раніше технічно грамотно і в період, що цікавить, можна не отримати ніяких нових відомостей. Часто виникає необхідність рентгенологічних досліджень кісток та синусів. Рентгенографію шлунко- во-кишкового тракту, пероральну, внутрішньовенну, черезпечінкову або ретроградну, ендоскопічну холангіографію, аортографію, лімфоангіографію доцільно проводити тільки за наявності інформації про вірогідне ураження того чи іншого органа або системи.

2.Ультрасонографія. Цей метод широко застосовується для виявлення патологічних змін у черевній порожнині, нирках, позачеревному просторі або органів тазової порожнини. Ультрасонографію доцільно рекомендувати для візуалізації жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.

3.Радіоізотопне сканування. Найбільш інформативним залишається дослідження печінки та селезінки за допомогою сульфоколоїду технецію. При застосуванні радіоактивного гелію отримана кількість псевдопозитивних і псевдонегативних результатів, яка знижує його діагностичну цінність. Для виявлення внутрішньочеревного абсцесу найбільш ефективним буде дослідження за допомогою лейкоцитів, мічених індієм-111.

4.Сцинтиграфією легень можна виявити емболію легеневої артерії. При одночасному скануванні печінки та легень – піддіафрагмальний абсцес. При сцинтиграфії більшчітко, ніж при рентгенографії, виявляються метастазиу кістки або ознаки остеомієліту. Сцинтиграфія нирок буває інформативною при діагностиці гіпернефроми.

5.Комп’ютерна томографія(КТ) – ефективний метод виявлення піддіафрагмальних, черевних і тазових абсцесів, діагностики пухлин, гематом або уражень лімфатичних вузлів у заочеревинному просторі, які часто є причиною лихоманки нез’ясованого генезу. КТ також ефективна для виявлення патологічних змін у печінці. Хоча деякі спеціалісти вважають, що ультрасонографія більш ефективна для візуалізації жовчного міхура і жовчовивідних шляхів.

Біопсія

У багатьох випадках біопсія є одним із найбільш інформативних методів діагностики. Біопсія кісткового мозку може не тільки уточнити гістологічну картину кісткового мозку, але в деяких випадках виявити патологічні процеси, такі як метастази пухлини і гранульоми. Можливо також провести культивування тканин біопсії. Кістковий мозок – це єдиний орган, де дослідження «всліпу» взятої

319

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

проби має бути інформативним. Пункційна біопсія печінки має низьку діагностичну цінність. Вона буває інформативною при гранулематозах, однак рідко допомагає діагностиці, якщо немає змін печінкових проб. Біопсія інших тканин, які здаються зміненими при огляді хворого або при отриманні зображення за допомогою неінвазивних методів дослідження, більш доцільна, ніж біопсія, проведена «всліпу». Сюди відносять біопсію легень, м’язів, шкіри, слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, кісток і артерій. Біопсія лімфатичного вузла буває інформативною при діагностиці багатьох захворювань, включаючи лімфоми, пухлинні метастази, туберкульоз і грибкові інфекції. Пахвинні лімфовузли не є найбільш інформативними для взяття біопсії, однак використовуються найбільш часто через їх легку доступність. Біопсія підпахвинних, шийних і підключичних лімфовузлів дає, як правило, більше інформації; видалення вузла при цьому не обов’язково повинне бути обширним.

Діагностична лапаротомія

Це найбільш точна діагностична процедура при лихоманці неясного генезу, проте її проведення доцільне лише тоді, коли дані інших досліджень, включаючи анамнез, огляд, неінвазивні методи отримання зображень і лабораторні дані, вказують на те, що вірогідне джерело лихоманки нез’ясованого генезу локалізується в черевній порожнині. Лапаротомія буває найбільш інформативною у хворих ізпухлинами однорідної щільності і звнутрішньочеревнимиабсцесами. Діагностувати ураження, що мають внутрішньочеревну локалізацію, часто буває дуже складно, але можливо. Не слід проводити «сліпе» обстеження черевної порожнини лише тому, що діагноз не визначений.

Терапевтичні проби

Хворим з нез’ясованими захворюваннями, що протікають із лихоманкою, дуже часто призначають антибіотики. Іноді цей метод приносить користь, однак у цілому лікування «всліпу» більш небезпечне, ніж корисне. До несприятливих проявів відносять токсичність лікарських препаратів, розвиток суперінфекції внаслідок появи резистентних патогенних мікроорганізмів і негативний вплив антибіотиків на точну діагностику культуральними методами. Більш того, випадкове зниження температури, не пов’язане з лікуванням, можна розцінити як відповідь на введення препарату, що спонукає зробити висновок про наявність інфекційного захворювання. Терапевтичні проби повинні бути якомога більш специфічними. Прикладами можуть бути застосування ізоніазиду і етамбутолу або рифампіцину при туберкульозі; ацетилсаліциловоїкислотиприревматизмі; метронідазолуприамебіазіпечінки; пеніциліну і гентаміцину при ентерококовому ендокардиті; левоміцетину при сальмонельозі. Не так багато проб з антибіотиками можуть бути успішними. Більш ефективними бувають проби з ацетилсаліциловою кислотою, нестероїдними протизапальними препаратами і стероїдами, проте ці препарати слід призначати обережно і тільки хворим з великою вірогідністю захворювання сполучної тканини, у яких виключені гранулематоз, інфекційні хвороби і пухлини.

Взагалі при появі лихоманки неясного генезу необхідно використати всі можливі діагностичні методи, консультації відповідних фахівців для виявлення істиної причини і призначити комплексну етіологічну, патогенетичну та симптоматичну терапію.

320